醫(yī)院培訓課件：《壓瘡相關(guān)知識培訓》

壓瘡相關(guān)知識培訓

壓瘡診療規(guī)范一、定義壓瘡（壓力性損傷）:是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。二、好發(fā)部位：仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟處。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髖骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。三、高?；颊撸褐匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“高風險患者報告表”并跟蹤監(jiān)護。

四、診斷壓瘡分期：（一）瘀血紅潤期：又稱為1期壓瘡。皮膚完整，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：又稱2期壓瘡。部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉及瘀傷，有疼痛感，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破損的漿液性水泡。（三）淺度潰瘍期：又稱3期壓瘡。全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織?？捎懈獗砥に葜饾u擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加劇。

（四）壞死潰瘍期：又稱4期壓瘡。全層皮膚組織缺失，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。（五）不可分期：全層皮膚組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉和（或）焦痂。（六）深部組織損傷：皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充力性水泡。是由于壓力和（或）剪切力所致皮下軟組織受損所致。

四、診斷壓瘡分期：五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，補充營養(yǎng)和全身抗感染治療等。（二）局部治療：局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。1.瘀血紅潤期：去除致病原因，保護局部皮膚，促進局部血液循環(huán)，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。2.炎性浸潤期：保護皮膚，加強創(chuàng)面水泡內(nèi)滲液的保護和處理，預防感染。3.淺度潰瘍期及壞死潰瘍期：清潔創(chuàng)面，清除壞死組織，促進肉芽組織生長，預防和控制感染。4.壞死潰瘍期：選擇抗生素進行抗感染治療，并清除壞死組織，包括筋膜，肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或有死骨者需要手術(shù)切除死骨，有竇道或前行的部位需要通暢引流，創(chuàng)面有新鮮肉芽生長后，病情允許時給予植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移。5.不可分期壓瘡和深部組織損傷期壓瘡根據(jù)清創(chuàng)后的創(chuàng)面的分期情況給予相應的處理。壓瘡護理規(guī)范

一、壓瘡的預防

（一）患者入院、術(shù)前和術(shù)后等時段，護士均應對患者皮膚情況進行評估。

（二）對長期臥床、截癱、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識不清等壓瘡高?；颊撸韶熑巫o士用Braden評估表進行壓瘡發(fā)生危險度評估，首次評估應在入院后或病情發(fā)生變化后2小時內(nèi)完成。

（三）護士應及時與患者或家屬溝通，告知患者皮膚情況，并教會患者、家屬正確預防壓瘡的方法。對有壓瘡發(fā)生風險的患者，請患者或家屬在溝通記錄上簽名。

（四）根據(jù)Braden評分結(jié)果采用相應的預防措施（詳見附件《壓瘡防治監(jiān)控記錄表一》)。Braden評分<12分者及危重癥患者需使用減壓床墊，每班檢查皮膚情況。

（五）做好患者皮膚護理，保持皮膚清潔，補充營養(yǎng)和水分。

（六）避免按摩骨突表面；Braden評分<18分者坐位時間不得超過2小時。

（七）對無知覺的吸氧患者，應避免將吸氧管掛在耳后；對需要面罩吸氧或使用無創(chuàng)呼吸機的患者，應每班檢查面部皮膚受壓情況，必要時局部應先使用減壓敷料，再安放面罩。

（八）手術(shù)時間持續(xù)2小時或以上的患者，應在壓瘡易發(fā)部位使用減壓裝置。

（九）防范措施落實到位。

一、壓瘡的預防防范措施：1.床單位清潔干燥平整。2.高?；颊?，一般每2h翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作。3.患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處。4.根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。5.長期臥床患者，可采取30°斜側(cè)臥位；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°。6.長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位。7.所有措施和結(jié)果均應做好記錄。

