1例新生兒先天性會厭囊腫圍手術(shù)期護理

個案護理題目1例新生兒先天性會厭囊腫圍手術(shù)期護理姓名******病區(qū)*****指導(dǎo)老師**********1例新生兒先天性會厭囊腫圍手術(shù)期護理【摘要】總結(jié)1例新生兒先天性會厭囊腫圍術(shù)期護理經(jīng)驗。通過做好手術(shù)前后的氣道護理及病情觀察；呼吸道的管理，及時清理患兒呼吸道的分泌物；觀察及預(yù)防術(shù)后出血情況；霧化治療防止患兒會厭水腫；飲食護理等措施，是保障手術(shù)順利、防止術(shù)后傷口出血、疼痛、感染的關(guān)鍵因素，完善出院指導(dǎo)?；純菏中g(shù)成功,可自行進奶好，術(shù)后8天康復(fù)出院?！娟P(guān)鍵詞】新生兒；會厭囊腫；圍手術(shù)期護理先天性會厭囊腫是一種嬰兒期發(fā)病的少見胚胎性疾病，屬喉內(nèi)型喉囊腫[1]，好發(fā)于會厭舌面、會厭谷等部位，常由于喉黏膜黏液腺管受阻而致黏液潴留而形成[2]，其發(fā)病率低，在新生兒中發(fā)病率僅為2/10萬，其中50%在窒息死亡患兒尸檢中發(fā)現(xiàn)[3]。先天性會厭囊腫的主要臨床表現(xiàn)為上呼吸道梗阻，約40％的新生兒在出生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，95％患兒在生后6個月內(nèi)均有癥狀[4]，其癥狀出現(xiàn)早晚與囊腫大小及位置有關(guān)。出生后哭聲無力或含混不清、喂養(yǎng)困難、吐奶、呼吸急促、喉喘鳴為常見癥狀，重者常伴吸入性呼吸困難并隨體位而改變，俯臥位時減輕，仰臥時加重[5]。若不及時診治，會影響患兒生長發(fā)育，甚至窒息死亡[1]。我科于2017年04月24日收治1例先天性會厭囊腫新生兒，于全麻后支撐喉鏡下囊腫切除術(shù)治療，經(jīng)過積極治療和精心護理，好轉(zhuǎn)出院，共住院9天?，F(xiàn)將此案例的護理經(jīng)過及體會歸納總結(jié)如下。1一般資料患兒姓名：陳某某之子性別：男年齡：2小時住院號：******入院診斷：新生兒窒息2臨床資料患兒出生時胎齡39周，出生體重3.1kg，因母親“羊水過多，臍帶繞頸兩圈”于2017年04月24日18:22在外院剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.1kg，1分鐘Apgar評分10分，5分鐘評分7分（膚色、反應(yīng)、呼吸各扣1分），予清理呼吸道，簡易呼吸器加壓給氧10分鐘Apgar評分8分。因“窒息復(fù)蘇后兩小時”于2017年4月24日20:22在簡易呼吸器加壓給氧下轉(zhuǎn)入我院NICU?；純喝朐簳r反應(yīng)差，不哭，全身皮膚蒼白，四肢末梢涼、青紫，四肢肌張力低，暫未喂養(yǎng)。入院查體T：36.0℃，P：50次/分，R：10次/分，SpO2：40%，BP：46/20mmHg，立即予清理呼吸道、胸外按壓、T-組合復(fù)蘇器正壓通氣、靜推腎上腺素、生理鹽水?dāng)U容、糾酸等搶救措施，20:25HR：138次/分R：52次/分SpO2：90%，患兒有吸氣性凹陷征，喉喘鳴，口周紫紺，予頭罩吸氧，氧濃度為50%。20:45HR：60次/分R：10次/分SpO2：62%，請麻醉科會診，緊急氣管插管開放氣道過程中發(fā)現(xiàn)患兒厭部有一橢圓形、灰白色、表面光滑、半透明狀約1.5cm×1.5cm囊腫阻塞呼吸道,喉梗阻Ⅱ°，請耳鼻咽喉科緊急會診，考慮會厭囊腫，抽取囊液5ml，給予氣管插管后，患兒呼吸困難明顯改善，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，予呼吸機PSV模式呼吸支持（FiO2：50%，PEEP：3cmH2O,VT：15ml，RR：15次/分，Ti：0.43S）。血氣分析示PH：7.32，PaC02：20mmHg，PaO2：90mmHg。