《內(nèi)科學見習指導》內(nèi)科學指導內(nèi)科學見習指導學見習指導

《內(nèi)科學見習指導》

見習一：慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、呼衰

目的與要求：

掌握慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺氣腫的概念及診斷標準。

掌握肺心病的診斷標準。

掌握慢性阻塞性肺病、肺心病的治療原則。

掌握呼吸衰竭的診斷標準、分型、氧療原則與治療原則。

熟悉慢性支氣管炎的鑒別診斷。

熟悉慢性阻塞性肺病、肺心病的并發(fā)癥。

了解慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、呼衰的常見病因及預(yù)防。

見習方式：

學生匯報病史。

修改并分析病史，注意有無體現(xiàn)COPD的臨床特點、進展過程及與其他疾病的鑒

別要點。

指導學生體檢，掌握肺氣腫、肺心病、右心衰的體征。

閱讀胸片及胸部CT,認識慢性阻塞性肺病、肺心病的影像學表現(xiàn)。

分析并指導學生識讀肺功能與血氣分析。

結(jié)合病例，提出診斷及其標準，鑒別診斷、治療原則。

討論議題：

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作與哮喘、左心衰如何鑒別？

2.呼吸衰竭的氧療原則及機制是什么？

3.COPD急性加重的誘因與并發(fā)癥有哪些？

4.如何根據(jù)血氣分析判斷呼吸衰竭類型及酸堿失衡？

見習二：支氣管哮喘

目的與要求：

掌握哮喘的臨床表現(xiàn)、肺功能的變化及診斷標準。

掌握支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別。

掌握哮喘的治療原則及常用藥物的作用機理與特點。

熟悉支氣管哮喘的病因及發(fā)病機制。

熟悉支氣管哮喘的病情評價及相應(yīng)的治療方案。

了解哮喘的宣教。

見習方式：

學生匯報病史。

修改并分析病史，注意有無體現(xiàn)出哮喘的特點（反復(fù)發(fā)作性、誘因、時間規(guī)律）。

指導學生體檢，掌握哮鳴音的特點，同時注意體現(xiàn)哮喘嚴重程度的體征

閱讀胸片及胸部CT,指出哮喘發(fā)作期可有肺氣腫的表現(xiàn)，非發(fā)作期可正常，哮

喘晚期可并發(fā)COPD、肺心病。

哮喘肺功能的變化及哮喘發(fā)作期血氣分析的變化與意義。

結(jié)合病例，提出診斷、鑒別診斷及治療方案。

討論議題：

1.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘，兩者的處理有何區(qū)別？

2.結(jié)合病例，進行病情評價，并給出急性發(fā)作及長期的控制方案。

3.非典型哮喘如何診斷？

4.治療哮喘的藥物有哪些，其各自的特點有哪些？

見習三：細菌性肺炎

目的與要求：

掌握幾種常見肺炎的臨床特點、治療原則及抗生素選擇。

掌握感染性休克的治療原則。

熟悉肺炎的鑒別診斷。

熟悉社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌;

了解肺炎的分類

見習方式：

學生匯報病史。

修改并分析病史，注意有無體現(xiàn)出該例肺炎的特點及與其他疾病的鑒別點。

指導學生體檢，注意發(fā)現(xiàn)有無肺實變的體征。

閱讀胸片及胸部CT,認識肺炎的影像學特點及其與肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌的區(qū)

別。

結(jié)合病例，討論并得出初步診斷，與相關(guān)的疾病鑒別，并提出治療方案。

列舉典型病例，講解其他常見肺炎的臨床特點。

討論議題：

1.試述臨床上的幾種常見肺炎的不同點，抗生素的選擇有何不同？

2.如何鑒別肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌？

見習四：支氣管肺癌

目的與要求：

掌握支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)及影像學特點。

掌握支氣管肺癌的臨床分型、病理分型各自的特點。

掌握支氣管肺癌的治療原則。

熟悉可疑肺癌的表現(xiàn)。

熟悉支氣管肺癌的診斷步驟及鑒別診斷。

了解支氣管肺癌的病因與臨床分期。

見習方式：

學生匯報病史。

修改并分析病史，注意有無體現(xiàn)出肺癌的癥狀特點及與其他疾病的鑒別點。

指導學生體檢，注意有無淺表淋巴結(jié)腫大、氣道阻塞的表現(xiàn)、上腔靜脈阻塞綜合

征、H綜合征、杵狀指等體征。

閱讀胸片及胸部CT,注意中央型與周圍型肺癌的影像學特點。

結(jié)合病例，提出肺癌的完整診斷、鑒別診斷及治療原則。

討論議題：

1、結(jié)合病例，進行肺癌的解剖分型、病理分型及臨床分期，并提出治療方案。

2、肺癌與肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫如何鑒別？

3、副癌綜合征與類癌綜合征的區(qū)別。

4、診斷肺癌的輔助檢查有哪些，各有什么優(yōu)缺點？

見習五：胸腔積液

目的與要求：

掌握胸腔積液的臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)和診斷步驟。

掌握滲出性、漏出性胸腔積液各自的特點及兩者的鑒別。

掌握結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、炎性胸腔積液的特點及其鑒別。

熟悉常見病因胸腔積液的治療原則。

熟悉胸腔穿刺的注意點及并發(fā)癥。

了解胸腔積液的發(fā)生機制及病因。

見習方式：

學生匯報病史。

修改并分析病史，注意是否體現(xiàn)出本病的特點及致胸腔積液的各種病因的相關(guān)癥

狀。

指導學生體檢，發(fā)現(xiàn)胸腔積液的典型體征，注意與胸膜增厚、氣胸、肺實變、肺

不張的區(qū)別。

閱讀胸片及胸部CT,認識胸腔積液的影像學表現(xiàn)及注意可提示病因的影像學表

現(xiàn)。

結(jié)合病例，進行胸腔積液病因的鑒別診斷，并提出初步診斷。由此讓學生建立胸

腔積液的診斷步驟與思路。

結(jié)合病例，提出胸腔積液的治療原則及胸穿的注意點與并發(fā)癥。

討論議題：

1.如何鑒別滲出性、漏出性胸腔積液？其各自常見的病因有那些？

2.滲出性胸腔積液最常見的三大病因是什么？三者如何鑒別？

見習六：慢性心力衰竭

目的與要求：

掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點

熟悉的病理生理變化特點以及與臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系

掌握心功能分級的判斷

熟悉心力衰竭的常見誘因的識別和處理

掌握慢性心力衰竭、急性心力衰竭的治療原則。

見習方式：

選擇心功能2-3級的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病史，體格檢查，

書寫住院病歷。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

示教心功能4級的病人，分析病人心功能惡化的原因。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識點：

心力衰竭的定義，心力衰竭的基本病理生理原因以及與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，心力衰

