老年病人麻醉的若干問題

老年病人麻醉(mázuì)的

若干問題南寧市心血管專科醫(yī)院南寧市第三人民(rénmín)醫(yī)院麻醉科吳鋒耀共六十八頁熱烈祝賀2006年廣西麻醉學術年會暨麻醉科醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量控制工作會議勝利召開！

共六十八頁誠摯邀請全區(qū)麻醉界專家、同仁到南寧市第三人民(rénmín)醫(yī)院（南寧市心血管?？漆t(yī)院）指導工作！共六十八頁

一、老年人的定義及相關概念：

二、老年人生理學特征

三、老年人的藥效學變化

四、老年病人麻醉中藥物(yàowù)的應用

五、老年病人麻醉方法的選擇

六、老年病人麻醉監(jiān)護

七、老年人圍手術期病情的評估和準備

八、我院的麻醉工作六不準

九、結(jié)語內(nèi)容簡介：共六十八頁一、老年人的定義(dìngyì)及相關概念：共六十八頁1、國內(nèi)通常(tōngcháng)以60歲以上者稱為老年人。國際上以65歲以上者稱為老年人。共六十八頁2、從醫(yī)學角度分析，在實際年齡(niánlíng)和生理年齡(niánlíng)之間并無必然的相關性。共六十八頁3、對老年人的的評估，除參照實際年齡外，還要結(jié)合病史化驗、特殊檢查、體格檢查等對其全身情況臟器功能進行評估。因為，對老年人造成威脅的并非年齡本身(běnshēn)，而是其并存的病癥。共六十八頁我國現(xiàn)在已經(jīng)開始進入老年社會。關注(guānzhù)和關愛老年人為全社會所共識。隨著醫(yī)療技術水平的提高、人們就醫(yī)觀念的改變，老年病人手術所占的比例逐年快速遞增。據(jù)統(tǒng)計，65歲以上的老年人中，半數(shù)以上在死亡以前至少經(jīng)受一次以上的手術治療。共六十八頁以我院為例，2001年以前60歲以上老年手術(shǒushù)患者每年不超過60例。2002以后每年超過100例。共六十八頁其中2002年108例，2003年113例，2004年121例。2005年145例，2006年194例，呈逐年增加趨勢(qūshì)。其中70歲以上的高齡患者占40%。最大為98歲。共六十八頁二、老年人生理學特征(tèzhēng)共六十八頁1、神經(jīng)系統(tǒng)：老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性變，儲備(chǔbèi)功能降低。腦血流量及氧耗量顯著下降，皮質(zhì)進行性萎縮，腦內(nèi)遞質(zhì)如乙酰膽堿、兒茶酚胺、5羥色胺、保留合成酶減少，中樞內(nèi)受體數(shù)量減少，故對中樞神經(jīng)抑制因素極敏感，麻醉藥起效劑量減小，作用增強，且作用時間延長。共六十八頁應用吸入麻醉藥時，最低肺泡有效濃度(ＭＡＣ)顯著降低，老年人周圍神經(jīng)有節(jié)段性脫髓鞘現(xiàn)象，末梢神經(jīng)纖維和神經(jīng)細胞突觸減少，神經(jīng)傳導速度(sùdù)減慢，故施行神經(jīng)阻滯時，局麻藥用量應減少。老年人還可以由于植物神經(jīng)功能障礙而引起心律、心率改變及體位性低血壓等。共六十八頁2、心血管系統(tǒng)：心肌收縮力減弱，心輸出量減少，隨著增齡，外周阻力每年增加(zēngjiā)1%，左室后負荷增加(zēngjiā)。收縮壓升高，脈壓差增大。副交感神經(jīng)功能增強，心率減慢。由于老人自主神經(jīng)興奮性降低，對兒茶酚胺反應減弱及β-腎上腺素能受體阻斷樣改變，可導致心血管系統(tǒng)應激反應遲鈍。共六十八頁3、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)：呼吸儲備和氣體交換功能下降。70～80歲老年人肺活量減少40%，最大通氣量減少60%，呼吸肌逐漸失去彈性，使胸壁順應性降低，肺彈性回縮力也下降，肺活量每年減少20ml,功能性殘氣量(PRC)相應增加。有學者認為肺臟是老年人所有的器官中最嬌嫩的器官之一。共六十八頁4、泌尿系統(tǒng)：腎組織萎縮、重量減輕，腎單位數(shù)量平行下降。腎血流量減少、腎小球濾過率和腎濃縮(nónɡsuō)能力降低，對于部分或全部依靠腎臟排出體外的麻醉藥和其他一些藥物如肌松藥等，清除時間延長，反復給藥易產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象。共六十八頁5、肝膽系統(tǒng)：肝血流量減少40%～50%,與肝實質(zhì)細胞的減少成正比，且隨著年齡的增加，肝臟微粒體酶系統(tǒng)可因肝臟疾病或藥物治療的影響而受損害，使麻醉(mázuì)過程中藥物生物轉(zhuǎn)化減慢，作用時間延長。共六十八頁6、體液：老年人體液總量比青年人少，尤其是細胞(xìbāo)內(nèi)液僅為體重的30%，常有一定的脫水，也容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)。共六十八頁三、老年人的藥效學變化(biànhuà)共六十八頁1、藥物清除(qīngchú)率降低：腎血流量減少，腎小球濾過率及腎小管運輸功能降低。老年人的肝血流量減少和(或)肝微粒體酶的減少，使藥物在肝內(nèi)代謝降低，藥物清除(qīngchú)半衰期延長，易致麻醉藥在肝內(nèi)代謝緩慢而出現(xiàn)毒性反應。共六十八頁2、藥物在體內(nèi)分布增加：老年男性體內(nèi)脂肪(zhīfáng)占體重的18%～36%，女性占33%～48%，較年輕人增多。共六十八頁故在使用脂溶性藥物時，藥物在脂肪內(nèi)分布增多(zēnɡduō)，血藥濃度降低，體內(nèi)停留時間延長，藥物清除半衰期延長。共六十八頁老年男性(nánxìng)體液占體重的52%，女性占42%,，較年輕人少，從而限制細胞外液的藥物分布，非脂溶性藥物如非去極化肌松藥在體內(nèi)消除時間延長。共六十八頁老年人總蛋白量不變，但肝臟(gānzàng)合成白蛋白功能減退，血漿中白蛋白約減少20%，故藥物與血漿白蛋白結(jié)合減少，血漿中游離藥物濃度增加，增加了藥物的生物活性。共六十八頁3、麻醉藥用量減少：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受體功能減退，使疼痛敏感性減弱(jiǎnruò)，對疼痛藥的需要量減少；麻醉藥需要量減少但蘇醒期延長，老年人的年齡與麻醉藥需要量成反比。老年人的用藥量一般為青壯年用藥量的3/4~1/2。共六十八頁四、老年病人麻醉中藥物(yàowù)的應用共六十八頁1、術前用藥：為緩解術前的焦慮不安，可選用地西泮制劑，但劑量不宜過大。抗膽堿藥在有些情況下并非必須。阿托品和東莨菪堿有時可產(chǎn)生不必要的中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)反應。共六十八頁2、麻醉藥物的選擇：無證據(jù)表明(biǎomíng)某一種吸入麻醉藥更適合老年患者時，可選擇安氟醚或氟烷。阿片類藥物代謝緩慢，應正確估計藥量。共六十八頁長效非去極化肌松藥對老年患者(huànzhě)的作用雖有加強，但并非嚴重。共六十八頁由于老年人骨骼肌萎縮，細胞外液減少，腎功能減退(jiǎntuì)，所以對于肌松藥而言，首次給藥劑量也應減少，以后根據(jù)末梢神經(jīng)刺激器的反應追加藥物；與長效肌松藥相反，中效肌松藥較少依賴肝臟或腎臟清除。共六十八頁如阿曲庫銨的代謝(dàixiè)不依賴肝臟和腎臟，所以其藥物作用時間不受年齡的影響。共六十八頁五、老年病人麻醉方法(fāngfǎ)的選擇共六十八頁老年病人麻醉(mázuì)方法的選擇原則是：既要安全、有效、生理擾亂少，又要保證術中不痛，消除病人精神疑慮和術后保護性反射恢復迅速。共六十八頁1、骶管、局麻、臂叢和神經(jīng)阻滯等：在下腹部、會陰肛門(gāngmén)、四肢手術可考慮選用，復雜的手術則難以完成。共六十八頁2、連續(xù)硬膜外腔阻滯：對老年人胸壁、腹腔(fùqiāng)手術有一定優(yōu)點：共六十八頁(1)阻滯范圍呈階段性，小量、分次注藥，范圍容易掌握。