予溫箱保暖、心電、血氧飽和度監(jiān)測、美平抗感染，多巴胺改善微循環(huán)，維生素K1及靜脈營養(yǎng)。4月25日全麻后經(jīng)口插入支撐喉鏡，暴露喉腔，見會厭舌面右側(cè)一囊腫約1.5cm×1.5cm，完整切除囊腫，創(chuàng)面電凝止血，觀察創(chuàng)面無出血，經(jīng)鼻置入胃管，置入深度為19cm，退出喉鏡，妥善固定胃管，術(shù)后組織送病理。帶氣管插管轉(zhuǎn)入NICU，繼續(xù)予呼吸機輔助通氣PSV模式，行胃腸減壓，予普米克令舒6小時一次霧化吸入，地塞米松靜脈使用，頭孢吡肟預(yù)防傷口發(fā)生感染。4月26日撤離呼吸機，無呼吸困難，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)配方奶。4月29日拔出胃管，經(jīng)口進奶30ml，Q3H無嗆咳嘔吐。病例報告：會厭囊腫內(nèi)襯鱗狀上皮。5月2日患兒吃奶50ml，Q3H無嗆咳嘔吐，予出院。3護理1.1術(shù)前護理1.1.1上呼吸道梗阻的急救護理該患兒入院時即存在明顯的上呼吸道梗阻癥狀，并發(fā)生窒息，立即置患兒于遠紅外輻射臺上，心電監(jiān)護、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，迅速建立靜脈通道，置患兒予鼻吸氣位，肩下墊小枕，保持頭輕度后仰，氣道平直，使用T-組合復(fù)蘇面罩正壓通氣（頻率40-60次/分，PIP22cmH2O，PEEP3cmH2O），胸外按壓，腎上腺素靜脈推注，生理鹽水?dāng)U容等治療后患兒心率、呼吸恢復(fù)，20：45患兒再次發(fā)生呼吸暫停，麻醉科會診緊急插管中發(fā)現(xiàn)會厭舌面腫物，喉梗阻Ⅱ°，插管困難，建立人工氣道通氣是其能夠復(fù)蘇成功最為關(guān)鍵的措施[6]，立即置患兒于俯臥位[5]，暫時減輕氣道梗阻，呼吸困難有所改善，暫不予口鼻腔內(nèi)吸引，以防囊腫破裂致患兒窒息，立即請耳鼻咽喉科會診，考慮會厭囊腫，協(xié)助醫(yī)生進行喉鏡支撐下抽取囊液，備好吸引器及時吸引外溢的囊液，以免囊液大量涌出引起患兒窒息，抽取囊液后囊壁塌陷，由于新生兒會厭囊腫吸出部分囊液后還會再次生出粘液阻塞上呼吸道，給予氣管插管行機械通氣。1.1.2術(shù)前氣道護理由于有可能會繼續(xù)生成囊腫，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，因該患兒主要護理問題是囊腫阻塞而導(dǎo)致的上氣道梗阻,而且插管時聲門暴露有一定的困難,一旦發(fā)生氣管導(dǎo)管脫落,再次插管的難度將會加大,勢必會延長患兒缺氧的時間。故需妥善固定，3M膠布十字交叉固定氣管插管，人工皮保護面部皮膚，每班交接時要雙人核對氣管導(dǎo)管外露長度、導(dǎo)管固定是否牢固、固定導(dǎo)管的膠布是否有松脫,柔軟棉布約束患兒雙手,以防止其自行拔管。該患兒口腔分泌物較多，每天更換氣管插管固定膠布。如有松脫應(yīng)及時重新進行固定防止氣管導(dǎo)管滑脫，保持患兒體位于側(cè)臥位，2小時左右更換體位，減少囊腫對氣管插管的壓迫。避免頭過度后仰，囊腫張力大，若囊腫突然破裂，大量粘液或清水樣液涌出，可即刻造成患兒誤吸，出現(xiàn)突然地劇烈嗆咳，膠凍狀內(nèi)容物可造成氣道阻塞，危及生命[7]。按需吸痰，選擇6F吸痰管，吸痰動作輕柔，嚴格控制吸引負壓，控制在80-100mmHg（1mmHg=0.133KPa）。吸痰管經(jīng)口插入，測量該患兒門齒距咽后壁距離為4.5cm，經(jīng)口吸引時吸痰管插入深度不可超過4.5cm，將吸痰管刻度記錄于床頭。1.1.3術(shù)前病情觀察給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察記錄患兒面色、心率、呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、血壓的變化及血氣分析的結(jié)果。