竭的常見誘因及避免的方法，心力衰竭的代償機制及臨床意義，心力衰竭分級標

準及臨床特征，心力衰竭的輔助檢查特點，急、慢性心力衰竭的治療原則以及二

者的同異，利尿劑在心功能不全中的應(yīng)用，洋地黃類藥物的臨床藥理特點，非洋

地黃類藥物的特點，血管擴張劑的應(yīng)用，B阻滯劑的應(yīng)用。

臨床技能要點：

心臟節(jié)律的聽診雜音的聽診心界的叩診

肺部羅音的聽診胸腔積液的聽診、叩診

頸靜脈充盈的判別肝臟的觸診肝頸靜脈返流征檢查

識別X胸片的心胸比例、肺淤血、KerleyB線心臟B超的報告

討論議題：

1本例示教病例中提示心功能不全的癥狀有那些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時

間有多長？

2為什么有些病人心動過速發(fā)作時胸悶明顯加重？

3誘發(fā)心力衰竭的電解質(zhì)紊亂有那些？

4瓣膜病變心衰的心臟聽診與非瓣膜病變心衰的心臟聽診有哪些不同？為什

么？

5利尿劑的使用要注意那些問題？

6應(yīng)用洋地黃類藥物應(yīng)觀察那些臨床現(xiàn)象？為什么？

7為什么心力衰竭的病人要給B阻滯劑治療？

8本例病人的規(guī)范抗心力衰竭治療策略

輔助教材

典型胸片、心超3-4份。

見習七：快速性心律失常

目的與要求：

熟悉快速性心律失常的分類

掌握常見快速性心律失常的心電圖特征和心電圖識別

掌握心律失常的病史問診要點

熟悉常用抗心律失常藥物的分類和作用特點

掌握房顫的臨床表現(xiàn)特點和心電圖特點，房顫的治療原則。

見習方式：

選擇陣發(fā)性室上性心動過速（或快速房顫）的病例作示教病例，安排學生小組事

先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

示教心電監(jiān)護儀，除顫儀。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識點：

快速性心［失常的分類方法早搏（期前收縮）心電圖特點早搏的臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點手法中止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作

房室折返性房室節(jié)折返型心動過速室性心動過速的心電圖特征藥物中止

室性心動過速心動過速對心臟功能的影響心房顫動的臨床體癥和心電圖特

點房顫處理原則電復(fù)律的適應(yīng)癥抗心律失常藥物的分類方法

臨床技能要點：

心臟節(jié)律的聽診早搏的聽診房顫的心臟聽診

心臟節(jié)律的撓動脈觸診早搏的撓動脈觸診房顫的撓動脈觸診

頸動脈壓迫手法乏氏（Valsalva）動作（先深吸氣后屏氣，再做用力呼氣動

作）

了解除顫儀的結(jié)構(gòu)，原理，操作程序。

室性早搏、房性早搏、房顫的心電圖識別

討論議題：

1、例示教病例中提示心律失常的癥狀有那些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時間有

多長？

2、什么有些病人心動過速發(fā)作時頻頻解小便？

3、誘發(fā)心律失常的電解質(zhì)紊亂有那些？

4、頻發(fā)早搏的心臟聽診與快速房顫的心臟聽診有哪些不同？

5、為什么房室節(jié)折返性心動過速可突然發(fā)生、突然終止？有哪些條件可以中止房

室節(jié)折返性心動過速？

6、房性心律失常和室性心律失常的危害性有什么區(qū)別？為什么？

7、為什么長期房顫的病人要給予抗凝治療？

8、本例病人的規(guī)范抗心律失常藥物治療策略

輔助教材

典型心電圖記錄3-4份。

見習八：高血壓病

目的與要求：

熟悉高血壓的流行病學；

熟悉高血壓病的病因、發(fā)病機制及病理；

熟悉常用抗高血壓藥物的分類和作用特點；

掌握高血壓的診斷標準、臨床表現(xiàn)及常用輔檢；

掌握高血壓病的臨床類型及其危險度的分層；

掌握高血壓病的診斷及鑒別診斷（繼發(fā)性高血壓的種類及其診斷）。

見習方式：

選擇一例高血壓病的病例作示教病例，提前通知見習同學復(fù)習課本知識，安排學

生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住院病歷；釋疑，示教正確的血壓測量方

法，分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容；

學生小組的代表床旁匯報病史及體檢結(jié)果；

床旁問診，示范體檢，進一步核實病例記載內(nèi)容的真實性、完整性；

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷治療方案。

重要知識點：

高血壓的診斷標準，高血壓的臨床表現(xiàn)，高血壓的并發(fā)癥，高血壓的心電圖

表現(xiàn)，高血壓的心超表現(xiàn)，高血壓的胸片表現(xiàn)，高血壓病的臨床類型及其特點，

老年人高血壓的特點，高血壓病危險度的分層，心血管疾病危險因素，高血壓病

的診斷及鑒別診斷，繼發(fā)性高血壓的種類及其診斷。

臨床技能要點：

用汞柱式血壓計對上下肢血壓的測量，心尖抬舉樣搏動的觸診，心臟相對濁

音界的叩診。

討論議題：

1、“原發(fā)性高血壓病”的診斷對否？

2、高血壓的診斷標準是否適合于兒童？

3、兩上肢間、上下肢間血壓相差的正常范圍是多少？

4、診斷繼發(fā)性高血壓的線索是什么？

5、腎性高血壓與高血壓性腎病的鑒別診斷。

6、高血壓性心臟病與肥厚性心臟病的鑒別診斷。

輔助教材：

高血壓性心臟病的心電圖、胸片各一份。

見習九：心絞痛

目的與要求：

掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)特點及發(fā)作時心電圖的改變

掌握心絞痛的診斷標準及鑒別診斷

掌握心絞痛的治療（發(fā)作期與緩解期）

掌握心絞痛的病史問診要點

熟悉心絞痛的發(fā)病機制、熟悉心絞痛的分類及各自特點

見習方式：

選擇心絞痛的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病史、體格檢查、書寫住

院病歷。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果，相關(guān)的實驗室檢查。

分析點評學生書寫的病史內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

示教心肌缺血、損傷、壞死的心電圖改變。

集中討論本病例的診斷及鑒別診斷、治療方案。

重點知識點：

心絞痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)特點，發(fā)作時心電圖的特點

心絞痛的分型診斷特點、冠狀動脈造影的主要指征，心絞痛的鑒別診斷，心絞痛

的發(fā)作期、緩解期的藥物處理原則。

臨床技能要點：

心臟的規(guī)范體檢（視、觸、叩、聽診），心絞痛發(fā)作時的心電圖的識別，運動負荷

試驗的意義。

討論議題：

1、本示教病例中提示，心絞痛的癥狀有哪些，及根據(jù)這些癥狀出現(xiàn)提示心絞痛的

發(fā)病時間有多長？

2、誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素有哪些？

3、心絞痛及心肌梗塞的癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌酶譜改變有何不同？

4、如心絞痛的癥狀不典型時，可有哪些方法可輔助診斷？

5、心絞痛發(fā)作期常用的藥物有哪些，如何處理、觀察？心絞痛緩解期的治療策略

見習十：心臟瓣膜病

目的與要求：

熟悉二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病因和病理

熟悉二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的實驗室和其他檢查，特

別是心超表現(xiàn)

掌握二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)（包

括病史問診要點和體格檢查）

掌握二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的并發(fā)癥和治療

見習方式

選擇二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病例作示教病例，安排

學生小組先采集病史，體格檢查，書寫住院病歷。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

示教相關(guān)心電圖、胸片、心超表現(xiàn)。

集中討論本病例的病理生理、診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識點：

二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)，相關(guān)

