宮角妊娠的診療常規(guī)

宮角妊娠的診療常規(guī)【分型】按照孕囊生長趨勢，宮角妊娠可以分成兩種類型：Ⅰ型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險低，妊娠或可至中晚期。Ⅱ型：孕囊主要向?qū)m角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險高?！九R床表現(xiàn)】宮角妊娠患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、伴有或不伴有陰道流血，宮角破裂時可出現(xiàn)劇烈腹痛及休克癥狀。因其部位近宮腔，空間相對較大，肌層較厚，其妊娠可以維持較長時間，肌層破裂大出血時間較輸卵管間質(zhì)部妊娠晚，對孕產(chǎn)婦生命威脅更大。宮角妊娠破裂時間可達(dá)中孕晚期甚至孕晚期。1.癥狀：宮角妊娠患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、伴有或不伴有陰道流血，宮角破裂時可出現(xiàn)劇烈腹痛及休克癥狀：（1）停經(jīng)：多有停經(jīng)史，還有少部分患者無停經(jīng)史，將陰道的不規(guī)則流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或者由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。（2）腹痛：宮角妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，由于胚胎在宮角部逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐；若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散，或者血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）陰道流血：胚胎發(fā)育不良時常有陰道少量流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。（4）暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，會出現(xiàn)與陰道流血量不成正比的暈厥或出血性休克的表現(xiàn)。腹腔內(nèi)出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重。2體征：（1）一般情況：當(dāng)腹腔內(nèi)出血不多時，血壓可代償性輕度升高；當(dāng)腹腔出血較多時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。（2）腹部檢查：宮角妊娠破裂時下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著。出血較多時，腹部可叩及移動性濁音。（3）婦科檢查陰道內(nèi)可有少許血液。宮角妊娠未發(fā)生破裂時，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，Ⅱ型宮角妊娠可觸及子宮不對稱，一側(cè)宮角明顯突出宮角妊娠破裂時，陰道后穹隆飽滿，有觸痛；宮頸可有舉痛或搖擺痛，患者可迅速出現(xiàn)休克癥狀?！驹\斷】1.影像學(xué)檢查：宮角妊娠診斷首選盆腔超聲檢查，經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹部超聲準(zhǔn)確性高，必要時可行三維超聲檢查或磁共振成像檢查（MRI）。1）超聲檢查：Ⅰ型宮角妊娠典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：（1）孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)，周圍可見環(huán)繞血流。（2）孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且宮角最薄處肌層厚度大于5mm。該側(cè)宮角沒有明顯外凸。（3）可見正常輸卵管間質(zhì)部結(jié)構(gòu)。Ⅱ型宮角妊娠典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：（1）孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)，周圍可見環(huán)繞血流。（2）孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且宮角肌層厚度仍大于5mm。該側(cè)宮角明顯外凸，嚴(yán)重者患側(cè)宮角向外膨隆極明顯，似與宮體分離。（3）輸卵管間質(zhì)部可見，但不具備輸卵管間質(zhì)線征：即從子宮內(nèi)膜外側(cè)角穿過肌層到達(dá)異位孕囊或出血性腫塊的細(xì)回聲線，被認(rèn)為是代表輸卵管近端管腔，是輸卵管間質(zhì)部妊娠罕見但相對特異的影像學(xué)表現(xiàn)。因?qū)m角妊娠包繞孕囊的宮角肌層通常菲薄，終止妊娠前難以確認(rèn)是否伴有胎盤植入。2）實(shí)時三維彩色多普勒超聲檢查（三維超聲）重建宮腔及病灶的立體圖像，多角度、多平面分析，尤其是特有的子宮冠狀面三維成像直接顯示宮底外觀形態(tài)及宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確地顯示胚胎著床部位與宮腔的關(guān)系，判斷兩者是否相通及孕囊周圍肌壁情況。3）MRIMRI對軟組織的分辨率高，可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關(guān)系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等。2β-hCG測定根據(jù)血清β-hCG水平無法判斷胚胎著床部位，應(yīng)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和超聲檢查以協(xié)助診斷。3經(jīng)陰道后穹隆穿刺經(jīng)陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。