醫(yī)院培訓(xùn)課件：《加速康復(fù)外科護(hù)理》

加速康復(fù)外科護(hù)理

仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生研究背景

1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出加速康復(fù)外科“Fast-trackSurgery(FTS)”的理念并建立相應(yīng)模板。加速康復(fù)外科理念2006年，黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國ERAS專家共識加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版）中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南（2018）腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國專家共識（2017版）加速康復(fù)外科優(yōu)化重癥肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實(shí)踐的專家共識（2017）肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識（2017版）加速康復(fù)外科優(yōu)化重癥肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實(shí)踐的專家共識（2017）中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期貧血診治專家共識（2016）肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015版）多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2016版）結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）…………..

ERAS：為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)大20%降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%縮短患者住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用ERAS：需要多學(xué)科合作

護(hù)理團(tuán)隊(duì)是其中不可缺的組成部分麻醉其他家屬藥劑營養(yǎng)康復(fù)外科護(hù)士患者以患者為中心多學(xué)科合作是ERAS的特征護(hù)理工作貫穿ERAS的全過程ERAS術(shù)前核心項(xiàng)目（實(shí)施重點(diǎn)）

健康教育麻醉風(fēng)險(xiǎn)禁食禁飲腸道準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)支持

ERAS術(shù)前宣教告知患者戒煙，并行肺功能康復(fù)鍛煉（吹氣球）講解患者麻醉和手術(shù)過程，以減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和擔(dān)心。告知患者實(shí)施ERAS的目的；術(shù)后早期進(jìn)食，早期活動的目的、宣教疼痛控制及肺功能康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識，增加ERAS實(shí)施的依從性；告知患者預(yù)設(shè)的出院時(shí)間及出院標(biāo)準(zhǔn)；機(jī)械性腸道準(zhǔn)備口服抗菌藥物清潔腸道術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備有嚴(yán)重便秘的患者，術(shù)前使用緩瀉劑，如乳果糖口服液等術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間過長的危害口渴、饑餓、脫水、口腔干燥機(jī)體內(nèi)源性胰島素抵抗術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腸麻痹、腸道細(xì)菌移位穩(wěn)定期的妊娠糖尿病耗盡機(jī)體碳水化合物儲備機(jī)體內(nèi)分泌代謝反應(yīng)改變機(jī)體抗應(yīng)激能力下降血平穩(wěn)，無低血糖，胎兒穩(wěn)定仁心仁術(shù)厚德濟(jì)生舒適度下降術(shù)后高血糖術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過長的危害0102

耗盡機(jī)體碳水化合物儲備04口渴、饑餓、脫水、口腔干燥

舒適度下降機(jī)體內(nèi)分泌代謝反應(yīng)改變機(jī)體內(nèi)源性胰島素抵抗導(dǎo)致術(shù)后高血糖機(jī)體抗應(yīng)急能力下降術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腸麻痹、腸道細(xì)菌移位，術(shù)后并發(fā)癥增加03術(shù)前禁食、禁飲管理禁食6小時(shí)+禁飲2小時(shí)胃排空延遲疾?。河拈T梗阻、胃癱、其他梗阻等高返流風(fēng)險(xiǎn)疾?。何甘彻芊盗鞑》逝郑築MI≥28孕婦、急診手術(shù)、胃腸外營養(yǎng)患者排除人群TIME美國麻醉學(xué)會對禁食時(shí)間的推薦肉類、油炸和高脂飲食→術(shù)前8小時(shí)清淡飲食（淀粉類固體食物）→術(shù)前6小時(shí)清流質(zhì)→術(shù)前2小時(shí)清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及咖啡（不含奶）、過濾米湯（無米粒）、去油肉湯術(shù)前禁食、禁飲管理

方案方案1（營養(yǎng)液）方案2（葡萄糖溶液）適宜一般人糖尿病除外術(shù)前禁食、禁飲管理方案1

術(shù)前晚20點(diǎn)-21點(diǎn)：患者飲營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液400ml開臺手術(shù)：術(shù)晨5-6點(diǎn)患者再飲營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液400ml第二臺手術(shù)：8點(diǎn)患者飲營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液400m下午手術(shù)：10點(diǎn)患者飲營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液400ml術(shù)前禁食、禁飲管理方案2