心電圖、胸片、心超表現(xiàn)，并發(fā)癥和治療原則

臨床技能要點：

瓣膜病的心臟心音聽診及心臟雜音聽診要點。

討論議題：

1、本例示教病例的臨床癥狀有哪些？根據(jù)這些癥狀提示的發(fā)病時間有多長？

2、瓣膜病造成的心力失常表現(xiàn)有哪些？

3、為什么二尖瓣狹窄比二尖瓣關(guān)閉不全易致血栓栓塞，二尖瓣關(guān)閉不全比二尖瓣

狹窄易致心內(nèi)膜炎？

4、瓣膜病的外科治療指征？

輔助教材：

相關(guān)心電圖、胸片、心超3-4份

見習H—：消化性潰瘍（Pepticulcer,PU）

目的與要求：

熟悉消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制，HP與PU的關(guān)系。

掌握DU與GU的常見臨床表現(xiàn)特點異同及并發(fā)癥。

掌握消化性潰瘍的病史問診要點。

掌握消化性潰瘍的治療策略，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)征。

掌握根除HP的治療方案。

了解內(nèi)鏡下PU的好發(fā)部位、分期及表現(xiàn)特點。

見習方式：

選擇消化性潰瘍的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病例、體格檢查、書

寫完整的住院病歷（最好要求學生事先預(yù)習，獨立思考診斷依據(jù)）。

學生小組的代表匯報書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進一步核實及補充病歷記載內(nèi)容。

結(jié)合病史及體檢、輔檢結(jié)果，集中討論本病例的診斷、鑒別診斷及治療方案。

重要知識點：

消化性潰瘍的常見病因及發(fā)病機制。

HP與PU的關(guān)系、HP的特點及實驗室檢測手段、根除HP方案的選擇。

消化性潰瘍發(fā)病的臨床特點：慢性反復(fù)、周期性、季節(jié)性、腹痛的節(jié)律性，與進

餐的關(guān)系。

特殊類型消化性潰瘍的不同特點及病理意義。

消化性潰瘍的常見并發(fā)癥及相應(yīng)的治療。

尤應(yīng)掌握PU是上消化道出血最常見的病因。

臨床技能要點：

腹部觸診方法，深壓觸診法檢查小懷想能夠潰瘍常見壓痛部位（GU常見于劍突下

或偏左，DU常見于上腹偏右。）

振水音檢查及其意義。

腸鳴音的聽診

了解內(nèi)鏡下PU的表現(xiàn)特點及分期

討論議題：

1、本例示教病例支持消化性潰瘍診斷的依據(jù)有哪些？不支持或表現(xiàn)不典型的有

哪些？需與何疾病鑒別？尚需作哪些檢查以明確？

2、胃潰瘍(GU)與十二指腸潰瘍(DU)的異同點？

3、如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？

4、如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？

5、為何有外科手術(shù)指征的消化性潰瘍病人需選擇包括胃竇在內(nèi)的胃大部切除

術(shù)？

6、本例病例進一步治療方案？

輔助教材.

典型胃鏡曲例3—4份。

見習十二:肝硬化

目的與要求：

掌握肝硬化的概念

掌握肝硬化的病因

熟悉肝硬化的發(fā)病機理和病理

掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)及體征

掌握肝硬化腹水形成的機制

掌握肝硬化的并發(fā)癥及治療

熟悉肝硬化的輔助檢查

熟悉肝硬化的鑒別診斷

見習方式：

選擇的肝硬化病例作示教病例，安排學生小組事先采集病史、體格檢查，書寫住

院病歷

學生小組的代表匯報病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點匯報

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性

分析點評黑板上的部分病史及概括病史特點

集中討論肝硬化發(fā)病機理及該病例的并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識點：

肝硬化的病因及發(fā)病機理

肝硬化代償期和失代償期的區(qū)別

結(jié)合機理掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查

門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)

肝硬化的六大并發(fā)癥

肝硬化的診斷要點

臨床技能要點：

各癥狀的問診細節(jié)

腹部的視觸叩聽

腹水抽取操作技能

肝硬化的影像學特點

了解三腔二囊管的結(jié)構(gòu)和操作

討論議題：

1、各種病因引起的肝硬化的發(fā)病機制如何？

2、門脈高壓癥的表現(xiàn)如何？

3、門脈高壓癥腹水的治療方案？

4、肝細胞黃疸的特點？

5、肝硬化上消化道出血的病因有哪些？

6、肝硬化合并肝癌有哪些特點？

輔助材料

典型肝硬化的B超、CT表現(xiàn)

見習十三：原發(fā)性肝癌

目的與要求：

掌握原發(fā)性肝癌的概念

熟悉原發(fā)性肝癌的病因

掌握原發(fā)性肝癌的發(fā)病機理

掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及體征

掌握APF診斷肝細胞癌的標準

掌握原發(fā)性肝癌臨床、病理分型

熟悉原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥

熟悉原發(fā)性肝癌的鑒別診斷

熟悉原發(fā)性肝癌的治療

見習方式：

選擇原發(fā)性肝癌的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病史、體格檢查，書

寫住院病歷

學生小組的代表匯報病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點匯報

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性

分析點評黑板上的部分病史及概括病史特點

集中討論原發(fā)性肝癌發(fā)病機理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識點：

原發(fā)性肝癌的病因

原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移途徑

結(jié)合機理掌握的原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查

小癌型肝癌

伴癌綜合癥

亞臨床肝癌

臨床技能要點：

各癥狀的問診細節(jié)

腹部的視觸叩聽

腹水抽取操作技能

APF診斷肝細胞癌的標準

原發(fā)性肝癌的高危人群

討論議題：

1.乙型病毒性肝炎致肝癌的發(fā)病機制？

2.肝癌的并發(fā)癥有哪些？

3.哪些肝癌患者的APF為陰性？

4.APF陽性見于哪些疾病？

5.小肝癌的治療原則？

輔助材料：

典型肝癌的B超、CT表現(xiàn)

見習十四：急性胰腺炎

目的與要求：

掌握急性胰腺炎的發(fā)病機理

掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及體征

掌握血尿淀粉酶測定意義及變化、CT變化

掌握臨床輕重分型

熟悉急性胰腺炎的并發(fā)癥

熟悉急腹癥的鑒別診斷

熟悉急性胰腺炎的治療

見習方式：

選擇急性胰腺炎的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病史、體格檢查，書

寫住院病歷

學生小組的代表匯報病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點匯報

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性

分析點評黑板上的部分病史及概括病史特點

集中討論急性胰腺炎發(fā)病機理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

知點.

急性胰腺,發(fā)病原因中的膽道因素

急性胰腺炎的發(fā)病機理

結(jié)合機理掌握重癥臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查

急性胰腺炎的治療原則

臨床技能要點：

各癥狀的問診細節(jié)

腹部的視觸叩聽

腹水抽取操作技能

討論議題：

1.為什么膽管疾病是急性胰腺炎最多的病因？

2.怎樣區(qū)分高脂血癥和高血糖是急性胰腺炎的病因還是結(jié)果？

3.為什么重癥回出現(xiàn)休克、呼吸窘迫、大出血、低鈣抽搐？

4.血象超過重癥指標是否就為提示重癥依據(jù)之一？

5.血尿淀粉酶的升高程度與病情的輕重有關(guān)系嗎？

6.哪些疾病亦會引起淀粉酶升高，升高的程度？

7.急性胰腺炎的治療原則？

8.哪些情況需要手術(shù)治療、ERCP與EST治療，選擇的時機？

輔助材料：

腹部CT

見習十五：結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)

