手足口病防治要點(diǎn)課件

手足口病防治要點(diǎn)小兒手足口病重癥病例早期發(fā)現(xiàn)及救治要點(diǎn)手足口病防治要點(diǎn)

小兒手足口病可防、可控、可治

臨床救治的關(guān)鍵

1.重癥病例早期發(fā)現(xiàn)

2.及時(shí)正確應(yīng)對(duì)救治（救治要點(diǎn)）手足口病防治要點(diǎn)首發(fā)癥狀手足口病

主要病原體：EV71和CoxA16多數(shù)癥狀典型，也可為非典型（尤其是嬰幼兒）一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1-2天后四肢才出現(xiàn)皮疹皰疹性咽峽炎EV71也可引起皰疹性咽峽炎

部分EV71感染病例僅有口腔病變手足口病防治要點(diǎn)多數(shù)為輕癥病例，僅一小部分病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)死亡手足口病防治要點(diǎn)

嚴(yán)重EV71感染臨床救治中的困惑問題1.肺水腫、心臟衰竭、全身炎癥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制？2.目前尚無疫苗預(yù)防接種。手足口病防治要點(diǎn)嚴(yán)重EV71感染全身病毒血癥嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)細(xì)胞因子風(fēng)暴增強(qiáng)血管通透性強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干腦炎延髓廣泛受損交感和副交感神經(jīng)放電活動(dòng)不平衡交感神經(jīng)過度興奮交感風(fēng)暴兒茶酚胺大量釋放全身血管阻力升高，收縮壓升高、心率加快（證據(jù)非常充分）兒茶酚胺相關(guān)的心臟毒性反應(yīng)心肌細(xì)胞凋亡心功能損傷急性左心室功能不全急性肺水腫/出血？病毒通過血腦屏障進(jìn)入？病毒通過脊神經(jīng)進(jìn)入主要路徑輔助路徑證據(jù)充分證據(jù)不足，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果手足口病防治要點(diǎn)病原學(xué)的檢測(cè)多數(shù)EV71感染患兒仍為輕癥病例，僅少數(shù)為重癥病例EV71感染輕癥病例，癥狀與CoxA16感染沒有區(qū)別CoxA16感染的重癥病例，病情進(jìn)展特點(diǎn)與EV71相似有條件醫(yī)院應(yīng)開展EV71病原體快速檢測(cè)（EV71-IgM）手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專家共識(shí)衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》《2011年專家共識(shí)》《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見》手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專家共識(shí)《手足口病診療指南（2010年版）》在臨床救治中起到關(guān)鍵性、全局性的指導(dǎo)作用。但仍存在不足：1.重癥病例早期識(shí)別的臨床特征指標(biāo)不易掌握；2.重癥病例分級(jí)分期不準(zhǔn)導(dǎo)致?lián)尵忍幚泶胧┎灰装盐铡Ｊ肿憧诓》乐我c(diǎn)手足口病診療指南與專家共識(shí)

《2011年專家共識(shí)》主要有以下建議：1.對(duì)重癥病例早期識(shí)別臨床特點(diǎn)部分采用了量化指標(biāo)；2.根據(jù)臨床特點(diǎn)將普通病例、重癥病例和危重型建議改為臨床分期，并針對(duì)不同期臨床特點(diǎn)采用不同治療措施。手足口病防治要點(diǎn)手足口病診療指南與專家共識(shí)

臨床分期（分為5期）：第1期為手足口病普通病例；第2至4期為重癥病例（第2期為重癥重型；第3和4期為重癥危重型）。第1期：手足口病出疹期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期

第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期手足口病防治要點(diǎn)《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見》參照指南及專家共識(shí)并結(jié)合湖北省在臨床救治中的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)，力求做到符合湖北疫情、更具體、更易掌握、并將不斷總結(jié)、修訂、充實(shí)、完善。手足口病防治要點(diǎn)

湖北省小兒手足口病重癥病例

臨床救治指導(dǎo)意見（2011年版）手足口病防治要點(diǎn)省衛(wèi)生廳廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)手足口病防控工作的緊急通知（鄂衛(wèi)發(fā)【2011】25號(hào)）湖北省各手足口病救治醫(yī)院：手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。鑒于我省小兒手足口病已進(jìn)入高發(fā)期，重癥病例增加，為早期甄別重癥病例，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高重癥患兒搶救成功率，現(xiàn)將《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見（2011年版）》和6月7日衛(wèi)生部電視視頻會(huì)議公布《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》下發(fā)，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考執(zhí)行手足口病防治要點(diǎn)湖北省小兒手足口病重癥病例

臨床救治指導(dǎo)意見（2011年版）手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。鑒于我省小兒手足口病已進(jìn)入高發(fā)期，重癥病例增加，為早期甄別重癥病例，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高重癥患兒搶救成功率，現(xiàn)參照衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定的手足口病臨床分期及重癥病例早期識(shí)別，特制定湖北省重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見手足口病防治要點(diǎn)臨床分期分為5期第1期為手足口病普通病例第2期至第4期為重癥病例第2期為重癥重型第3期至第4期為重癥危重型第5期為恢復(fù)期病例手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、易驚、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克

亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫卻不明顯的病例，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭

此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高手足口病防治要點(diǎn)各期臨床表現(xiàn)第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀手足口病防治要點(diǎn)重癥病例的早期識(shí)別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L手足口病防治要點(diǎn)重癥病例的早期識(shí)別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄手足口病防治要點(diǎn)治療普通病例的治療第1期普通病例患兒一般無需住院治療，以對(duì)癥治療為主，但應(yīng)注意不能濫用激素，更不能錯(cuò)誤地將激素做為退熱藥物門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察患兒體溫、手足皮溫、呼吸、心率；有無嘔吐、以及肢體無力和抖動(dòng)等病癥第1期已住院的患兒，收治醫(yī)院除密切觀察以上臨床癥狀外，應(yīng)立即檢查血象、血糖、心肌酶譜、胸片等，并監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)做好記錄主要對(duì)癥治療，抗病毒治療可用病毒唑霧化、口服或輸液，使用時(shí)間一般不超過5日手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療及時(shí)護(hù)送患兒入ICU、PICU或重癥監(jiān)護(hù)隔離病房做病原學(xué)監(jiān)測(cè)取樣（咽拭子或肛拭子）有選擇的送檢以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血像、尿分析、大便常規(guī)、血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、血電解質(zhì)前五天每天至少檢查一次血生化（肝腎功能、心肌酶譜）前五天隔日一次監(jiān)測(cè)血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)間）胸部X線檢查：一旦出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)連續(xù)三日胸片檢查腦脊液檢查（腰穿刺操作前10分鐘使用甘露醇靜注）手足口病防治要點(diǎn)手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可行頭顱及脊髓MRI、腦電圖檢查心電圖檢查心電監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度吸氧建立兩條靜脈通道降溫處理（物理降溫，應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫；藥物退熱應(yīng)選用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃靜、阿司匹林類）危重型病例應(yīng)頭肩抬高15-30°，保持中立位，留置導(dǎo)尿管、胃管等手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療凡危重癥病例，及重癥病例有向危重型發(fā)展征象（臨床有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)受累）應(yīng)立即行氣管插管。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵1）機(jī)械通氣指征為呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道分泌物呈淡紅色或血性短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺；血壓下降手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療2）機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣3）機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，PaCO2在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血有肺水腫或肺出血者，建議初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)節(jié)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷手足口病防治要點(diǎn)治療機(jī)械通氣前手足口病防治要點(diǎn)治療機(jī)械通氣三天手足口病防治要點(diǎn)治療機(jī)械通氣五天手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療4）撤機(jī)指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定無其他威脅生命的并發(fā)癥手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療危重型病例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，建議采用大劑量短療程，如甲基強(qiáng)的松龍，20mg/kg/d，連用2-3天（注意靜脈輸注時(shí)間不少于2小時(shí)，單次最大劑量不大于1g）。重癥第2期病例應(yīng)適當(dāng)控制液體入量，給予生理需要量60~80ml/Kg/d（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），勻速給予。使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)高壓。危重型病例或重癥第2期有向危重型發(fā)展征象的病例，應(yīng)用免疫球蛋白治療，總量為2.0g/kg，一次給予或1.0g/kg/d，連續(xù)應(yīng)用2天手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療重癥危重型病例血管活性藥選用，根據(jù)不同分期用藥方案依次為第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療重癥危重型病例血管活性藥選用，根據(jù)不同分期用藥方案依次為第4期：治療同第3期如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持正常血壓的最小劑量為佳手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭的第4期病例，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，與生理鹽水10-20ml/Kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30min內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容，仍不能糾正者給予膠體液輸入手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物常用脫水藥物包括：高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2.0g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法0.4g/Kg/次，可與利尿劑合用手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療頻繁抽搐或煩躁不安時(shí)應(yīng)予鎮(zhèn)靜、止痙苯巴比妥鈉，負(fù)荷量10-15mg/kg/d，維持劑量5mg/kg/d，靜脈注射或肌注安定0.3-0.5mg/kg/次（注意呼吸抑制）咪唑安定0.1-0.3mg/kg/次，靜脈注射，最大劑量8mg/次，維持量1-6μg/kg/min手足口病防治要點(diǎn)治療重癥病例的治療監(jiān)測(cè)血糖變化，連續(xù)2天血糖增高可應(yīng)用胰島素治療，血糖持續(xù)2天以上高于12mmol/L胰島素劑量0.05U/kg/h，血糖高于16mmol/L采用胰島素0.1U/kg/h，加生理鹽水靜脈泵入抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和抑酸劑洛賽克0.7mg/kg/d抗病毒治療采用靜脈滴注病毒唑10-15mg/kg，使用時(shí)間一般不超過5天繼發(fā)感染給予抗生素治療手足口病防治要點(diǎn)救治要點(diǎn)（總結(jié)）普通病例（輕癥病例）1.對(duì)癥治療為主，不能濫用激素，更不能將激素作為退熱藥使用；2.普通病例絕不能僅觀察體溫，更要注意呼吸、心率、血壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（教訓(xùn)太多），并叮囑做好記錄；3.普通病例病情多在1周內(nèi)突然出現(xiàn)惡化，因此，疾病的早期，尤其是3歲內(nèi)小兒更要密切觀察；手足口病防治要點(diǎn)

救治要點(diǎn)（總結(jié)）

普通病例（輕癥