結(jié)核病基本知識(shí)講座

結(jié)核病基本(jīběn)知識(shí)講座主講(zhǔjiǎng)：張洪昌共十三頁典型(diǎnxíng)事例一共十三頁農(nóng)民結(jié)核病患者(huànzhě)對(duì)生命的渴望一名農(nóng)民工不幸被傳染肺結(jié)核，三年間輾轉(zhuǎn)于縣。市和省結(jié)核病?？漆t(yī)院，先后6次住院治療，由于經(jīng)濟(jì)原因，每次病情好轉(zhuǎn)后就出院在家口服藥品治療，但每次又因吐、血胸、疼、發(fā)熱再次住院，僅醫(yī)療費(fèi)就用去7萬多元。兒子結(jié)婚所欠債務(wù)尚未還清，為了治病又添新債，為此被迫賣掉了唯一的兩間老房，他先后住院的治療費(fèi)用多數(shù)都是由親戚朋友湊錢資助的。最后的第6次住院被診斷為耐多藥肺結(jié)核。他幾乎絕望(juéwàng)了，渴望救命之路在哪里、共十三頁這原本是一個(gè)幸福美滿的農(nóng)民家庭，家中兄弟四人。老大、老二終生沒娶，老三結(jié)婚并生了孩子。1993年以前，憑著兄弟四人的勤勞和苦干，蓋起了兩棟房子，日子在當(dāng)?shù)匾菜闶侵械攘?。左圖是1993年在老四結(jié)婚不久全家請(qǐng)人照的一張合影。沒想到，結(jié)核病徹底改變了這個(gè)家庭的命運(yùn)。1993年3月，老二因咳嗽、咳痰、咯血到醫(yī)院看病被診斷為肺結(jié)核，經(jīng)過斷斷續(xù)續(xù)的抗結(jié)核治療，花了不少錢，可是到了1995年1月，病情加重，后因經(jīng)濟(jì)上的原因中斷治療，3月下旬死亡。1997年5月，老三媳婦被當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為空洞性肺結(jié)核，雖經(jīng)住院治療，后因家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)被迫出院(chūyuàn)，6月初不治身亡。結(jié)核病毀掉了一個(gè)美滿(měimǎn)家庭

典型示例二共十三頁結(jié)核病的免疫預(yù)防（一）疫苗：自從明確了結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌以后(yǐhòu)許多學(xué)者曾試用各種方法如；加熱、甲醛、紫外線等殺死結(jié)核菌，用冷血?jiǎng)游锓墙Y(jié)核分枝桿菌或少量有毒結(jié)核桿菌等作菌苗，試圖找出一種能預(yù)防結(jié)核病的有效疫苗，但均未獲成功。1907年法國醫(yī)學(xué)家卡美特和獸醫(yī)學(xué)家介云在前人不斷實(shí)踐基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到有效的抗結(jié)核免疫需活菌感染，并根據(jù)巴斯德關(guān)于變更培養(yǎng)條件可改變致病菌毒性而不影響免疫力的理論，將NOCARD從牛乳中分離出來的一株毒力很強(qiáng)的牛型分枝桿菌，在甘油牛膽汁馬鈴薯培養(yǎng)基上移植培養(yǎng)，每2-3周接種一代，以逐漸降低其毒性。這樣移植菌苗到第15代時(shí)，用1MG注射到豚鼠體內(nèi)，觀察5個(gè)月無發(fā)病現(xiàn)象。到第33代時(shí)，即使用大量菌體注射到牛犢身上也不致病。對(duì)注射此菌體的牛犢，過一定時(shí)期再注射毒菌，牛犢未發(fā)生死亡，而未經(jīng)注射該菌體的牛犢，注射同樣毒菌即能發(fā)病致死。初步證實(shí)該菌在牛犢身上產(chǎn)生免疫力。1920年發(fā)表論文，宣布這一發(fā)明，并將這株減去毒力但又能產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫的活結(jié)核桿菌，命名卡介苗，簡稱BCG共十三頁（二）實(shí)施(shíshī)1對(duì)象；由于結(jié)核免疫不存在從胎盤傳遞胎兒的被動(dòng)免疫，因此，在結(jié)核感染機(jī)會(huì)較多的國家應(yīng)盡早給新生兒接種卡介苗，并以此作為首要的接種對(duì)象。