目的與要求：

熟悉結(jié)核性腹膜炎的病理分型。

熟悉結(jié)核性腹膜炎的好發(fā)年齡及常見病因。

掌握結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（包括全身及腹部表現(xiàn)）。

掌握結(jié)核性腹膜炎的病史問診要點。

掌握滲出性與漏出性腹水性狀的鑒別，結(jié)核性腹膜炎腹水的特點。

熟悉臨床引起腹水或發(fā)熱、腹痛、腹塊的常見病因，并能與結(jié)核性腹膜炎鑒別。

掌握放腹水治療的指征及操作方法，掌握結(jié)核性腹膜炎的治療原則。

見習方式：

選擇結(jié)核性腹膜炎的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病例、體格檢查、

書寫完整性的住院病歷（最好要求學生事先預(yù)習，獨立思考診斷依據(jù)）。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進一步核實及補充病歷記載內(nèi)容。

結(jié)合病史及體檢、輔檢結(jié)果，集中討論本病例的診斷、鑒別診斷治療方案。

重要知識點：

結(jié)核性腹膜炎的病理特點及分型，以滲出型為多見。

結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)特點：接合病毒血癥癥狀；腹部可表現(xiàn)為腹痛、腹塊、

腹水、腹部柔韌感。

結(jié)核性腹膜炎腹水的性狀、滲出與漏出性腹水的鑒別。

結(jié)核性腹膜炎CT特點。

結(jié)核性腹膜炎與其他引起腹水、腹痛、發(fā)熱等癥狀的常見病因鑒別。

結(jié)核性腹膜炎的治療原則；放腹水的操作方法。

臨床技能要點：

腹部膨隆的視診、觸診腹部柔韌感、叩診移動性濁音、大量腹水可檢查液波震顫。

腹膜穿刺的常見部位及方法。

腹水的CT表現(xiàn)。

討論議題：

1.本例示教病例支持結(jié)核性腹膜炎診斷的依據(jù)有哪些？不支持或表現(xiàn)不典型的

有哪些？尚需作哪些檢查以明確？

2.結(jié)核性腹膜炎與肝硬化腹水的腹部體征有何異同？為什么存在差異？

3.可導致腹水的其他病因？如何鑒別？尤其與癌性腹水的鑒別？

4.抗癌藥應(yīng)如何選擇？各種常用藥物的作用特點及相應(yīng)的副作用？

5.為何加用糖皮質(zhì)激素激素治療？有何利弊？

6.本例病人應(yīng)采用的治療方案？

輔助教材：

腹部CT資料2-3份（最好可選擇結(jié)核性腹膜炎與肝硬化或癌性腹水各一份鑒別）

見習十六：上消化道出血

目的與要求：

掌握上消化道出血的概念

熟悉上消化道出血的病因

掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)及體征

掌握上消化道出血的實驗室檢查

熟悉上消化道出血的診斷及鑒別診斷

熟悉上消化道出血的治療

見習方式：

選擇上消化道出血的病例作示教病例，安排學生小組事先采集病史、體格檢查，

書寫住院病歷

學生小組的代表匯報病史，并行病史小結(jié)及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點匯報

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性

分析點評黑板上的部分病史及概括病史特點

集中討論上消化道出血發(fā)病機理及該病例的診斷、鑒別診斷、治療方案

重要知識點：

上消化道大出血的概念

上消化道出血的四大常見病因

嘔血與黑便的概念

上消化道出血的定位診斷

腸性氮質(zhì)血癥

上消化道出血的量的估計

上消化道出血的治療原則

臨床技能要點：

各癥狀的問診細節(jié)

腹部的視觸叩聽

了解三腔二囊管的止血機理與操作

討論議題：

1.食道靜脈曲張破裂出血的止血措施？

2.如何判斷出血停止？

3.如果只有黑便是否定是消化道出血？

4.解暗紅色大便在什么情況下才提示為上消化道出血？

5.什么樣的病史特征提示為肝源性的上消化道出血？

6.怎樣估計出血量？

7.失血性休克的補液的四大原則？

輔助材料：

典型胃鏡圖2-3份

見習十七：慢性腎小球腎炎

目的與要求：

熟悉慢性腎小球腎炎病因與發(fā)病機制；

熟悉慢性腎小球腎炎的病理類型；

掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)；

掌握慢性腎小球腎炎主要實驗室檢查指標；

掌握慢性腎小球腎炎的診斷、鑒別診斷；

掌握慢性腎小球腎炎治療要點；

見習方式：

選擇慢性腎小球腎炎的病歷作示教病歷，安排學習小組采集病史，體格檢查，書

寫住院病史。

學習小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步合實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

集中討論本病歷的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識點：

慢性腎炎主要病因、簡單發(fā)病機理；主要病理類型；臨床表現(xiàn)；急性腎小球

腎炎與慢性腎小球腎炎急性發(fā)作區(qū)別；腎小球濾過率與血Cr、Ccr的關(guān)系及差異；

尿RBC形態(tài)的意義；儲存腎單位“三高”（高壓力、高灌注、高濾過）學說；慢性

腎炎的飲食治療。

臨床技能要點：

腎病浮腫腎炎浮腫

討論議題：

1為什么說該病人是慢性腎小球腎炎，主要依據(jù)？

2慢性腎小球腎炎的尿液檢查有何特點？

3目前該病人處于腎功能不全的哪一期？

4慢性腎小球腎炎需要與那些疾病鑒別？

5高血壓良性性腎動脈硬化與腎炎如何鑒別？

6慢性腎小球腎炎有哪些主要加重因素？

7什么時間開始低蛋白飲食治療？

8如何控制腎小球“三高”？

9ACEI和ATH在治療中應(yīng)該注意的問題？

見習十八：腎病綜合征（NS）

目的與要求：

掌握腎病綜合征的病因

掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)

熟悉原發(fā)性腎病綜合征的五種病理類型

掌握腎病綜合征的并發(fā)癥及其防治

熟悉腎病綜合征的治療

見習方式：

選擇腎病綜合征病例作示教病例,安排學生事先采集病史、體格檢查并書寫住院病歷。

學生小組代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷與治療方案等。

以幻燈片形式示教腎病綜合征的病理類型。

重要知識點：

腎病綜合癥的臨床特征腎病綜合征各種癥狀的病理生理機制腎病綜合征的并發(fā)

癥腎病綜合征的診斷與鑒別診斷原發(fā)性腎病綜合征的病理分類及其特點腎病

綜合征的治療

臨床技能要點：

腹部體檢規(guī)范移動性濁音的判斷肝、脾、腎的觸診

凹陷性浮腫與非凹陷性浮腫的區(qū)別

討論議題：

1、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些？必備的診斷依據(jù)為哪幾條？

2、腎病綜合征的并發(fā)癥有哪些？如何防治？

3、不同年齡腎病綜合征患者的病因診斷問題。

4、有或無血尿的腎病綜合征患者的診斷與鑒別診斷思路。

5、本例患者的診斷與鑒別診斷。

6、本例患者的治療問題。

7、腎病綜合征不同病理類型的表現(xiàn)與預(yù)后。

輔助教材：

各種腎病綜合征類型的典型病理表現(xiàn)：幻燈片15張左右

見習十九：尿路感染

目的和要求：

掌握尿路感染的分類

了解尿路感染的病因與發(fā)病機制

掌握腎盂腎炎的易感因素及感染途徑

掌握腎盂腎炎實驗室尿的改變及臨床表現(xiàn)特點

掌握尿路感染的病史問診要點

掌握尿路感染的鑒別診斷及治療要點

見習方式：

選擇尿路感染的病例作示范病例，安排學生小組事先采集病史，體格檢查，書寫

完整的住院病歷。

學生提前抄寫病史（主訴、現(xiàn)病史及主要的體檢和實驗室檢查）于黑板。

學生小組的代表匯報病史。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的完整性、真實性。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。

知點.