(2)阻滯范圍內(nèi)肌肉松弛良好，鎮(zhèn)痛效果確實可靠，手術(shǒushù)野暴露滿意。共六十八頁(3)生理擾亂少，同時可使阻滯(zǔzhì)范圍內(nèi)，解除血管痙攣、改善微循環(huán)功能，特別是腎臟血管擴張，改善腎血流，維護腎功能。共六十八頁(4)對老年人呼吸擾亂較其它全麻少，麻醉后呼吸道合并癥也較少。

(5)能早期恢復(huīfù)保護性反射，對病人康復有利，并減少護理時間。共六十八頁

老年人硬膜外阻滯時所用局麻藥液的濃度，劑量都應較常用量小，并加強了全面管理，細心觀察和詢問病人，及時處理，確保病人的安全。我院所采取的硬膜外微泵持續(xù)給藥法在老年病人中的應用(yìngyòng)取得了較好的效果。共六十八頁3、全身麻醉：雖然老年人選用意識喪失的全身麻醉不如選用能夠保持清醒狀態(tài)的麻醉方法為好。但在很多情況下仍然必須(bìxū)采用全身麻醉。共六十八頁對老年病人施行全身麻醉，除遵守一般麻醉原則外，還應重視藥物對循環(huán)、呼吸(hūxī)的影響，以及藥物后效應的問題。共六十八頁六、老年病人麻醉(mázuì)監(jiān)護共六十八頁1、

