肺栓塞診療規(guī)范

肺血栓栓塞癥診療規(guī)范一、輔助檢查：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、血型鑒定、感染四項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、血?dú)夥治?、心電圖、心臟超聲、雙下肢靜脈超聲、肺部CT、CT肺動(dòng)脈造影（首選）、核素肺灌注顯像、肌鈣蛋白、腦鈉肽。說(shuō)明：我院目前未開展V/Q顯像檢查，但已開展斷層顯像檢查即SPECT檢查，對(duì)于造影劑過(guò)敏、腎功能不全、有CTPA檢查禁忌時(shí)可選擇SPECT結(jié)合胸部低劑量CT即SPECT-CT檢查診斷肺血栓栓塞癥。2.對(duì)于40歲以下的患者或年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性，查血蛋白C、蛋白S、抗磷脂譜3項(xiàng)、抗核抗體譜、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、血栓彈力圖試驗(yàn)等，對(duì)不明原因的PTE患者，需進(jìn)行隱源性腫瘤篩查，查血腫瘤標(biāo)記物（男性、女性、肺癌腫瘤標(biāo)志物）、腹部超聲等。二、診斷及診斷依據(jù)1.存在肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如下肢深靜脈血栓等。2.表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。3.符合下列檢查任意一項(xiàng)陽(yáng)性：（1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）；（2）肺灌注顯像。4.排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。5.急性肺血栓栓塞癥（APTE）診斷流程：（1）APTE臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床情況分值DVT癥狀或體征PTE較其他診斷可能性大心率>100次／min4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)既往有DVT或PTE病史咯血6個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.01.01.01.01.01.01.0注：≥2分為高度可疑，＜2分為低度可疑（2）非高危肺血栓栓塞癥診斷流程（3）高危肺血栓栓塞癥診斷流程

三.臨床分型（1）高危PTE：以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。病死率＞15%。（2）中危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷。右心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示存在右心功能障礙，或腦鈉肽升高。心肌損傷：心電圖ST段升高或壓低，或T波倒置；肌鈣蛋白升高。病死率3%-15%。（3）低危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全和心肌損傷。病死率＜1%。四、治療（一）非高危APTE：（1）吸氧（合并低氧血癥者），多功能（心電、指脈氧等）監(jiān)測(cè)。（2）抗凝治療：低分子肝素每12小時(shí)一次皮下注射（劑量按說(shuō)明書）聯(lián)合華法林口服（在肝素開始后第1～3天加用，初始劑量為3.0～5.0mg，連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0時(shí)，可單獨(dú)口服華法林治療，監(jiān)測(cè)INR）。對(duì)于需要進(jìn)行再灌注治療、嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）、嚴(yán)重肥胖的患者，推薦應(yīng)用普通肝素（具體用法可查閱內(nèi)科學(xué)）。利伐沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量（15mg，2次/日，口服；3周后改為20mg，1次/日，口服）。療程：危險(xiǎn)因素短期可消除，療程3個(gè)月；栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例至少應(yīng)用6個(gè)月；復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者可達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生應(yīng)用。抗凝治療的出血高危因素（3）下肢靜脈血栓者：下肢制動(dòng)2周；或者請(qǐng)血管疝外科會(huì)診放置腔靜脈濾器。關(guān)于下床活動(dòng)的說(shuō)明：指南推薦，對(duì)于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE,建議盡早下床，近端DVT與高危PTE，建議充分抗凝治療后盡早下床活動(dòng)。關(guān)于應(yīng)用下腔靜脈濾器的指南建議:有抗凝禁忌的急性肺栓塞患者為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置可回收濾器，通常在2周內(nèi)取出，一般不考慮永久應(yīng)用（PTE指南）。充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者、髂或股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓、擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者（DVT指南）。（二）高危APTE：（1）無(wú)禁忌癥，溶栓治療(時(shí)間窗14天)溶栓禁忌癥溶栓藥物使用方法藥物方案鏈激酶（此藥物我院沒(méi)有）(1)負(fù)荷量25萬(wàn)u，靜脈注射30min，繼以10萬(wàn)U／h持續(xù)靜脈滴注12～24h；(2)快速給藥：150萬(wàn)u持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶(1)負(fù)荷量4400U／kg，靜脈注射10rain，繼以2200U·kg-1·h-1。持續(xù)靜脈滴注12h；(2)快速給藥：2萬(wàn)U／kg持續(xù)靜脈滴注2hrt—PA50mg持續(xù)靜脈滴注2h注：rt—PA：重組組織型纖溶酶原激活劑注意事項(xiàng)：溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備.溶栓前前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。（2）呼吸循環(huán)支持。如合并低氧血癥，應(yīng)使用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可采用經(jīng)鼻／面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。血管活性藥物的應(yīng)用對(duì)于維持有效的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。去甲腎上腺素僅限于急性PTE合并低血壓的患者，可以改善右心功能，多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指數(shù)較低的急性PTE患者?？鼓喝芩ㄖ委熃Y(jié)束后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定1次APTT，當(dāng)其水平<正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的抗凝治療。五、出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.調(diào)節(jié)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）。3.沒(méi)有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。4.出院后注意事項(xiàng)：（1）對(duì)于口服華法林的患者，INR達(dá)標(biāo)之后可以每1～2周檢測(cè)1次INR，推薦INR維持在2.0～3.0(目標(biāo)值為2.5)，穩(wěn)定后可每4～12周檢測(cè)1次。（2）對(duì)于口服華法林的患者，如果INR在4.5～10.0，無(wú)出血征象，應(yīng)將藥物減量，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K；如果INR＞10，無(wú)出血征象，除將藥物暫停使用外，可以口服維生素K；一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停用華法林，并根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，可立即給予維生素K治療，5-10mg／次，建議靜脈應(yīng)用。除維生素K外，聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用。六、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）1.CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學(xué)證實(shí)存在慢性血栓，右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)≥25mmHg，且除外其他病變，如血管炎、肺動(dòng)脈肉瘤等。對(duì)于臨床疑診或超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓的患者，可經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查可明確CTEPH的診斷，主要包括肺V／Q顯像、CTPA、MRPA、右心導(dǎo)管檢查和肺動(dòng)脈造影等。（1）肺V／Q顯像：V／Q顯像對(duì)CTEPH診斷的敏感度＞97％，目前被公認(rèn)為CTEPH的首選篩查方法，如V／Q顯像陰性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V／Q顯像的典型表現(xiàn)為多個(gè)肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。（2）CTPA對(duì)CTEPH的栓塞病變部位、阻塞程度以及右心結(jié)構(gòu)功能評(píng)估等有較高價(jià)值，同時(shí)對(duì)于鑒別肺血管外病變有重要價(jià)值，有經(jīng)驗(yàn)的中心也可通過(guò)CTPA評(píng)估手術(shù)治療的可行性。由于CTPA對(duì)于段以下為主的栓塞性病變敏感性較差，陰性不能完全排除CTEPH診斷。（3）右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影檢查：對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估CTEPH栓塞程度、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和治療方案選擇均具有重