尿路刺激癥復(fù)雜性尿感無癥狀細菌尿白細胞尿血尿真性細

菌尿復(fù)發(fā)重新感染

臨床技能要點：

腎臟叩診膀胱叩診上、中輸尿管點壓痛季肋點、肋脊點、肋腰點壓

痛莫氏試驗?zāi)蚺囵B(yǎng)標本留取要求尿三杯試驗

討論議題：

1.人體對細菌入侵尿路感染有哪些自衛(wèi)能力？

2.尿細菌學檢查的假陰性、假陽性的原因？

3.尿感的定位診斷方法？

4.IVP的適應(yīng)證？

5.尿感反復(fù)發(fā)作的原因？

6.急性膀胱炎、急性腎盂腎炎、再發(fā)性尿路感染的治療？

7.本例患者尿路感染的治療方案？

8.反復(fù)發(fā)作尿感與慢性腎盂腎炎的鑒別？

9.本例患者的鑒別診斷？

10.尿感療效的評定標準？

輔助教材：

比重計尿比重的測定

見習二十：慢性腎功能衰竭

目的與要求：

掌握慢性腎功能衰竭的分期

掌握慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

掌握慢性腎功能衰竭的診斷與治療

熟悉腎臟替代治療的三種方式及各自的優(yōu)缺點、適應(yīng)癥

見習方式：

選擇慢性腎功能衰竭病例作示教病例,安排學生事先采集病史、體格檢查并書寫住院

病歷。

學生小組代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

集中討論本病例的病因、診斷、鑒別診斷與治療方案等。

重要知識點：

慢性腎功能衰竭的的臨床特征慢性腎功能衰竭各種癥狀的病理生理機制慢性腎

功能衰竭的并發(fā)癥慢性腎功能衰竭的診斷與鑒別診斷慢性腎功能衰竭的治療

臨床技能要點：

全身體檢綱要心肺聽診血壓的測量血管雜音見習血液與腹膜透析要點

討論議題：

1、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？最常見、最早出現(xiàn)的癥狀分別是什么？

2、慢性腎功能衰竭的并發(fā)癥有哪些？如何防治？

3、本例患者的病因診斷、腎功能分期

4、如何對慢性腎功能衰竭患者進行鑒別診斷。

5、本例患者的治療問題。如果為尿毒癥終末期，應(yīng)該選擇何種腎臟替代方式？

6、腎臟替代治療的三種方式及各自的優(yōu)缺點、適應(yīng)癥。

輔助教材：

慢性血液透析患者的疹管腹膜透析裝置及腹膜透析機

見習二十一：狼瘡性腎炎

目的和要求：

了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因與發(fā)病機制

掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病史問診要點

了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡實驗室檢查改變及臨床表現(xiàn)特點

掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷依據(jù)

了解狼瘡性腎炎的病理分型及病理特點

掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎的鑒別診斷及治療要點

見習方式：

選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病例作示范病例，安排學生小組事先采集病史，體格檢查，

書寫完整的住院病歷。

學生提前抄寫病史（主訴、現(xiàn)病史及主要的體檢和實驗室檢查）于黑板。

學生小組的代表匯報病史。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷記載內(nèi)容的完整性、真實性。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡典型體征示教。

示教狼瘡性腎炎病理活檢片或圖譜。

集中討論本病例的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識點：

SLE的基本病理變化蘇木素小體洋蔥皮樣病變WHO狼瘡性腎炎的病

理分型狼瘡性腎炎的免疫病理特點自身抗體狼瘡帶試驗SLE診

斷標準藥物性狼瘡腎組織活動性病變腎組織慢性病變SLE活動

度指標SLE治療原則激素沖擊治療

臨床技能要點：

SLE皮損的判斷雷諾現(xiàn)象及冰水試驗SLE關(guān)節(jié)病變與類風關(guān)、痛風性關(guān)節(jié)

炎的區(qū)別血管炎

討論議題：

1.本病例中提示SLE的癥狀有哪些？哪些癥狀提示其為狼瘡性腎炎？

2.本病例中哪些表現(xiàn)符合SLE的診斷標準？本病例符合SLE的診斷標準嗎？

3.本病例病情是否活動？

4.狼瘡性腎炎的鑒別診斷？

5.SLE的免疫學有何異常？

6.長期使用激素會出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？

7.環(huán)磷酰胺的副作用有哪些？在使用環(huán)磷酰胺過程中要注意什么？

8.SLE患者要避免使用哪些藥物？

9.本病例的藥物治療方案？

輔助教材：

狼瘡性腎炎的腎活檢病理（幻燈片、圖譜或標本實例）

見習二十二：糖尿病腎病

目的與要求：

熟悉糖尿病腎病病因與發(fā)病機制；

掌握糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)；

掌握糖尿病腎病的診斷、鑒別診斷；

掌握糖尿病腎病治療要點；

見習方式：

選擇糖尿病腎病的病歷作示教病歷，安排學習小組采集病史，體格檢查，書寫住

院病史。

學習小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步合實病歷記載內(nèi)容的真實性、完整性。

集中討論本病歷的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識點：

慢性腎炎簡單發(fā)病機理；臨床表現(xiàn)；尿白蛋白排泄率（UAE）；臨床分期；糖尿病

腎病治療原則。

臨床技能要點：

糖尿病腎病腎病浮腫

討論議題

1、為什么說該病人是糖尿病腎病，主要依據(jù)？

2、糖尿病腎病尿液檢查有何特點？

3、目前該病人處于糖尿病腎病的哪一期？

4、糖尿病腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別？

5、什么時間開始低蛋白飲食治療？

6、糖尿病腎病病人為什么首先選擇ACEI和ATII治療高血壓？

7、糖尿病腎病病人腎功能達到什么程度開始透析，選擇何種方式？

見習二十三：急性白血?。ˋcuteLeukemia）

目的與要求：

熟悉急性白血病的形態(tài)學分型標準（FAB）

掌握急性白血病MIC（M）分型的定義及臨床意義

了解急性細胞白血病的WHO分型進展

掌握急性白血病的主要臨床表現(xiàn)及其可能的發(fā)生機制

掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷及其防治方法

掌握骨髓穿刺和/或活檢的指征、方法及注意事項

掌握急性白血病的治療原則、治療分期和聯(lián)合化療的原則

熟悉誘導分化治療的定義及其應(yīng)用

了解以DA、VDLP方案為標準的常見聯(lián)合化療

了解干細胞移植治療急性白血病的概況

見習方式

選擇合適的急性白血病病例為示教病例，安排學生采集病史、體格檢查并書寫住

院病歷（包括病史特點總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷內(nèi)容的真實性、完整性。