2方法；皮內(nèi)注射法。用凍干菌苗，濃度為0.5~1.0mg/ml，每人皮內(nèi)注射0.1ml,此菌苗嚴(yán)禁注入皮下。注射部位在左上臂三角肌外下緣，注射時(shí)針尖稍向下壓與皮膚平行刺入皮內(nèi)，注射0.1ml可見一帶汗毛孔的園凸丘雹。皮內(nèi)注射法劑量準(zhǔn)確，手續(xù)簡便(jiǎnbiàn)，節(jié)省菌苗，接種質(zhì)量及效果好，國內(nèi)均采用這一方法。3反應(yīng)；全身反應(yīng)，卡介苗接種后一般無全身反應(yīng)。局部反應(yīng)，接種后3周左右接種部位出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，中間逐漸軟化形成白色小膿皰，膿皰穿破結(jié)痂，結(jié)痂脫落后留下一個(gè)小疤痕，這是正常過程，一般持續(xù)約2月。共十三頁4禁忌；卡介苗接種并無絕對(duì)禁忌證，除非兒童伴有免疫缺陷病，或因惡性疾病而致免疫應(yīng)答反應(yīng)抑制，或使用皮質(zhì)激素者。相對(duì)禁忌證是；1早產(chǎn)，難產(chǎn)或伴有明顯先天性畸形的新生兒，2發(fā)熱、腹瀉，急性傳染病，心、肝腎等慢性疾病，嚴(yán)重皮膚病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及對(duì)預(yù)防接種有過敏反應(yīng)史者，3卡介苗與其他計(jì)劃免疫疫苗及乙肝疫苗可同時(shí)不同臂接種，若接種上述以外的其他生物制品(shēnɡwùzhìpǐn)，則及、過半個(gè)月后再接種卡介苗為宜。5注意事項(xiàng)；1使用前核對(duì)卡介苗名、劑量‘批號(hào)及有效期。如無瓶簽、已過期或安有破裂者，一律不用。2菌苗靜置時(shí)菌體下沉，使用前必須用力搖勻，吸入注射器內(nèi)也應(yīng)注意隨時(shí)搖勻。如遇不能搖散的顆粒應(yīng)廢棄不用?？ń槊玳_啟后超過半小時(shí)沒用完應(yīng)將菌苗廢棄。3卡介苗的免疫作用與其他預(yù)防接種一樣是相對(duì)的。因此，如家中有傳染性肺結(jié)核病人，即使接種卡介苗仍需注意預(yù)防傳染。4卡介苗不論在安泡中或吸入空針后不宜放在陽光下。共十三頁（三）卡介苗接種(jiēzhòng)成功之要點(diǎn)1菌苗要有高效能接種是有效的基礎(chǔ)是菌苗的質(zhì)量，而不同制造單位不同菌株所生產(chǎn)的卡介苗具有不同的效能。國內(nèi)幾個(gè)生產(chǎn)單位制造的菌苗，據(jù)觀察，效果也不一樣。這是因?yàn)榭ń榫暝谠S多實(shí)驗(yàn)室連續(xù)傳代過程中，突變株的出現(xiàn)幾乎是不可避免的。這樣，菌苗在性質(zhì)上就發(fā)生了變化，如形態(tài)學(xué)、色素形成、生長率、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染的保護(hù)力等方面。應(yīng)選擇這樣一種菌株，它的免疫原性好，有高比例的活菌、良好的分散性與低水平的可容性抗原，并在幾種(jǐzhǒnɡ)動(dòng)物模型中效價(jià)均較高，還能使兒童產(chǎn)生強(qiáng)而持久的結(jié)素敏感性，若用這樣的菌株制造菌苗最為適宜。2效期內(nèi)盡早接種總的看來，菌苗活菌數(shù)隨儲(chǔ)存時(shí)間的延長而下降，即使在有效期內(nèi)也是如此。為能取得較好效果，除過期菌苗不能使用外，無論凍干或液體菌苗，越新鮮使用效果越好。共十三頁3冷鏈卡介苗需保存在4-8度冰箱內(nèi)。