觀察自氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)是否有大量粘液或清水樣液體涌出，防止囊腫破裂，危及患兒生命，由于插管不順利，自患兒氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)吸出少量血性粘液，遵醫(yī)囑予巴曲亭0.5iu靜脈推注，至4-25自氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)吸出白色粘液，未見吸出囊液。1.2術(shù)后護理1.2.1術(shù)后氣道護理會厭、舌根等部位的的血管分布及其豐富，組織十分疏松，經(jīng)手術(shù)刺激后，組織腫脹，會厭出現(xiàn)水腫、滲出液較多，嚴重時可導(dǎo)致喉阻塞，因此呼吸道的管理尤為重要[8]，全麻術(shù)后未清醒的患兒應(yīng)常規(guī)給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，利于口咽分泌物的排出，麻醉清醒后，抬高床頭30°，減少會厭部傷口水腫。有文獻報道氣管插管不應(yīng)該在麻醉清醒后就拔除，應(yīng)保留1-3d，可減輕喉頭水腫[9]。撤機前妥善固定氣管插管，使用3M膠布十字交叉固定氣管插管，每天更換膠布，膠布潮濕及時更換，每班交接氣管插管的深度，術(shù)后第1天患兒由于疼痛，出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑予魯米那靜推，并于柔軟棉布約束患兒雙上肢，防止患兒拔管，避免經(jīng)鼻吸引，減少刺激，保持患兒安靜。予按需吸痰，減少對患兒的過多刺激，引起嗆咳、煩躁等，氣管導(dǎo)管內(nèi)明顯可見痰液，患兒呼吸困難，聽診有痰鳴音，以及患兒SpO2突然下降時給予吸痰。選擇6F吸痰管，吸痰時動作輕柔迅速，吸引時間不超過10秒，旋轉(zhuǎn)式上提吸痰，在痰液多處稍作停留，減少反復(fù)提插次數(shù)，吸痰負壓控制在80-100mmHg，經(jīng)口吸引時吸痰管插入深度不可超過4.5cm，將吸痰管刻度記錄于床頭，防止損傷傷口，引起出血。撤機拔管后，給予普米克令舒霧化吸入，6小時一次，減輕喉頭水腫，霧化后不予拍背，防止傷口出血。遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈使用減輕水腫癥狀。1.2.2術(shù)后病情觀察出血是術(shù)后最主要及最常見的并發(fā)癥，術(shù)后出血觀察尤為重要，密切觀察患兒口咽部是否有血性分泌物，保持患兒安靜。術(shù)后第一天患兒躁動，給予魯米那靜推鎮(zhèn)靜以免引起局部毛細血管破裂加重出血，觀察痰液的顏色和性狀，避免引起出血。該患兒術(shù)后第1天吸出少量血性痰液,未做特殊處理即停止。如果術(shù)后血性痰消失后又再重新出現(xiàn),通常意味著傷口損傷，要注意觀察。嚴密觀察記錄患兒面色、心率、呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、血壓的變化及血氣分析的結(jié)果。觀察患兒是否有以下情況（1）癥狀：喉喘鳴、吸氣性呼吸困難、憋氣、窒息、發(fā)紺、打鼾、喂養(yǎng)困難（2）體征：呼吸急促、吸氣性三凹征等，如有發(fā)生，警惕會厭囊腫復(fù)發(fā)[10]。1.2.3術(shù)后飲食護理術(shù)后3d內(nèi)采取經(jīng)鼻胃管重力滴注法喂養(yǎng)，奶量逐日增加，王潔等[11]認為過早的拔出胃管，經(jīng)口進食會導(dǎo)致傷口出血和感染的發(fā)生。因此胃管應(yīng)妥善固定，予水膠體敷料及防水透明敷貼固定胃管，敷貼不易被浸潤，有效防止胃管滑脫，標(biāo)記好刻度，敷貼若潮濕翹邊及時更換，避免胃管脫出。