慢性阻塞性肺疾病的急性加重診療規(guī)范

慢性阻塞性肺疾病的急性加重一、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)胸部影像學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、乳酸、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、SSA、凝血功能、痰涂片、痰培養(yǎng)、NT-proBNP、肌鈣蛋白、D-二聚體、心電圖二、治療：（一）AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征：（1）不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV);(2)呼吸或心臟驟停;(3)精神狀態(tài)受損,嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制;(4)嚴(yán)重誤吸或持續(xù)嘔吐;(5)長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物；（6）嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對(duì)液體療法和血管活性藥物無(wú)反應(yīng)；（7）嚴(yán)重的室性心律失常；（8）威脅生命的低氧血癥,不能耐受NIV。（二）藥物治療１．支氣管舒張劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨霧化吸入溶液、靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)２．糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間,改善肺功能(如FEV1)和氧合,降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)。ICU患者建議靜脈給藥。霧化吸入布地奈德8mg與潑尼松龍40mg療效相當(dāng),且不良反應(yīng)少,對(duì)空腹血糖影響小。3.抗菌藥物：指征：抗菌藥物應(yīng)用指征包括:(1)呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時(shí)出現(xiàn);(2)僅出現(xiàn)其中2種癥狀,但包括痰液變膿性;(3)嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)機(jī)械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀,但無(wú)痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時(shí),一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。初始抗菌治療的建議AECOPD患者通常可分成2組。A組:無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素;B組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。后者包括:(1)近期住院史。(2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史。(3)氣流阻塞嚴(yán)重(穩(wěn)定期FEV1%pred<30%)。(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)（1）對(duì)于無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者,可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。(2)對(duì)于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險(xiǎn)因素的患者,可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和(或)有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注（3）對(duì)于多重耐藥銅綠假單胞菌感染，聯(lián)合用藥治療的效果優(yōu)于單藥治療。選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類，聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類藥物。對(duì)于泛耐藥銅綠假單胞菌感染，還可以選擇以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，如多粘菌素聯(lián)合抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星或磷霉素。對(duì)于全耐藥銅綠假單胞菌感染，甚至需要選擇以多粘菌素為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療：多粘菌素+抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星、多粘菌素+抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類+磷霉素。（4）對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物，推薦聯(lián)合用藥、較大藥物劑量使用、延長(zhǎng)療程、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)合適的給藥方案。聯(lián)合治療方案包括：嗜麥芽窄食單胞菌：腸桿菌科細(xì)菌MRSA抗真菌治療：繼發(fā)侵襲性支氣管-肺曲霉病，病死率高，常用藥物：兩性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑及卡泊芬凈。4．經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題:不推薦AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療,包括鼻病毒。僅僅在出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間<2d并且處于流感暴發(fā)時(shí)期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用,如神經(jīng)氨酸酶抑制劑等。5．其他治療措施:在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì);注意維持液體和電解質(zhì)平衡;注意營(yíng)養(yǎng)治療,對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng);注意痰液引流,積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法);識(shí)別并治療伴隨疾病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。(三)機(jī)械通氣AECOPD患者機(jī)械通氣目的:(1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥,改善重要臟器的氧供應(yīng);(2)治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥;