危重癥與血液凈化治療課件

危重癥危重癥與血液凈化治療

危重癥

血液灌流（HP）：借助體外循環(huán)設(shè)備，將血液引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到凈化血液,治療疾病的一種治療方法。常見的吸附劑材料:

樹脂活性碳血液灌流的基本原理ZhuhaiLizhuMedicalBio-MaterialCO.,LTD.危重癥1、調(diào)節(jié)樹脂孔徑到特定的區(qū)間在苯乙烯、二乙烯苯共聚時(shí)，經(jīng)過控制聚合反應(yīng)的有關(guān)因素，可設(shè)計(jì)和合成具有“量體裁衣”特點(diǎn)的特殊結(jié)構(gòu)與性能的大孔離子交換樹脂和新型吸附樹脂。此項(xiàng)工作曾獲國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)。危重癥HA樹脂的網(wǎng)絡(luò)骨架危重癥

HA樹脂的分子篩作用示意圖吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質(zhì)---相對(duì)特異通過篩孔孔道：﹤篩孔大小的物質(zhì)---不吸附水及小分子物質(zhì)掠過樹脂：﹥篩孔大小的物質(zhì)---不吸附蛋白及血液有型成分危重癥2、調(diào)整樹脂分子基團(tuán)極性

選擇富含親脂疏水基團(tuán)的交聯(lián)劑進(jìn)行交聯(lián)，使樹脂吸附劑具親脂疏水性。危重癥3、調(diào)整膜孔及親脂性

合理調(diào)節(jié)包膜液體系沸點(diǎn)和干燥溫度調(diào)節(jié)膜孔徑；選擇包膜液濃度和干燥速度控制膜厚度；選擇膜材料使膜具親脂性。危重癥HA樹脂吸附示意圖危重癥HP聯(lián)合HD治療方式危重癥血漿吸附治療方式

HP主要作用1、清除內(nèi)毒素、血氨、TNF、PAF、IL-1、IL-6

等致病物質(zhì)；2、減輕局部和全身炎癥反應(yīng)；3、減少多臟器衰竭發(fā)生的機(jī)會(huì)。危重癥CRRT+HP作用①通過吸附進(jìn)一步加強(qiáng)清除淋巴因子的作用；②利用中性大孔樹脂清除單純CRRT清除效果不好的大分子炎癥介質(zhì)（如TNF等）。

CRRT＋HP可以最大限度的清除炎癥介質(zhì)，從根本環(huán)節(jié)上阻斷胰腺炎的炎癥放大反應(yīng)，有利于器官功能的恢復(fù)，改善了患者的預(yù)后。王曦，日間維持性血液凈化加血液吸附灌流治療重癥胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（4）危重癥HP+CRRT臨床應(yīng)用意義疾病

治療意義重癥胰腺炎清除TNF及各種炎性介質(zhì)、磷脂酶、激肽等，保護(hù)重要臟器重度燒傷早期預(yù)防性應(yīng)用阻止膿毒癥的發(fā)生，清除炎性介質(zhì)，改善患者愈后嚴(yán)重中毒清除毒物以及炎性介質(zhì)，保護(hù)重要臟器肝功能衰竭清除相關(guān)致病物質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，維持并替代肝功能腎功能衰竭清除相關(guān)致病物質(zhì)，保護(hù)腎功能心功能損害清除各種炎性致病物質(zhì)，清除心肌抑制因子，改善血容量危重癥治療方案：HA330聯(lián)合其他方式原則：對(duì)于危重癥治療，單純?nèi)嗔鞑皇亲罴逊桨福辽俾?lián)合HD治療，最好聯(lián)合CRRT，CPFA等。早期足量治療具有更好的“臨床效價(jià)比”危重癥

概況一

危重癥醫(yī)學(xué)是一門年輕的學(xué)科，由于其復(fù)雜難治，一直為臨床工作的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來各種救治水平得到顯著發(fā)展，但仍無法改變危重癥極高的死亡率。兩個(gè)臟器功能衰竭死亡率在50％左右，四個(gè)或以上死亡率幾乎高達(dá)100％。危重癥

概況二

1、20世紀(jì)70年代開始真正成為獨(dú)立學(xué)科2、80年代提出“危重病人氧供依賴性氧耗”3、各種支持、復(fù)蘇技術(shù)得到極大發(fā)展4、90年代出提出“MODS”區(qū)別于傳統(tǒng)“MOF”5、92年后提出“SIRS”

“CARS”

“MARS”以及

“Sepsis”等定義，將炎性介質(zhì)提到重要的地位6、21世紀(jì)血液凈化越來越多介入危重癥的治療

危重癥

大量臨床資料表明，危重癥患者一般伴有SIRS和器官功能進(jìn)行性惡化。我國(guó)SIRS年發(fā)病約300萬人，導(dǎo)致MODS約150萬人，死亡約75萬人。各種慢性病的臨終癥狀亦可出現(xiàn)MODS

概況三

常見的危重癥各種臟器功能衰竭終末期、MODS、重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?yán)重創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、嚴(yán)重的中毒、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等多器官功能障礙綜合征

急危重癥之一，病死率高達(dá)70%左右，盡管早期補(bǔ)體、復(fù)蘇、抗生素治療、代謝支持及重要器官支持性治療已取得顯著進(jìn)展，近20年死亡統(tǒng)計(jì)卻未見明顯改變，成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)中的難點(diǎn)與焦點(diǎn)。危重癥王質(zhì)剛，多臟器功能衰竭體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展，中華腎臟病雜志，2006，3，22肝腎器官衰竭的發(fā)生率和次序危重癥

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)1、發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2、不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3、二次打擊，常有幾天的間隔；4、功能障礙與病理損害程度上不一致；5、發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6、可逆轉(zhuǎn)，一般不轉(zhuǎn)入慢性階段，不留后遺癥。危重癥SIRS、MODS發(fā)病機(jī)理示意圖多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機(jī)制紊亂細(xì)胞凋亡組織細(xì)胞損傷危重癥治療1、復(fù)蘇及生命支持治療

2、抗炎癥治療

3、保護(hù)重要臟器

4、營(yíng)養(yǎng)代謝支持治療

5、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療

6、器官體外支持治療賈麗芳，王質(zhì)剛，多臟器功能不全綜合征體外支持治療進(jìn)展，中國(guó)血液凈化，2006，5危重癥危重癥臨床內(nèi)科治療面臨的棘手問題1、內(nèi)環(huán)境的改善2、針對(duì)感染性原因內(nèi)毒素的治療3、針對(duì)各種細(xì)胞因子的治療4、重要臟器功能的保護(hù)和維持：腎臟、肝臟等如何干預(yù)炎癥反應(yīng)和清除炎性介質(zhì)已經(jīng)成為危重病醫(yī)學(xué)研究的重要方向

危重癥為什么血液凈化能治療SIRS和MODS？

參與SIRS等病理生理的致病因子有促炎癥因子和抗炎癥因子，有補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的活化和損傷。沒有任何藥物可以針對(duì)上述諸多因素發(fā)揮作用。血液凈化能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。

王質(zhì)剛，多臟衰與多器官功能支持系統(tǒng)，大連第二屆全國(guó)人工肝及血液凈化學(xué)術(shù)年會(huì)專題發(fā)言危重癥

血液凈化可弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征早已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因