示教急性白血病的MIC（M）分型（骨髓形態(tài)學、免疫學、遺傳學和分子生物學）

示教骨髓穿刺針和活檢針，盡量安排見習骨髓穿刺

集中討論本例病例的病史特點、診斷思路及鑒別診斷、治療方案選擇

介紹急性白血病的治療進展（SCT、靶向治療等）

重要知識點：

急性白血病的形態(tài)學分型MIC（M）分型WH02000年分型急性白血病的四大主

要癥狀高細胞性白血病非白血性白血病低增生性白血病髓外白血病中

樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病誘導緩解化療誘導分化治療鞏固/強化治療維持治療

微量殘留病灶腫瘤多藥耐藥腫瘤細胞溶解綜合征復(fù)發(fā)難治性白血病常

見聯(lián)合化療方案及其毒副作用常用化療藥物的特殊毒副作用

臨床技能要點：

貧血的體檢出血的體檢白血病侵潤體征的體檢（胸骨壓痛、肝臟脾臟腫大、

淋巴結(jié)腫大等）腦膜刺激征的體檢

骨髓穿刺和/或骨髓活檢

骨髓細胞形態(tài)學（正常與異常的判斷）

討論議題：

1.急性白血病與慢性白血病的主要區(qū)別是什么？

2.如何詢問與急性白血病發(fā)病相關(guān)的病史（如既往史、個人史及家族史）？

3.發(fā)熱的病因?qū)W鑒別診斷

4.為什么出現(xiàn)胸骨壓痛？

5.什么原因可導致白細胞增高和/或下降？

6.患者為什么出現(xiàn)貧血？

7.患者為什么出現(xiàn)出血，M3患者為何容易合并DIC?

8.如何診斷和預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??？

9.為什么高細胞白血病的預(yù)后差？

10.誘導緩解、鞏固治療及維持治療的目的

11.化療的毒副作用有哪些，該如何防治？

12.為什么要進行SCT?SCT的分類、療效及危險性

13.靶向治療的優(yōu)缺點

14.白血病為什么會容易復(fù)發(fā)？

見習二十四：骨髓增殖性疾病——慢性粒細胞白血病

目的與要求：

了解骨髓增殖性疾病的分類和鑒別

掌握慢性粒細胞白血病的病程演變

熟悉費城染色體及P210在慢粒發(fā)病中的作用

掌握慢粒的血象及骨髓象特點

掌握慢粒的診斷與鑒別診斷

掌握慢粒治療中羥基胭的用法

了解慢粒的其它治療藥物和措施

熟悉慢粒的預(yù)后相關(guān)因素

了解干細胞移植治療慢粒的適應(yīng)癥及進展

見習方式：

選擇合適的慢粒病例為示教病例，安排學生采集病史、體格檢查并書寫住院病歷

（包括病史特點總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷內(nèi)容的真實性、完整性。

重點示范脾腫大的體檢。

示教慢粒的費城染色體和bcr/abl融合基因

集中討論本例病例的病史特點、診斷思路及鑒別診斷（尤其是與其它骨髓增殖性

疾病的鑒別）。

討論慢粒治療的系統(tǒng)方案及進展

示教異基因骨髓移植術(shù)

重要知識點：

骨髓增殖性疾病巨脾白血病淤滯癥核左移類白血病反應(yīng)中性粒細胞堿

性磷酸酶（NAP）費城染色體bcr/ablP210慢粒慢性期慢粒加速期慢

粒急變期羥基胭干擾素干細胞移植高尿酸性腎病STb571（格列為）血

液學緩解遺傳學緩解

臨床技能要點：

胸骨壓痛的體檢脾臟腫大的體檢核左移的判斷白細胞增高癥的分類血常

規(guī)的判斷

討論議題：

1.慢?；颊邽槭裁闯霈F(xiàn)上腹飽脹感？

2.患者為什么出現(xiàn)代謝亢進的表現(xiàn)？

3.代謝亢進一般出現(xiàn)在什么情況下？

4.脾臟腫大的病理生理學分類？

5.患者若出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)考慮什么并發(fā)癥？

6.慢?；颊叩牟∈窇?yīng)該著重詢問什么問題？

7.嗜堿粒細胞增多的機制

8.NAP積分變化的意義

9.什么是費城染色體，它牽涉到的基因是什么，其基因的表達產(chǎn)物有什么功能？

10.為什么慢?；颊叩难寰S生素B12的水平會增高？

11.什么是類白血病反應(yīng)？

12.慢粒病程演變的特征是什么？

13.羥基胭和白消安治療慢粒的優(yōu)缺點

14.干擾素治療慢粒的優(yōu)缺點

15.為什么說異基因干細胞移植是治愈慢粒的唯方法？

見習二十五：淋巴細胞系統(tǒng)惡性腫瘤

----非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin'sLymphoma）

目的與要求：

了解淋巴瘤的組織病理學分類

了解病毒與淋巴瘤發(fā)病的關(guān)系

熟悉霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤的異同點（病理、臨床、治療與預(yù)后等）

了解淋巴瘤的病理類型和WH02000年分型概況（MICM分型）

熟悉全身淋巴系統(tǒng)的解剖

掌握淋巴瘤的臨床分期和分組

掌握淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷

了解淋巴瘤的常規(guī)治療

見習方式：

選擇合適的淋巴瘤病例為示教病例，安排學生采集病史、體格檢查并書寫住院病

歷（包括病史特點總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷內(nèi)容的真實性、完整性。

重點示范全身淺表淋巴結(jié)的體檢。

集中討論本例病例的病史特點、診斷思路及鑒別診斷。

討論淋巴瘤分型的重要性。

討論霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤的異同點。

討論淋巴瘤的靶向治療進展及MALToma的治療。

重要知識點：

無痛性淋巴結(jié)腫大R-S細胞惰性淋巴瘤粘膜相關(guān)組織淋巴瘤外套細胞淋

巴瘤周期性發(fā)熱結(jié)外淋巴瘤AnnArbor分期B癥狀淋巴瘤預(yù)后的國際指

數(shù)（IPI）淋巴瘤的轉(zhuǎn)移方式CHOP化療ABVD化療擴大野放療侵潤野放

療靶向治療（單克隆抗體治療）自身造血干細胞移植

臨床技能要點：

全身淋巴系統(tǒng)的分區(qū)淋巴結(jié)腫大的體檢淋巴結(jié)腫大的描述影像學方法在淋

巴瘤診斷與分期上的選擇

討論議題：

1.淋巴細胞分化及全身淋巴系統(tǒng)分區(qū)的概論

2.病毒學說在淋巴瘤病因?qū)W上的意義

3.局灶淋巴結(jié)腫大與彌漫性淋巴結(jié)腫大的區(qū)別

4.淋巴結(jié)腫大的病因?qū)W分類（淋巴結(jié)腫大的鑒別）

5.淋巴瘤與淋巴細胞白血病的區(qū)別，WH02000分型的概況

6.霍奇金病與NHL的主要區(qū)別

7.什么是淋巴瘤患者的B癥狀，B癥狀出現(xiàn)的意義如何？

8.全身瘙癢或飲酒后淋巴結(jié)疼痛多見于哪種淋巴瘤？

9.在淋巴結(jié)底的診斷性操作中如何評價細針穿刺和切除活檢？

10.本例患者該如何分期？參照IPI估計本例患者的預(yù)后屬哪種？

11.NHL為何容易并發(fā)溶血性貧血？

12.NHL為何容易出現(xiàn)高免疫球蛋白增高癥？

13.淋巴瘤患者若出現(xiàn)血細胞下降提示什么？

14.淋巴瘤是否容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)？

15.在淋巴瘤的診斷與分期中該如何選擇CT、B超、ECT和淋巴管造影等方法？

16.剖腹探查術(shù)的指征

17.霍奇金病與NHL的首選聯(lián)合化療方案是什么？為什么？

本例若使用單克隆抗體治療應(yīng)首選哪種抗體？為什么？

見習二十六：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）

目的與要求：

熟悉溶血性貧血的臨床分類（按發(fā)病機制）

掌握血管內(nèi)溶血與血管外溶血的區(qū)別，急性溶血與慢性溶血的特征

了解膽紅素的代謝過程

熟悉診斷溶血性貧血的必要條件及鑒別診斷步驟

掌握溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷及病因?qū)W鑒別診斷

掌握Coombs試驗的原理和意義

熟悉免疫性溶血性貧血的治療原則

熟悉糖皮質(zhì)激素治療AIHA的作用機制和其它免疫抑制劑治療的指征

見習方式：

選擇合適的溶血性貧血病例為示教病例，安排學生采集病史、體格檢查并書寫住

院病歷（包括病史特點總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診、示范體檢，進一步核實病歷內(nèi)容的真實性、完整性。

重點示范皮膚和粘膜黃染的體檢及肝脾腫大的檢查。

集中討論本例病例的病史特點、診斷思路及鑒別診斷。

討論膽紅素代謝的病理生理學機制，進一步加深對溶血性貧血的認識。

討論溶血性貧血診斷的必要條件及一般診斷思路。

討論Coombs試驗的原理和意義。

重要知識點：

Heinzbodies血管內(nèi)溶血血管外溶血微血管病性溶血性貧血原位溶血

糞膽原的腸肝循環(huán)高膽紅素血癥血紅蛋白尿結(jié)合珠蛋白含鐵血紅素尿

網(wǎng)織紅細胞再障危象紅細胞滲透脆性溫抗體冷抗體Evens綜合征

Coombs試驗（抗人球蛋白試驗）繼發(fā)性AIHA糖皮質(zhì)激素治療AIHA的作用機

制其它免疫抑制劑治療AIHA的指征

臨床技能要點：

黃疸的檢查貧血的檢查肝脾腫大的檢查黃疸的鑒別診斷貧血的鑒別診斷

溶血性貧血的實驗室診斷手段及選擇策略

討論議題：

1.骨髓造血的代償能力是多少？

2.溶血性貧血是否一定都有黃疸？為什么？

3.從發(fā)病機制來說，黃疸的類型有兒種，各種類型的臨床特點有哪些？

4.按發(fā)生的部位溶血分幾類，為什么血管內(nèi)溶血常有全身癥狀？

5.慢性溶血的三大臨床特征是什么？

6.溶血性貧血的膽紅素代謝特點是什么？

7.如何通過尿液的顏色區(qū)別血管內(nèi)或血管外溶血？

8.紅細胞滲透脆性試驗的意義是什么？

9.AIHA的典型血象是什么（正細胞性、小細胞性或大細胞性），為什么AIHA可

出現(xiàn)大細胞性貧血？

10.AIHA的典型骨髓象是什么，患者是否會出現(xiàn)血小板增多？

11.如何評價直接和間接Coombs試驗的意義？

12.育齡期婦女若出現(xiàn)AIHA的表現(xiàn)首先應(yīng)該排除哪些疾??？

13.淋巴增殖性疾病是否會出現(xiàn)AIHA?

見習二十七：特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）

目的與要求：

熟悉出血性疾病的分類

掌握出血性疾病病史的詢問（出血特征、誘因、基礎(chǔ)病和家族史等）

掌握出血性疾病的臨床鑒別及篩選試驗

了解各項確診試驗（血管、血小板、凝血、抗凝和纖溶）

熟悉出血性疾病的診斷程序

了解ITP的病因與發(fā)病機制，尤其是血小板相關(guān)抗體在ITP發(fā)病中的作用

熟悉發(fā)生假性血小板減少的原因和血小板減少的病理生理學機制

掌握急性型與慢性型ITP的臨床特點及鑒別

掌握ITP的診斷及鑒別診斷

了解ITP的治療和急診處理，尤其是糖皮質(zhì)激素的作用機制及用法

見習方式：

選擇合適的ITP病例為示教病例，安排學生采集病史、體格檢查并書寫住院病歷

（包括病史特點總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

示范床旁問診、尤其是關(guān)于出血特點、誘因、基礎(chǔ)疾病、服藥史和家族史的詢問。

示范體檢，重點示范皮膚和粘膜出血的體檢。

討論出血性疾病的臨床鑒別、各項實驗室檢查的應(yīng)用與選擇。

結(jié)合臨床特點與實驗室檢查重點討論出血性疾病的診斷程序。

討論血小板減少的病理生理學機制。

集中討論本例病例的病史特點、診斷思路及鑒別診斷。

討論ITP的發(fā)病機制（尤其是PAIg）、臨床分型及特點。

討論ITP的治療（尤其是糖皮質(zhì)激素的作用機制及用法）。

重要知識點：

正常止血機制血管性出血血小板性出血凝血障礙性疾病先天性或遺傳性

出血篩選試驗確診試驗血小板相關(guān)抗體假性血小板減少血小板減少的

病理生理學機制急性型1TP慢性型ITPITP的急診處理

臨床技能要點：

出血性疾病的病史詢問要點與技巧各種皮膚粘膜出血體征的檢查（紫瘢、瘀點

與瘀斑）出血性疾病的臨床特點各項出血試驗的意義與選擇出血性疾病的

診斷程序排除性診斷

討論議題：

1.各種出血性疾病的出血特點

2.舉例說明基礎(chǔ)疾病和家族史對出血性疾病的診斷的重要性

3.如何在詢問病史時排除或初步確定先天性或遺傳性出血？

4.對出血性疾病患者而言常用的篩選試驗是什么？

5.若患者體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少而無出血癥狀，首先應(yīng)該考慮可能存在什么問題,

如何排除？

6.哪些常見的藥物可能導致血小板減少？

7.有乙肝病史的患者若出現(xiàn)血小板減少應(yīng)該首先排除什么疾??？

8.血小板產(chǎn)生減少的常見原因是什么？

9.在皮膚粘膜出血方面如何鑒別血小板減少性紫瘢和過敏性紫瘢？

10.如何鑒別急性型和慢性型特發(fā)性血小板減少性紫瘢？

11.存在血小板減少的育齡期女性患者是否首先考慮ITP,為什么？

12.血小板減少的患者是否都需要輸注血小板懸液，如何評價血小板輸注的效

果？

13.為什么隨著血小板輸注次數(shù)的增多，血小板輸注的效果越來越差？該如何預(yù)

防？

14.脾切除是否可使血小板增加，為什么，它的指征是什么？

若患者出現(xiàn)頭痛且血小板小于10X107L,首選的治療是什么？

見習二十八：多發(fā)性骨髓瘤

目的與要求：

了解漿細胞分化成熟的生物學模式、正常免疫球蛋白的組成和功能

掌握M蛋白的定義、分類和臨床意義

了解漿細胞疾病的特征及分類

熟悉反應(yīng)性球蛋白增高癥的常見病因和臨床特點

了解華氏巨球蛋白血癥和意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥的臨床特點

掌握骨髓瘤細胞對骨骼破壞的機制及臨床表現(xiàn)

掌握血漿蛋白異常引起的各種臨床表現(xiàn)及其機制

掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準及鑒別診斷

了解多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期

熟悉多發(fā)性骨髓瘤的治療原則及常見的化療方案

見習方式：

選擇合適的骨髓瘤病例為示教病例，安排學生采集病史、體格檢查并書寫住院病

歷（包括病史特點總結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷）。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