喂養(yǎng)前先評估患兒，確定胃管位置，如果潴留量大于上次喂奶量的1/2，予減量或停喂一次，鼻飼喂養(yǎng)3d后拔出胃管，經(jīng)口進奶，給予20-30°溫涼配方奶[11]，保護傷口，防止出血。用小號孔奶嘴，當(dāng)患兒吸完1-2口奶后，再繼續(xù)喂養(yǎng)，每次務(wù)必使患兒口腔內(nèi)沒有殘奶。密切觀察進奶時是否有嗆咳，吞咽困難及患兒面色，呼吸及血氧飽和度情況。喂奶后置患兒于右側(cè)位，床頭抬高30°，防止反流及誤吸。該患兒未發(fā)生非計劃性拔管，自行進奶好，無嗆咳及吞咽困難，進奶后偶有嘔吐少量奶液，及時清除奶液。1.2.4出院時的健康教育由于患兒術(shù)后2周創(chuàng)面?zhèn)文げ琶撀洌鲈簳r要交代家長密切觀察患兒的呼吸及是否有出血情況，如果發(fā)現(xiàn)偽膜提前脫落立即讓患兒側(cè)臥位，觀察出血量如出血量大立即用冷毛巾敷頸部。如繼續(xù)漸進性出血，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。注意不要感冒，及時增減衣物，防止咳嗽。特別要注意牛奶的溫度，要在30-40°左右，進食1周，防止過熱，刺激術(shù)區(qū)，引起出血。交代家長出院后2周，1月后耳鼻咽喉科門診復(fù)查，直至術(shù)后半年。3小結(jié)新生兒先天性會厭囊腫非常少見，其嚴重程度與囊腫的大小有關(guān)，可致潛在的嚴重梗阻性呼吸困難或窒息，先天性會厭囊腫早期診斷、早期治療尤為重要，本例新生兒會厭囊腫較大，出生后即出現(xiàn)癥狀，發(fā)生重度呼吸困難及窒息，但由于轉(zhuǎn)入醫(yī)院沒有經(jīng)驗，復(fù)蘇效果不明顯，已致轉(zhuǎn)運至我院時患兒發(fā)生呼吸暫停。該患兒的呼吸道的護理非常重要，尤其是術(shù)后的呼吸道護理，術(shù)后會厭部水腫，若護理不當(dāng)加重水腫，引起喉梗阻將危及患兒生命。因此術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，保持并促進傷口愈合，觀察傷口出血，合理安排飲食，針對性的出院指導(dǎo)等有效圍手術(shù)期護理措施，是促進患兒術(shù)后早日康復(fù)的必要條件。會厭囊腫有復(fù)發(fā)的可能，指導(dǎo)家長識別會厭囊腫的癥狀，密切觀察，有復(fù)發(fā)可能時及時入院檢查。參考文獻：[1]宋宇，崔莉，何穎曦。新生兒先天性會厭囊腫4例報告.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000,14:287[2]ForteV,FuocoG,JamesA.Anewclassificartionsystemforcongenitallaryngealcysts[J].Laryngoscope,2004,114(6):1123-1127.[3]潘宏光,李蘭,梁振江,崔永華.嬰兒先天性會厭囊腫的外科治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,04:186-187.[4]黃選兆，王吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:58.[5]DahmMC,PanningB,LenatzT.Acuteapneacausedbyanepiglotticcyst.IntJPediatrOtorhinolargngol,1998,42:271-276.[6]李志偉,金鴻,郭軍等.新生兒先天性喉囊腫窒息死亡一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):711.[7]梁軍,王晉.嬰幼兒會厭囊腫臨床特征分析[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(