手足口病防治要點(diǎn)課件

手足口病防治要點(diǎn)小兒手足口病重癥病例早期發(fā)現(xiàn)及救治要點(diǎn)手足口病防治要點(diǎn)

小兒手足口病可防、可控、可治

臨床救治的關(guān)鍵

1.重癥病例早期發(fā)現(xiàn)

2.及時(shí)正確應(yīng)對(duì)救治（救治要點(diǎn)）手足口病防治要點(diǎn)首發(fā)癥狀手足口病

主要病原體：EV71和CoxA16多數(shù)癥狀典型，也可為非典型（尤其是嬰幼兒）一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1-2天后四肢才出現(xiàn)皮疹皰疹性咽峽炎EV71也可引起皰疹性咽峽炎

部分EV71感染病例僅有口腔病變手足口病防治要點(diǎn)多數(shù)為輕癥病例，僅一小部分病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)死亡手足口病防治要點(diǎn)

嚴(yán)重EV71感染臨床救治中的困惑問(wèn)題1.肺水腫、心臟衰竭、全身炎癥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制？2.目前尚無(wú)疫苗預(yù)防接種。手足口病防治要點(diǎn)嚴(yán)重EV71感染全身病毒血癥嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)細(xì)胞因子風(fēng)暴增強(qiáng)血管通透性強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干腦炎延髓廣泛受損交感和副交感神經(jīng)放電活動(dòng)不平衡交感神經(jīng)過(guò)度興奮交感風(fēng)暴兒茶酚胺大量釋放全身血管阻力升高，收縮壓升高、心率加快（證據(jù)非常充分）兒茶酚胺相關(guān)的心臟毒性反應(yīng)心肌細(xì)胞凋亡心功能損傷急性左心室功能不全急性肺水腫/出血？病毒通過(guò)血腦屏障進(jìn)入？病毒通過(guò)脊神經(jīng)進(jìn)入主要路徑輔助路徑證據(jù)充分證據(jù)不足，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果手足口病防治要點(diǎn)病原學(xué)的檢測(cè)多數(shù)EV71感染患兒仍為輕癥病例，僅少數(shù)為重癥病例EV71感染輕癥病例，癥狀與CoxA16感染沒(méi)有區(qū)別CoxA16感染的重癥病例，病情進(jìn)展特點(diǎn)與EV71相似有條件醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展EV71病原體快速檢測(cè)（EV71-IgM）手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專(zhuān)家共識(shí)衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》《2011年專(zhuān)家共識(shí)》《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)》手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專(zhuān)家共識(shí)《手足口病診療指南（2010年版）》在臨床救治中起到關(guān)鍵性、全局性的指導(dǎo)作用。但仍存在不足：1.重癥病例早期識(shí)別的臨床特征指標(biāo)不易掌握；2.重癥病例分級(jí)分期不準(zhǔn)導(dǎo)致?lián)尵忍幚泶胧┎灰装盐?。手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專(zhuān)家共識(shí)

《2011年專(zhuān)家共識(shí)》主要有以下建議：1.對(duì)重癥病例早期識(shí)別臨床特點(diǎn)部分采用了量化指標(biāo)；2.根據(jù)臨床特點(diǎn)將普通病例、重癥病例和危重型建議改為臨床分期，并針對(duì)不同期臨床特點(diǎn)采用不同治療措施。手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專(zhuān)家共識(shí)

臨床分期（分為5期）：第1期為手足口病普通病例；第2至4期為重癥病例（第2期為重癥重型；第3和4期為重癥危重型）。第1期：手足口病出疹期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期

第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期手足口病防治要點(diǎn)《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)》參照指南及專(zhuān)家共識(shí)并結(jié)合湖北省在臨床救治中的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)，力求做到符合湖北疫情、更具體、更易掌握、并將不斷總結(jié)、修訂、充實(shí)、完善。手足口病防治要點(diǎn)

湖北省小兒手足口病重癥病例

臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)（2011年版）手足口病防治要點(diǎn)省衛(wèi)生廳廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)手足口病防控工作的緊急通知（鄂衛(wèi)發(fā)【2011】25號(hào)）湖北省各手足口病救治醫(yī)院：手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。鑒于我省小兒手足口病已進(jìn)入高發(fā)期，重癥病例增加，為早期甄別重癥病例，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高重癥患兒搶救成功率，現(xiàn)將《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)（2011年版）》和6月7日衛(wèi)生部電視視頻會(huì)議公布《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）》下發(fā)，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考執(zhí)行手足口病防治要點(diǎn)湖北省小兒手足口病重癥病例

臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)（2011年版）手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。鑒于我省小兒手足口病已進(jìn)入高發(fā)期，重癥病例增加，為早期甄別重癥病例，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高重癥患兒搶救成功率，現(xiàn)參照衛(wèi)生部手足口病臨床專(zhuān)家組制定的手足口病臨床分期及重癥病例早期識(shí)別，特制定湖北省重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)手足口病防治要點(diǎn)臨床分期分為5期第1期為手足口病普通病例第2期至第4期為重癥病例第2期為重癥重型第3期至第4期為重癥危重型第5期為恢復(fù)期病例手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、易驚、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克

亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫卻不明顯的病例，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭

此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴(lài)逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀手足口病防治要點(diǎn)重癥病例的早期識(shí)別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L手足口病防治要點(diǎn)重癥病例的早期識(shí)別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄手足口病防治要點(diǎn)治療普通病例的治療第1期普通病例患兒一般無(wú)需住院治療，以對(duì)癥治療為主，但應(yīng)注意不能濫用激素，更不能錯(cuò)誤地將激素做為退熱藥物門(mén)診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察患兒體溫、手足皮溫、呼吸、心率；有無(wú)嘔吐、以及肢體無(wú)力和抖動(dòng)等病癥第1期已住院的患兒，收治醫(yī)院除密切觀察以上臨床癥狀外，應(yīng)立即檢查血象、血糖、心肌酶譜、胸片等，并監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)做好記錄主要對(duì)癥治療，抗病毒治療可用病毒唑霧化、口服或輸液，使用時(shí)間一般不超過(guò)5日手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療及時(shí)護(hù)送患兒入ICU、PICU或重癥監(jiān)護(hù)隔離病房做病原學(xué)監(jiān)測(cè)取樣（咽拭子或肛拭子）有選擇的送檢以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血像、尿分析、大便常規(guī)、血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、血電解質(zhì)前五天每天至少檢查一次血生化（肝腎功能、心肌酶譜）前五天隔日一次監(jiān)測(cè)血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)間）胸部X線檢查：一旦出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)連續(xù)三日胸片檢查腦脊液檢查（腰穿刺操作前10分鐘使用甘露醇靜注）手足口病防治要點(diǎn)手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可行頭顱及脊髓MRI、腦電圖檢查心電圖檢查心電監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度吸氧建立兩條靜脈通道降溫處理（物理降溫，應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫；藥物退熱應(yīng)選用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃靜、阿司匹林類(lèi)）危重型病例應(yīng)頭肩抬高15-30°，保持中立位，留置導(dǎo)尿管、胃管等手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療凡危重癥病例，及重癥病例有向危重型發(fā)展征象（臨床有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)受累）應(yīng)立即行氣管插管。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵1）機(jī)械通氣指征為呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道分泌物呈淡紅色或血性短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺；血壓下降手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療2）機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣3）機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，PaCO2在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血有肺水腫或肺出血者，建議初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)節(jié)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過(guò)20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷手足口病防治要點(diǎn)治療機(jī)械通氣前手足口病防治要點(diǎn)治療機(jī)械通氣三天手足口病防治要點(diǎn)治療機(jī)械通氣五天手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療4）撤機(jī)指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療危重型病例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，建議采用大劑量短療程，如甲基強(qiáng)的松龍，20mg/kg/d，連用2-3天（注意靜脈輸注時(shí)間不少于2小時(shí)，單次最大劑量不大于1g）。重癥第2期病例應(yīng)適當(dāng)控制液體入量，給予生理需要量60~80ml/Kg/d（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），勻速給予。使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)高壓。危重型病例或重癥第2期有向危重型發(fā)展征象的病例，應(yīng)用免疫球蛋白治療，總量為2.0g/kg，一次給予或1.0g/kg/d，連續(xù)應(yīng)用2天手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療重癥危重型病例血管活性藥選用，根據(jù)不同分期用藥方案依次為第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過(guò)72小時(shí)血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療重癥危重型病例血管活性藥選用，根據(jù)不同分期用藥方案依次為第4期：治療同第3期如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等兒茶酚胺類(lèi)藥物應(yīng)從低劑量開(kāi)始，以能維持正常血壓的最小劑量為佳手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭的第4期病例，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，與生理鹽水10-20ml/Kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30min內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容，仍不能糾正者給予膠體液輸入手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物常用脫水藥物包括：高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2.0g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法0.4g/Kg/次，可與利尿劑合用手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療頻繁抽搐或煩躁不安時(shí)應(yīng)予鎮(zhèn)靜、止痙苯巴比妥鈉，負(fù)荷量10-15mg/kg/d，維持劑量5mg/kg/d，靜脈注射或肌注安定0.3-0.5mg/kg/次（注意呼吸抑制）咪唑安定0.1-0.3mg/kg/次，靜脈注射，最大劑量8mg/次，維持量1-6μg/kg/min手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療監(jiān)測(cè)血糖變化，連續(xù)2天血糖增高可應(yīng)用胰島素治療，血糖持續(xù)2天以上高于12mmol/L胰島素劑量0.05U/kg/h，血糖高于16mmol/L采用胰島素0.1U/kg/h，加生理鹽水靜脈泵入抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和抑酸劑洛賽克0.7mg/kg/d抗病毒治療采用靜脈滴注病毒唑10-15mg/kg，使用時(shí)間一般不超過(guò)5天繼發(fā)感染給予抗生素治療手足口病防治要點(diǎn)救治要點(diǎn)（總結(jié)）普通病例（輕癥病例）1.對(duì)癥治療為主，不能濫用激素，更不能將激素作為退熱藥使用；2.普通病例絕不能僅觀察體溫，更要注意呼吸、心率、血壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（教訓(xùn)太多），并叮囑做好記錄；3.普通病例病情多在1周內(nèi)突然出現(xiàn)惡化，因此，疾病的早期，尤其是3歲內(nèi)小兒更要密切觀察；手足口病防治要點(diǎn)

救治要點(diǎn)（總結(jié)）

普通病例（輕癥