當(dāng)無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少或直腸子宮陷凹有粘連時陰道后穹隆穿刺陰性。4.腹腔鏡檢查Ⅱ型宮角妊娠時，腹腔鏡檢查可見子宮外形不對稱增大，患側(cè)宮角處明顯外凸，血管豐富，孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角處。腹腔鏡不僅可以明確診斷，同時還可以進(jìn)行治療。多在下列情況下使用：（1）清宮時器械到達(dá)患側(cè)宮角，仍舊無法完全清除或難以觸及妊娠組織，有宮角穿孔的可能時，可以在腹腔鏡監(jiān)視下清宮，發(fā)生穿孔時及時修補(bǔ)。（2）明確為Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織不在宮腔內(nèi)，宮角明顯外凸時，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補(bǔ)手術(shù)?！捐b別診斷】宮角妊娠需要與宮內(nèi)妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別。宮內(nèi)妊娠時，孕5周時陰道超聲可以發(fā)現(xiàn)孕囊，孕囊直徑通常為2～3mm，全部孕囊被蛻膜包繞。輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠鑒別困難。需要三維超聲和MRI將妊娠組織是否與宮腔相通，子宮輸卵管連接處、圓韌帶、間質(zhì)線征直觀地呈現(xiàn)出來。宮角妊娠：（1）孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，與宮腔相通。（2）孕囊部分被蛻膜包繞，部分被肌層包繞，肌層厚度大于5mm。（3）間質(zhì)線征陰性。輸卵管間質(zhì)部妊娠：（1）孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側(cè)，與宮腔不相通。（2）全部孕囊均無子宮內(nèi)膜包繞；孕囊與宮腔之間可見1～9mm間質(zhì)線。（3）孕囊靠近漿膜層且肌層不完整，厚度多小于5mm?！据o助檢查】血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、便常規(guī)、凝血試驗(yàn)、生化全項(xiàng)、血型、陰道分泌物培養(yǎng)及鑒定、心電圖、肝膽胰脾彩超、心臟彩超、雙下肢深靜脈多普勒彩超?！局委煛竣裥蛯m角妊娠Ⅰ型宮角妊娠時，部分患者或可妊娠至足月并經(jīng)陰道分娩，但部分患者仍有較高的流產(chǎn)風(fēng)險和子宮角破裂的風(fēng)險。Ⅰ型宮角妊娠的患者要求繼續(xù)妊娠時，應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬妊娠期間可能發(fā)生的風(fēng)險，并嚴(yán)密監(jiān)測孕囊生長趨勢，注意宮角處肌層的厚度及宮角膨隆外凸的情況，注意是否存在胎盤植入或早剝等，必要時可盡早終止妊娠。Ⅰ型宮角妊娠的患者要求終止妊娠時，由于妊娠囊大部分在宮腔內(nèi)，可以采用負(fù)壓吸引術(shù)或藥物流產(chǎn)。終止宮角妊娠由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在超聲或?qū)m內(nèi)可視系統(tǒng)監(jiān)視下行“定點(diǎn)清除式”負(fù)壓吸宮術(shù)，必要時在腹腔鏡監(jiān)視下清宮。清宮術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)妊娠組織仍有較多在宮腔外，無法清除；或者發(fā)生宮角穿孔、大出血時可行腹腔鏡下病灶清除和宮角修補(bǔ)術(shù)。宮腔鏡多用于Ⅰ型宮角妊娠清宮術(shù)后部分胚物殘留或伴有部分胎盤植入時。如Ⅰ型宮角妊娠清宮術(shù)后殘留組織少（最大徑線≤10mm），血清β-hCG較低并呈進(jìn)行性下降，可等待殘留組織自然吸收或排出。2Ⅱ型宮角妊娠Ⅱ型宮角妊娠時，只有少部分孕囊在宮腔內(nèi)，絕大部分妊娠組織不能通過負(fù)壓吸宮術(shù)清除，而且Ⅱ型宮角妊娠時，常常伴有胎盤植入，子宮破裂大出血風(fēng)險高，需宮腔鏡或腹腔鏡輔助；必要時開腹止血。Ⅱ型宮角妊娠早期，孕囊較小時，可在超聲或?qū)m內(nèi)可視系統(tǒng)監(jiān)視下試行“定點(diǎn)清除式”負(fù)壓吸宮術(shù)，必要時在腹腔鏡監(jiān)視下清宮。殘留胚物通常位于宮角近輸卵管開口處，如患者無明顯腹痛且陰道流血不多，病情穩(wěn)定，超聲未提示有明顯的腹腔內(nèi)出血，殘留胚物腫塊平均直徑不超過30mm，血清β-hCG水平＜1000～2000U/L，在患者知情同意的情況下，可按照輸卵管異位妊娠進(jìn)行保守治療。腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠多見于以下情況：（1）妊娠囊造成宮角明顯凸起，難以經(jīng)陰道及宮腔內(nèi)處理，可采用腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)；但妊娠12周以上的宮角妊娠患者，因大出血風(fēng)險大，建議行開腹手術(shù)。（2）腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，一旦術(shù)中出現(xiàn)宮角處穿孔，立即行手術(shù)修補(bǔ)。宮腔鏡在診治宮角妊娠胚物殘留中具有較大優(yōu)勢，可在超聲監(jiān)護(hù)下或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下胚物電切術(shù)。由于宮角處肌層較薄，易發(fā)生穿孔，手術(shù)操作由高年資醫(yī)師完成。在患者h(yuǎn)CG下降至正?；蚪咏：筮M(jìn)行，可降低對子宮的損傷并明顯減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。不論開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均要切開宮角，清除妊娠組織，再縫合修復(fù)宮角肌層，宮角部位瘢痕形成，可能出現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部完全或不完全梗阻，造成再次異位妊娠甚至繼發(fā)不孕。手術(shù)者可