術中監(jiān)護老年患者的代償能力低下，術中有創(chuàng)監(jiān)護所致并發(fā)癥的機會增加。所以正確應用各種監(jiān)護手段，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素十分重要。另外，術中尿量測定，可作為判斷術中補液量是否充分的一種(yīzhǒnɡ)方法。共六十八頁2、術后監(jiān)護老年患者術后并發(fā)癥的出現(xiàn)多與心、肺、肝、腎等臟器的功能異常有關(yǒuguān)，術后早期檢測脈搏血氧飽和度可提示外周動脈血氧合狀況，當患者有心肌缺血時，術后早期連續(xù)心電監(jiān)測必不可少。共六十八頁術后盡早(jìnzǎo)活動可減少下肢深部靜脈血栓形成和肺部感染的危險，必要時給予適量抗凝藥物。還應注意體液及電解質(zhì)平衡問題。共六十八頁七、老年人圍手術期病情的評估(pínɡɡū)和準備共六十八頁老年人的麻醉特點：急診重癥患者較多，術前合并癥多（常合并高血壓、冠心病、肺氣腫、糖尿病等），術后并發(fā)癥多（尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術后高血壓、低血壓、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)、腦血栓形成等）。共六十八頁因此，老年人術前病情評估非常重要。術前病情評估的目的在于全面了解患者的病情，包括需手術治療的疾病和其他合并癥，各系統(tǒng)的功能狀態(tài)、精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，以及目前應用的藥物等對圍手術期可能(kěnéng)產(chǎn)生的影響。共六十八頁制定出各項準備措施，以期充分治療合并癥，改善各系統(tǒng)功能(gōngnéng)，力求在預定麻醉和手術時使各臟器功能(gōngnéng)達到其及所能達到的最佳水平，從而預防麻醉和手術的并發(fā)癥，縮小風險，提高麻醉手術成功率和安全度。共六十八頁術前評估要特別注意老年人的心肺功能(gōngnéng)、肝腎功能(gōngnéng)、神經(jīng)系統(tǒng)狀況、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)情況。共六十八頁重點監(jiān)測血壓、心電圖、肺功能(gōngnéng)，是否有中風史，糖尿病史等。共六十八頁八、我院的麻醉工作(gōngzuò)六不準：共六十八頁我個人(gèrén)認為，從某種角度來看，麻醉科醫(yī)師就是手術室內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)師、ICU、CCU醫(yī)師。共六十八頁麻醉操作并非麻醉科醫(yī)師的重點和難點，內(nèi)科病人(bìngrén)的病情觀察主要由護理人員來完成，而麻醉手術病人(bìngrén)的病情觀察、判斷和處理均要由麻醉科醫(yī)師來獨立完成，責任重大。共六十八頁因此，每一例病人的麻醉對麻醉科醫(yī)師都具有挑戰(zhàn)性，而體外循環(huán)心內(nèi)直視手術麻醉、顱腦手術麻醉、器官移植手術麻醉、小兒(xiǎoér)（新生兒）麻醉、老年人（高齡）麻醉等更具有挑戰(zhàn)性。共六十八頁我院為了提高臨床麻醉的質(zhì)量和安全(ānquán)，特制定了麻醉工作的六個不準：共六十八頁1、術前沒有看過病人不準(bùzhǔn)做麻醉，麻醉時不準(bùzhǔn)離開病人，不準(bùzhǔn)坐在座椅上觀察病人；共六十八頁2、麻醉機沒有準備(zhǔnbèi)好不準做麻醉；

3、咽喉鏡和氣管導管沒有準備(zhǔnbèi)好不準做麻醉；共六十八頁4、吸引器沒有準備好不準做麻醉(mázuì)；

5、監(jiān)護儀器沒有準備好不準做麻醉(mázuì)；共六十八頁6、靜脈沒有開通、急救藥品(yàopǐn)沒有準備好不準做麻醉；共六十八頁以上六不準規(guī)定，忽略任何一條都是麻醉安全隱患，都有可能導致麻醉意外(yìwài)的發(fā)生，威脅病人的生命。共六十八頁九、結(jié)語共六十八頁研究一種最適合于老年人的麻醉管理方法顯然是一個復雜的課題。但如果我們熟悉了老年人衰老過程中的各種生理改變，術前充分估計麻醉和手術的危險因素(yīnsù)，認真評價機體的各重要系統(tǒng)和器官的儲備和應激能力，有無其它疾病以及了解隨年齡增長所致的藥效學和藥代學改變等因素(yīnsù)。共六十八頁術前通過詳細的病史詢問、觀察、體檢、化驗和各種特殊檢查，來了解具體病人的衰老程度，容易招致麻醉手術損害的影響(yǐngxiǎng)因素，并通過術前治療以降低這些因素的危險性。就有可能為老年病人提供更好的麻醉條件。共六十八頁結(jié)論：術前正確評估(