婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第二十五章-婦產(chǎn)科常用特殊檢查

第二十五章婦產(chǎn)科常用特殊檢查

第一節(jié)陰道及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰道脫落細(xì)胞主要來自于陰道上段和宮頸陰道部，也可來源于宮腔、輸卵管、卵巢及腹腔上皮。臨床上常通過檢查生殖道脫落上皮細(xì)胞反映其生理和病理變化。一、涂片種類及標(biāo)本采集采集標(biāo)本前24小時內(nèi)禁止性生活、陰道灌洗、陰道檢查及用藥，取標(biāo)本的用具必須干燥無菌。1．陰道涂片主要目的是了解卵巢或胎盤功能。2．宮頸刮片是篩查早期宮頸癌的重要方法。3．宮頸管涂片4．宮腔吸片疑宮腔內(nèi)有惡性病變時，可采用宮腔吸片。細(xì)胞學(xué)染色方法有多種，常用的是巴氏染色法。該法既可用于檢查雌激素水平，也可用于查找癌細(xì)胞。二、正常生殖道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征（一）鱗狀上皮細(xì)胞1．底層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的深棘層。細(xì)胞圓形，核居中，又分為內(nèi)底層細(xì)胞和外底層細(xì)胞。前者又稱生發(fā)層，在育齡婦女的正常陰道涂片中很少見；后者較多出現(xiàn)在雌激素低落和宮頸有炎癥時。2．中層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的淺棘層。接近底層者細(xì)胞呈舟狀；接近表層者細(xì)胞大小、形狀接近表層細(xì)胞。胞漿嗜堿，核小，呈圓形或卵圓形。中層細(xì)胞的胞漿如果被陰道桿菌破壞則出現(xiàn)裸核。3．表層細(xì)胞相當(dāng)于組織學(xué)的表層。細(xì)胞大，為多邊形，胞漿薄，透明，胞漿粉染或淡藍(lán)，核小固縮。這種細(xì)胞是育齡婦女宮頸涂片中最常見的細(xì)胞。該層受卵巢雌激素影響而增生或脫落，最能反映雌激素的水平。二、正常生殖道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征（二）柱狀上皮細(xì)胞1．宮頸黏膜細(xì)胞有粘液細(xì)胞和帶纖毛細(xì)胞兩種。粘液細(xì)胞呈高柱狀或立方形，多成群出現(xiàn)。帶纖毛細(xì)胞呈立方形或矮柱狀，帶有纖毛。2．子宮內(nèi)膜細(xì)胞較宮頸黏膜細(xì)胞小，細(xì)胞為低柱狀，約為中性多核白細(xì)胞的l～3倍。核呈圓形，核大小、形狀一致，多成堆出現(xiàn)，胞漿少，呈淡灰色或淡紅色，邊界不清。月經(jīng)期或月經(jīng)期前后或排卵期出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞屬正常，若在絕經(jīng)后或月經(jīng)期的其他時間出現(xiàn)則屬異常。此外，帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女涂片有時可以見到子宮內(nèi)膜細(xì)胞。二、正常生殖道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征（三）其他成分主要為非上皮成分，最常見的非上皮細(xì)胞是各種血液成分和組織來源的細(xì)胞。如吞噬細(xì)胞、血細(xì)胞(白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞)等。三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用（一）評價卵巢功能陰道鱗狀上皮細(xì)胞受卵巢內(nèi)分泌激素的直接影響，其成熟程度與體內(nèi)雌激素水平呈正相關(guān)。雌激素水平越高，陰道上皮細(xì)胞分化越成熟。1．成熟指數(shù)（maturationindex，MI）2．致密核細(xì)胞指數(shù)（karyopyknoticindex，KI）3．嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)（eosinophilicindex，EI）4．角化指數(shù)（cornificationindex，CI）三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用（二）閉經(jīng)陰道涂片檢查見有正常周期性變化，提示閉經(jīng)原因在子宮及其以下部位，中層和底層細(xì)胞多，表層細(xì)胞極少或無；若無周期性變化，提示病變在卵巢。涂片表現(xiàn)不同程度雌激素低落，或持續(xù)雌激素輕度影響，提示垂體或下丘腦或其他全身性疾病引起的閉經(jīng)。三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用（三）功能失調(diào)性子宮出血1．無排卵型功能失調(diào)性子宮出血涂片顯示中至高度雌激素影響，但也有較長期處于低至中度雌激素影響。