①術(shù)前晚20點(diǎn)-21點(diǎn)患者飲12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外）

②開臺手術(shù)：術(shù)晨5-6點(diǎn)飲12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外

③第二臺手術(shù)：8點(diǎn)患者飲12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外

④下午手術(shù)：10點(diǎn)患者飲12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外12.5%葡萄糖溶液400ml：由10%糖水375ml+50%糖水25ml配置而成與早餐后引起的胰島素血漿濃度相等。術(shù)晨“一頓飯”，足以顯著改善患者應(yīng)激反應(yīng)而其他液體（水、咖啡、紅茶不加牛奶和澄清果汁等），能量不夠術(shù)晨200千卡的關(guān)愛重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估≧3分。1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或近一周食物攝入量比正常量減少75%以上或體重指數(shù)＜18.5㎏/㎡或白蛋白＜30g/L(無肝、腎功能不全）術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估重度營養(yǎng)不良的患者，一般通過7-10天的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)狀況改善后再行手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)前營養(yǎng)支持治療ERSA術(shù)中核心項(xiàng)目手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量預(yù)防性使用抗菌藥物導(dǎo)管（鼻胃管、腹腔引流管、尿管留置）麻醉目標(biāo)導(dǎo)向液體治療氣道管理體溫管理術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物切開皮膚前0.5-1.0g或麻醉開始時(shí)給予靜脈輸入抗菌藥物手術(shù)時(shí)間＞3h或者患者術(shù)中出血＞1500mL,術(shù)中應(yīng)該追加單次劑量的抗菌藥物術(shù)中低體溫預(yù)防被動體表復(fù)溫主動體表復(fù)溫復(fù)合式加溫：主動體表復(fù)溫+主動體內(nèi)復(fù)溫二級預(yù)防一級預(yù)防三級預(yù)防術(shù)中低體溫預(yù)防一級預(yù)防適應(yīng)癥：1.＜50歲患者無特殊病史2.手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)≤2h者（對象只需滿足以上其中1條或以上）患者入室時(shí)（麻醉實(shí)施前）采用被動體表加溫；用溫暖的被子覆蓋頭部和身體達(dá)到升溫的緩慢過程術(shù)中低體溫預(yù)防二級預(yù)防適應(yīng)癥：1.