示范床旁問診、尤其是與高粘血癥、骨骼破壞及腎功能異常相關(guān)癥狀的詢問。

示范體檢，重點示范全身不規(guī)則骨骼的體檢。

討論漿細胞疾病的分類及臨床特點。

討論漿細胞分化成熟的生物學模式和免疫球蛋白的分類及臨床意義。

重點討論單克隆免疫球蛋白血癥（M蛋白）的分類及病理生理學機制。

集中討論本例病例的病史特點、診斷思路及鑒別診斷。

討論多發(fā)性骨慣瘤治療原則及常見化療方案（包括干擾素應(yīng)用）的選擇。

討論多發(fā)性骨髓瘤導致腎功能損傷的機制及骨髓瘤的預(yù)后相關(guān)因素。

重要知識點：

漿細胞分化血清蛋白電泳M蛋白本周蛋白（凝溶蛋白）IL-6孤立性骨髓

瘤多發(fā)性骨髓瘤確外骨髓瘤漿細胞白血病高粘滯血癥淀粉樣變性灶

性分布匹微球蛋白乳酸脫氫酶骨髓瘤的骨骼病變反應(yīng)性漿細胞增多癥

意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥

臨床技能要點：

高粘滯血癥臨床癥狀的詢問血沉增高癥骨骼病變的體檢蛋白電泳的判斷

正常免疫球蛋白的類型及含量骨骼平片的判讀全身骨顯像異常漿細胞及骨

髓瘤細胞的識別

討論議題：

1.血沉增高是否提示紅細胞疾病，為什么？

2.血清白球蛋白比值倒置是否都提示肝硬化，為什么？

3.如果骨髓瘤患者出現(xiàn)截癱首先考慮什么？

4.哪種類型的M蛋白容易導致高粘滯血癥，為什么？

5.多發(fā)性骨髓瘤的患者為什么存在出血傾向？

6.若出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象一般提示屬于哪種M蛋白？

7.為了提高骨髓瘤診斷的正確性一般選取什么部位進行骨髓穿刺？

8.骨髓瘤患者存在溶骨性改變，是否會引起血清堿性磷酸酶增高，為什么？

9.骨髓瘤患者的血清3微球蛋白增高提示什么？

10.骨髓瘤患者為什么首選所得全身骨顯像？

11.高球蛋白血癥得患者若出現(xiàn)多株免疫球蛋白增高，首先考慮什么疾??？

12.多發(fā)性骨髓瘤患者是否都有M蛋白？

見習二十九：糖尿病

目的與要求：

掌握糖尿病的分型及診斷標準。

掌握糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)及治療要點。

熟悉糖尿病高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)及治療要點。

掌握糖尿病打血管并發(fā)癥及微血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及診斷要點。

熟悉糖尿病的飲食及藥物治療原則。

熟悉糖尿病的控制的達標標準。

見習方式：

選擇糖尿病患者作示教病例，安排學生小組先采集病史，體格檢查，書寫住院病

歷。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷內(nèi)容。

床旁問診，示范體檢，進一步核實病歷內(nèi)容的真實性、完整性。

示教諾和筆3的使用及血糖監(jiān)測儀的使用。

集中討論本病歷的診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識點：

糖尿病的分型及治療方案異同。

糖尿病大血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及診斷要點。

糖尿病微血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及診斷要點。

糖尿病的控制的“五架馬車”。

糖尿病的飲食治療。

臨床技能要點：

諾和筆3的使用及血糖監(jiān)測儀的使用。

討論議題：

1.糖尿病會遺傳嗎？

2.胰島素會成癮嗎？

3.怎么鑒別1型與2型糖尿??？

4.糖尿監(jiān)測可靠嗎？

5.為什么糖尿病發(fā)病率逐年上升？

6.糖尿病能預(yù)防嗎？

7.糖尿病患者的主要死亡原因是什么？

8.怎么樣才能阻止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展？

輔助教材：

糖尿病足的照片及糖尿病視網(wǎng)膜病變照片

見習三十：糖尿病酮癥酸中毒

見習目的與要求：

掌握糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的概念，了解DKA的常見誘因，掌握DKA的病理生

理及臨床表現(xiàn)，掌握DKA的診斷及處理原則。

見習方式：

選擇DKA的臨床病例做示教病歷，安排學生小組事先采集病史，體格檢查，書寫

住院病歷。學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷。

床邊問診、示范體檢，進一步核實學生所寫病歷的真實性、準確性、完整性。

集中討論本病歷的臨床特點及診斷、鑒別診斷、治療方案。

重要知識點：

DKA的六大病理生理表現(xiàn)及其機制。DKA的診斷三要素（高血糖、高血/尿酮及酸

中毒）。DKA的治療原則（小劑量胰島素、補液、補鉀及慎補堿，治療并發(fā)癥（心、

腦、腎、感染、休克））。補液的原則、補鉀的原則。動脈血氣分析的判斷。

臨床技能要點：

脫水體征的觀察，心臟聽診，肺臟聽診，腹部體檢。低鉀的心電圖表現(xiàn)。

討論議題：

1、本例患者的臨床表現(xiàn)有哪些？如何用病理生理知識解釋這些臨床表現(xiàn)？

2、本例診斷為DKA的依據(jù)有哪些？

3、本例有哪些誘因？

4、在本例的治療過程中，都采取了哪些措施？

5、說明何為小劑量胰島素治療原則？其益處有哪些？

6、說明補鉀的原則？

7、為什么要慎補堿，過早或過量補堿的危害性有哪些？

輔助教材：

血氣分析報告單，心電圖。

見習三十一：糖尿病高滲綜合征

目的與要求：

掌握糖尿病高滲綜合征的概念

掌握糖尿病高滲綜合征的病理生理及臨床表現(xiàn)

掌握糖尿病高滲綜合征的診斷及處理原則

了解糖尿病高滲綜合征的常見誘因

見習方式：

選擇糖尿病高滲綜合征的臨床病例做示教病歷，安排學生小組事先采集病史，體

格檢查，書寫住院病歷。

學生小組的代表匯報病史及體檢結(jié)果。

分析點評學生書寫的病歷。

床邊問診、示范體檢，進一步核實學生所寫病歷的真實性、準確性、完整性。

集中討論本病歷的臨床特點及診斷、鑒別診斷、治療方案。

重點知識點：

糖尿病高滲綜合征病理生理表現(xiàn)及其機制。糖尿病高滲綜合征的診斷、治療原則

（補液、小劑量胰島素補鉀，治療并發(fā)癥（心、腦、腎、感染、休克）。補液的原

則，補鈣的原則。動脈血氣分析的判斷。高鈉血癥的臨床表現(xiàn)。

臨床技能要點：

脫水體征的觀察，心臟聽診，肺臟聽診，腹部體檢。低鉀的心電圖表現(xiàn)，心肌梗

死的心電圖演變及其特點，神經(jīng)系統(tǒng)體檢。

討論問題：

1、該例患者的臨床表現(xiàn)有哪些？如何用病理生理知識解釋這些臨床表現(xiàn)？本例

診斷為糖尿病高滲綜合征的依據(jù)有哪些？本例有哪些誘因？

2、在本例的治療過程中，都采取了措施？

3、高鈉血癥如何治療？

4、說明如何為小劑量胰島素治療原則？其益處有哪些？

5、說明補鉀的原則？

6、糖尿病高滲綜合征容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？

輔助教材

血氣分析報告單，心電圖，腦CT片。

見習三十二：甲狀腺機能亢進