雌激素水平高時右移顯著，雌激素水平下降時出現(xiàn)陰道流血。2．排卵性月經(jīng)失調(diào)涂片顯示有周期性變化，MI明顯右移，排卵期出現(xiàn)高度雌激素影響，EI可達(dá)90%。但排卵后細(xì)胞堆積和皺褶較差或持續(xù)時間短，EI雖有下降但仍偏高。三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用（四）流產(chǎn)1．先兆流產(chǎn)由于黃體功能不足引起的先兆流產(chǎn)表現(xiàn)為EI于早孕期增高，經(jīng)治療后EI稍下降提示好轉(zhuǎn)。若再度EI增高，細(xì)胞開始分散，流產(chǎn)可能性大。若先兆流產(chǎn)而涂片正常，表明流產(chǎn)并非黃體功能不足引起，用孕激素治療無效。2．稽留流產(chǎn)EI升高，出現(xiàn)圓形致密核細(xì)胞，細(xì)胞分散，舟形細(xì)胞少，較大的多邊形細(xì)胞增多。三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用（五）生殖道感染性炎癥1．細(xì)菌性陰道病涂片中炎性陰道細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞核呈豆?fàn)詈耍似扑楹秃巳芙?，上皮?xì)胞核周有空暈，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有空泡。當(dāng)線索細(xì)胞超過20%時，可診斷為細(xì)菌性陰道病。2．真菌感染①纖毛菌：毛發(fā)樣菌絲，無孢子，也常無分支。②白色念珠菌：菌絲細(xì)長，孢子呈長形竹節(jié)樣。三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用3．病毒感染（1）單純皰疹病毒（HSVⅡ型）：在感染的早期可見到體積增大的單個細(xì)胞，核腫脹，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)呈“水腫樣”退變，染色質(zhì)很細(xì)，散布在整個胞核中，淡的嗜堿性染色，均勻，呈毛玻璃樣外觀。常見多核巨細(xì)胞。晚期或再感染時有核內(nèi)嗜酸性包涵體及周圍有大的空暈。（2）人乳頭狀瘤病毒（HPV）：鱗狀上皮細(xì)胞被HPV感染后具有典型的細(xì)胞學(xué)改變。在涂片標(biāo)本中見挖空細(xì)胞、不典型角化不全細(xì)胞及反應(yīng)性外底層細(xì)胞即提示有HPV感染。三、生殖道脫落細(xì)胞檢查的應(yīng)用4．滴蟲性陰道炎涂片中的滴蟲呈圓形或梨形，更多的是無定型，淡灰藍(lán)色，可有嗜酸性顆粒。鞭毛很細(xì)，容易被破壞，核多偏位，比較模糊，有時不易辨認(rèn)。5．萎縮性陰道炎早期表現(xiàn)以外底層細(xì)胞為主和大量中性多核白細(xì)胞，有炎癥性改變。晚期涂片以小的嗜酸性細(xì)胞為主，有核增大、核固縮和核碎裂現(xiàn)象。四、生殖道脫落細(xì)胞用于婦科腫瘤診斷1．癌細(xì)胞特征（1）細(xì)胞核的改變：表現(xiàn)為核增大，核漿比例失常；核大小不等，形態(tài)各異；核圓形、卵圓形，核深染且深淺不一；核膜明顯增厚、不規(guī)則，染色質(zhì)分布不均呈粗顆粒或團(tuán)塊狀；因核分裂異常，可見雙核及多核；核仁增大變多以及出現(xiàn)畸形裸核。（2）細(xì)胞改變：細(xì)胞大小不等，形態(tài)各異。胞質(zhì)減少，若變性其內(nèi)出現(xiàn)空泡。（3）細(xì)胞間關(guān)系改變：癌細(xì)胞可單獨(dú)或成群出現(xiàn)，排列紊亂。四、生殖道脫落細(xì)胞用于婦科腫瘤診斷2．陰道細(xì)胞學(xué)診斷的報(bào)告形式報(bào)告形式主要為分級診斷及描述性診斷兩種。（1）目前我國多數(shù)醫(yī)院仍采用分級診斷。臨床常用巴氏5級分類法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：巴氏I級：正常。巴氏Ⅱ級：炎癥。巴氏Ⅲ級：可疑癌。巴氏Ⅳ級：高度可疑癌。巴氏V級：癌。四、生殖道脫落細(xì)胞用于婦科腫瘤診斷（2）TBS分類法及其基本內(nèi)容包括標(biāo)本質(zhì)量評估和描述性診斷兩大部分。1）無上皮內(nèi)病變或惡性病變，包括多掙微生物菌落、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。2）鱗狀上皮細(xì)胞異常：①不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）②低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSILs）③高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSILs）④鱗狀上皮細(xì)胞癌（SC）。3）腺上皮細(xì)胞異常：①不典型腺上皮細(xì)胞（AGC②腺原位癌（AIS）③腺癌。