50-60歲患者2.術(shù)中需要進(jìn)行沖洗或灌洗3.開放手術(shù)（對象只需滿足以上其中1條或以上）措施：患者入室時(shí)（麻醉實(shí)施前）采用主動體表加溫；暖被機(jī)加溫30min術(shù)中低體溫預(yù)防三級預(yù)防適應(yīng)癥：1.大于60歲患者2.自述術(shù)前寒冷3.手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)≥3h者4.術(shù)中預(yù)計(jì)需要輸血患者5.患者具有特殊疾?。ㄈ胧仪绑w溫≤36℃，顱腦損傷等影響體溫的疾?。▽ο笾恍铦M足以上其中1條或以上）措施：1.患者入室時(shí)（麻醉實(shí)施前）采用主動體表加溫；暖被機(jī)加溫30min2.術(shù)中輸入的晶體加溫（42-44℃），液體加溫均采用恒溫箱。ERAS術(shù)后核心項(xiàng)目預(yù)防術(shù)后低體溫預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后早期進(jìn)食術(shù)后早期活動術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后肺功能鍛煉術(shù)后神靜脈血栓預(yù)防床上活動早期下床活動術(shù)后早期活動腹部手術(shù)患者術(shù)后臥床期間行康復(fù)操鍛煉1.握拳-抬手-勾踝-屈膝2.握拳-舉手-抬臂-勾踝-屈膝-抬腿3.握拳-舉手-抬臂-擴(kuò)胸-勾踝-屈膝-抬腿術(shù)后早期下床活動評估流程生命體征平穩(wěn)、意識清楚、腹腔引流液呈淡血性且疼痛評分＜3分的患者，方可下床活動為患者準(zhǔn)備合適尺碼的衣褲和鞋子協(xié)助患者緩慢躺下休息，觀察患者癥狀有無改善抬高床頭30°，放下床欄，協(xié)助患者緩慢起身，休息30秒，無頭暈、心慌等不適后協(xié)助患者移至床邊坐30秒；穿好合適的鞋子，下床站立30秒，觀察有無頭暈、心慌、乏力等不適妥善固定患者的引流管及輸液裝置指導(dǎo)患者及家屬正確使用助行器，或者攙扶患者緩慢行走指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，逐漸延長活動時(shí)間及次數(shù)非胃腸道手術(shù)患者全麻術(shù)后患者進(jìn)食評估流程醫(yī)護(hù)共同評估進(jìn)食條件，生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腹腔引流量＜100ml/天，有進(jìn)食意愿麻醉清醒后開始飲溫水術(shù)后第一天晨開始飲溫水評估有無腹痛腹脹術(shù)后第一天進(jìn)食稀飯術(shù)后第二天進(jìn)食清單低脂飲食，少量多餐評估無腹痛腹脹術(shù)后第三天即可過渡至普食胃腸道手術(shù)患者醫(yī)護(hù)共同評估進(jìn)食條件，生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、無惡心、嘔吐、腹腔引流量＜100ml/天，有進(jìn)食意愿首次約20ml溫水，逐漸增加量及次數(shù)繼續(xù)禁食，進(jìn)食時(shí)間需要再次評估于每次飲水后，評估有無腹痛腹脹次日進(jìn)食米湯，量及次數(shù)依病人情況而定第三天依據(jù)病人情況，進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食（如牛奶、魚湯），量及次數(shù)依病人情況而定第四天依據(jù)病人情況，進(jìn)食少量飲食第五天可過渡至普食非胃腸道手術(shù)患者全麻術(shù)后患者進(jìn)食評估流程醫(yī)護(hù)共同評估進(jìn)食條件，生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腹腔引流量＜100ml/天，有進(jìn)食意愿麻醉清醒后開始飲溫水術(shù)后第一天晨開始飲溫水評估有無腹痛腹脹術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食稀飯術(shù)后第二天進(jìn)食清單低脂飲食，少量多餐評估無腹痛腹脹術(shù)后第三天即可過渡至普食胃腸道手術(shù)患者醫(yī)護(hù)共同評估進(jìn)食條件，麻醉清醒、肌力Ⅴ級、吞咽功能恢復(fù)正常、生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、無惡心、嘔吐、腹腔引流量＜100ml/天，有進(jìn)食意愿首次約5ml溫水，逐漸增加量及次數(shù)繼續(xù)禁食，進(jìn)食時(shí)間需要再次評估于每次飲水后，評估有無腹痛腹脹次日進(jìn)食米湯，稀飯、量及次數(shù)依病人情況而定第三天依據(jù)病人情況，進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食（如牛奶、魚湯），量及次數(shù)依病人情況而定第四天依據(jù)病人情況，進(jìn)食少量飲食第五天可過渡至普食術(shù)后肺功能鍛煉臥床期間鼓勵(lì)病人每小時(shí)做深呼吸5-10次翻身、叩背（機(jī)械排痰）教會病人保護(hù)切口和進(jìn)行有效的咳嗽、排痰痰液粘稠者予以霧化吸入吹氣球術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估具有惡心嘔吐史暈車/暈船女性不吸煙者手術(shù)時(shí)間超過60分鐘預(yù)防減少阿片類止痛藥物，應(yīng)用非甾體類抗菌藥物（凱紛）止痛術(shù)后疼痛管理終極目標(biāo)預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛策略“手術(shù)無痛”策略術(shù)后疼痛管理自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛（注意適應(yīng)癥）上午回病房：手術(shù)當(dāng)天：凱紛50㎎+0.9%NS10mlivgtt1次，術(shù)后第二天，第三天凱紛50㎎+0.9%NS10mlivgttbid口服非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛加速康復(fù)外科醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施流程腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽道探查術(shù)腹腔鏡肝葉切除術(shù)腹腔鏡脾臟切除術(shù)腹腔鏡十二指腸切除術(shù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)入院日至術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中術(shù)日當(dāng)天術(shù)后1d術(shù)后2d術(shù)后N