即使凍干菌苗，在13-17度時(shí)，隨儲(chǔ)存時(shí)間的延長，菌苗活性下降；22-23度時(shí)活性下降明顯；30-37度時(shí)菌苗活性在短期就訊速降低。液體菌苗更為脆弱，若在30度環(huán)境下第3天活菌全部死亡?？ń槊缧枥洳嘏c避光，醫(yī)務(wù)人員大多知曉，目前存在問題是知道是一回事，執(zhí)行又是一回事。因此，必須從冷鏈、規(guī)章制度、檢查考核等入手，加強(qiáng)監(jiān)督，提高責(zé)任心，切實(shí)按要求儲(chǔ)存與運(yùn)輸菌苗。4劑量卡介苗的接種效果與劑量呈正相關(guān)，所以要使用盡可能大的劑量，同時(shí)這一劑量又不致產(chǎn)生不能耐受的局部(júbù)反應(yīng)與并發(fā)癥。皮內(nèi)法接種采用0.05-0.1MG的劑量，這是最常用劑量范圍。當(dāng)前一些地區(qū)接種效果差的原因之一，就是接種劑量不足，主要是沒有將0.1ML菌苗全部注入皮內(nèi)。至于檢查一個(gè)地區(qū)接種劑量是不是適當(dāng)，可從卡介苗疤痕大小確定。5接種方法國內(nèi)采用的卡介苗接種方法有二種，即皮內(nèi)注射法與皮上劃痕法。共十三頁免疫(miǎnyì)機(jī)制結(jié)核免疫屬于細(xì)胞免疫，是由T細(xì)胞介導(dǎo)的，有單核巨噬細(xì)胞參與的一個(gè)復(fù)染的免疫應(yīng)答過程。當(dāng)機(jī)體接種卡介苗后，經(jīng)淋巴管引流，進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，首先被巨噬細(xì)胞所吞噬，其作用是；1處理加工抗原，遞呈抗原，使TH細(xì)胞致敏2儲(chǔ)存抗原，使免疫維持較長時(shí)間3不斷釋放抗原，使抗原量適度，不因過量而免疫麻痹。巨噬細(xì)胞在處理加工抗原的同時(shí)，在抗原的刺激作用下合成和釋放白細(xì)胞介素-1；在白細(xì)胞介素-1和抗原作用下，致敏的TH細(xì)胞合成和釋放白細(xì)胞介素-2和白細(xì)胞介素-2受體的表達(dá)；白細(xì)胞介素-2和白細(xì)胞介素-2受體的結(jié)合，使TH細(xì)胞增殖反應(yīng)達(dá)到完全活化的階段。當(dāng)結(jié)核菌抗原二次進(jìn)入時(shí)，則與上述致敏的TH細(xì)胞特異性’識(shí)別和結(jié)合，激活、合成和釋放一系列淋巴因子和分枝桿菌抑制(yìzhì)因子，由這些淋巴因子的綜合協(xié)同作用產(chǎn)生抗結(jié)核的細(xì)胞免疫效應(yīng)。共十三頁藥物(yàowù)預(yù)防對(duì)已感染結(jié)核桿菌尚未發(fā)病的人群(rénqún)，投予抗結(jié)核藥物預(yù)防結(jié)核病的發(fā)病稱為藥物預(yù)防。自從高效，安全，價(jià)廉的殺菌藥物異煙肼的問世，使結(jié)核病的藥物預(yù)防成為可能。既往，在發(fā)展中國家考慮到投入一效益，有限的衛(wèi)生資源主要放到至于傳染源上，很少開展藥物預(yù)防。然而，近年由于HIV感染與AIDS的流行，HIV/MTB（人類免疫缺陷病毒/結(jié)核分枝桿菌）雙重感染的人數(shù)急劇上升，疫情出現(xiàn)回升，并發(fā)生了多種耐藥性結(jié)核病的爆發(fā)流行，嚴(yán)峻的結(jié)核病態(tài)勢促使藥物預(yù)防再度引起人們的重視1預(yù)防發(fā)病2預(yù)防方法；劑量；療程；適應(yīng)癥；禁忌癥共十三頁謝謝(xièxie)聆聽共十三頁內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)結(jié)核病基本知識(shí)講座。1997年5月，老三媳婦被當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為空洞性肺結(jié)核，雖經(jīng)住院治療，后