4）其他惡性腫瘤細(xì)胞第二節(jié)宮頸黏液檢查宮頸粘液是宮頸腺體的分泌物，是含有糖蛋白，血漿蛋白，氯化鈉和水分的水凝膠。隨著月經(jīng)周期性激素水平的波動，宮頸粘液的量、性質(zhì)、粘度、粘液結(jié)晶類型方面都有不同的變化。第二節(jié)宮頸黏液檢查常見的結(jié)晶有4型：①Ⅰ型：典型羊齒植物葉狀結(jié)晶，主梗直而粗，分支密而長。②Ⅱ型：類似Ⅰ型，但主梗彎曲較軟，分支少而短，有如樹枝著雪后的形態(tài)。③Ⅲ型：為不典型結(jié)晶，樹枝形象較模糊，分支少而疏，呈離散狀。④Ⅳ型：主要為橢圓體或梭形體，無羊齒植物葉狀結(jié)晶。橢圓體或梭形體順同一方向排列成行，比白細(xì)胞長但窄，透光度大。第二節(jié)宮頸黏液檢查1．檢查方法患者取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸。先觀察宮頸粘液性狀，用棉球拭凈宮頸及陰道穹隆的分泌物。用干燥長鉗伸入宮頸管內(nèi)lcm夾取粘液，緩慢分開鉗柄，觀察其拉絲度，再將粘液置于玻片上，待其干燥后，立即置于低倍光鏡下觀察。宮頸粘液結(jié)晶的檢查，應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期，多次取材觀察其動態(tài)變化。2．臨床應(yīng)用（1）預(yù)測排卵期（2）診斷妊娠（3）診斷閉經(jīng)（4）診斷功能失調(diào)性子宮出血第二節(jié)宮頸黏液檢查3．注意事項(xiàng)（1）從頸管內(nèi)取粘液，操作時盡量不碰及宮頸管以免出血影響檢查結(jié)果。（2）涂片干燥后應(yīng)立即檢查，防止結(jié)晶自溶。（3）宮頸粘液檢查時間依目的而異。（4）血、精液、炎癥均可影響結(jié)晶的形成。故檢查前應(yīng)避免性生活，治療宮頸炎。第三節(jié)女性內(nèi)分泌激素測定女性生殖內(nèi)分泌激素包括下丘腦、垂體、卵巢分泌的激素，這些激素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及各器官間的相互協(xié)調(diào)作用下，發(fā)揮正常的生理功能。婦產(chǎn)科臨床常需測定的激素有促性腺激素包括卵泡刺激素(FSH)及黃體生成激素(LH)、催乳激素(PRL)、雌激素、孕激素、雄激素等。一、垂體促性腺激素測定卵泡刺激素(FSH)及黃體生成激素(LH)是腺垂體在下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)控制下分泌的促性腺激素，為糖蛋白，具很強(qiáng)的免疫活性，受GnRH和雌、孕激素的調(diào)節(jié)。FSH在卵泡早期維持較低水平，隨卵泡發(fā)育至晚期，雌激素水平升高，隨后FSH略下降，至排卵前24小時出現(xiàn)低值，隨即迅速升高，24小時后又下降，LH和FSH共同作用，引起排卵，黃體期維持低水平，并促進(jìn)雌、孕激素合成。LH在卵泡早期處于低水平，以后逐漸上升，至排卵前24小時左右與FSH同時出現(xiàn)高峰，而且是較FSH更高的陡峰，24小時后最高值驟降，黃體后期逐漸下降。排卵期出現(xiàn)的LH陡峰是預(yù)測排卵的重要指標(biāo)。一、垂體促性腺激素測定促性腺激素測定，臨床主要用于：1．判斷閉經(jīng)的原因2．測定LH/FSH值3．測定LH峰值4．診斷性早熟二、催乳激素測定催乳激素(PRL)由垂體催乳激素細(xì)胞(lactotroph)分泌，受下丘腦催乳激素抑制激素和催乳激素釋放激素的調(diào)節(jié)。PRL的主要功能是促進(jìn)乳房發(fā)育及泌乳，與卵巢類固醇激素共同作用促進(jìn)分娩前乳腺導(dǎo)管及腺體發(fā)育。二、催乳激素測定PRL測定，臨床主要用于：1．生理性增高2．閉經(jīng)、不孕及月經(jīng)失調(diào)者。3．垂體腫瘤患者。4．PRL興奮或抑制試驗(yàn)可以區(qū)別PRL增高是由于下丘腦、垂體功能失調(diào)，還是由于垂體腫瘤所致。三、雌激素測定絕經(jīng)前雌激素主要來源于卵巢，分泌量取決于卵泡的發(fā)育和黃體功能。孕早期由卵巢黃體產(chǎn)生，妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成，少量由腎上腺產(chǎn)生。絕經(jīng)后雌激素基本上來自雄烯二酮的外周轉(zhuǎn)化。雌激素可分為雌酮、雌二醇、雌三醇。三、雌激素測定幼女及少女體內(nèi)雌激素處于較低水平。隨年齡增長自青春期至成年女性雌二醇水平不斷增長。在正常月經(jīng)周期中，雌二醇隨卵巢內(nèi)分泌的周期性變化而波動。早期卵泡期雌激素水平最低。以后逐漸上升，至排卵前達(dá)高峰，以后又逐漸下降，排卵后達(dá)低點(diǎn)，以后又開始上升，排卵后8日出現(xiàn)第二個高峰，但低于第一個峰，以后迅速降至最低水平。絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌二醇水平低于早期卵泡期三、雌激素測定雌激素測定，臨床主要用于：1．監(jiān)測卵巢功能