二、壓瘡護理（一）發(fā)生壓瘡24小時內(nèi)（節(jié)假日順延）上報護理部。（二）每班進行壓瘡危險度評估。（三）每次換藥時，用PUSH表進行傷口評估。（四）遵照本院《壓瘡防治監(jiān)控記錄表二》的要求進行壓瘡護理。（五）及時與患者及其家屬溝通，告知壓瘡進展情況、已采取或擬采取的護理措施以及需要患者或家屬配合的事宜。（六）必要時請醫(yī)院傷口、造口護理組成員會診，協(xié)助壓瘡護理。（七）所有處理及其結(jié)果均應做好記錄。

三、壓瘡監(jiān)控

（一）實施護理部---護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄。（二）Braden評分<14分的患者，護士應及時報告護士長，護士長應對患者進行再評估，并檢查護士采取的預防措施是否得當后簽名。（三）對難免壓瘡或壓瘡高度危險（Braden評分<12分）患者，科室應在首次評估后24小時內(nèi)通過相關(guān)途徑上報護理部。（四）醫(yī)院傷口護理小組成員在接到護理部會診通知或科內(nèi)會診申請后24小時內(nèi)應查看患者。（五）對有發(fā)生壓瘡危險的患者，護士應根據(jù)《壓瘡防治監(jiān)控記錄表二》的要求進行追蹤護理。（五）每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述。（六）科內(nèi)及護理部每月對高風險、院外及科內(nèi)發(fā)生壓瘡有統(tǒng)計，每季度有總結(jié)分析。（七）護理部每月下科室檢查，對疑難問題組織護理專家會診，并有記錄。

四、健康教育（一）告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施。（二）指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）。（三）指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食。良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；對已發(fā)壓瘡患者和不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

四、健康教育（四）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（五）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。（六）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他設施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

（七）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（八）加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心。

（九）向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

四、健康教育壓瘡風險評估與報告制度及管理辦法【一】

壓瘡評估（一）評估流程：患者入院時、手術(shù)或者病情變化時→進行Braden壓瘡危險因素評估表評分→壓瘡危險患者（評分≤18分）“防壓瘡”標識牌掛于床尾→在護士站白板上標注高、中、低?；颊叩拇蔡枴扇☆A防措施。（二）評估方法：按照Braden危險因素量化評估表評估：評分在15－18分，提示輕度危險，每周全面評估一次；評分在13－14分，提示中度危險，每3天全面評估一次；評分在10－12分，提示高度危險，每天全面評估一次；評分在9分以下，提示極度危險，每班全面評估一次。評分≤18分應建立壓瘡風險因素監(jiān)控實施記錄表，患者病情發(fā)生變化時隨時評估?！径?/p>

難免壓瘡的界定（一）基本條件：強迫體位如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折合并生命體征不穩(wěn)定等病情嚴重醫(yī)囑嚴格限制翻身。（二）同時并存條件：高齡(≥70歲),清蛋白<30g/L,大小便失禁，高度水腫，極度消瘦等。（三）“基本條件”中任意1項或1項以上和“同時并存條件”中任意2項或2項以上可申報難免壓瘡。【三】

壓瘡上報與督導

（一）壓瘡風險評估≤14分者告知護士長，護士長做好防范指導。（二）對符合以下條件的患者，在24小時內(nèi)填寫“壓瘡報告表”“壓瘡高風險報告表”上報護理部備案并登記。上報條件：院外帶入壓瘡；風險因素評估≤12分者；院內(nèi)新發(fā)壓瘡。（三）護理部接到報告后24小時之內(nèi)到病區(qū)督導，必要時組織傷口護理小組成員和護理質(zhì)量與安全管理委員會成員進行會診。出院后病區(qū)將壓瘡報告表交護理部分析、保存。（一）院外壓瘡管理患者入院帶入壓瘡，采取積極的處理措施，護理部質(zhì)控人員定期督導并結(jié)合治療護理結(jié)果，在當月的護理質(zhì)量評價中給予以下加分獎勵：1.1期壓瘡痊愈，每例獎勵科室20元，最多不超過100元。2.2期壓瘡痊愈，每例獎勵50元，最多不超過500元。3.3期、4期壓瘡痊愈，每例獎勵500元，本項不設最高分。4.住院期間未愈或1周內(nèi)出院或死亡者