(1)判斷閉經(jīng)原因

(2)診斷無排卵

(3)監(jiān)測卵泡發(fā)育2．監(jiān)測胎兒-胎盤單位功能。四、孕激素測定人體孕激素由卵巢、胎盤和腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生。妊娠8～10周后，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源，隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮逐漸增高。孕激素在雌激素協(xié)同作用下，對子宮內(nèi)膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。血漿中的孕酮通過肝代謝，最后形成孕二醇。四、孕激素測定孕激素測定，臨床主要用于：

1．了解卵巢有無排卵

2．了解黃體功能

3．觀察胎盤功能妊

4．探討避孕及抗早孕藥物的作用機(jī)制。

5．血中孕酮升高，也可見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或腎上腺腫瘤。

6．孕酮替代療法的監(jiān)測五、雄激素測定女性體內(nèi)雄激素來自卵巢及腎上腺皮質(zhì)。女性血循環(huán)中主要有4種雄激素，即睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮和它的硫酸鹽。其中睪酮的雄激素活性最高，主要由卵巢和腎上腺分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來。五、雄激素測定雄激素測定，臨床主要用于：1．卵巢男性化腫瘤2．多囊卵巢綜合征3．腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤4．兩性畸形的鑒別5．女性多毛癥檢測6．應(yīng)用睪酮或具有雄激素作用的內(nèi)分泌藥物如達(dá)那唑等，用藥期間有時需做雄激素測定。第四節(jié)診斷性刮宮診斷性刮宮簡稱診刮，是婦科一項(xiàng)常用的、重要的輔助診斷性手段。其目的是刮取宮腔內(nèi)容物作病理檢查以協(xié)助診斷。診刮又分為一般診刮和分段診刮。前者主要適用于：子宮出血原因不明時為了證實(shí)是否有器質(zhì)性病變；了解有無排卵及協(xié)助診斷功能失調(diào)性子宮出血的類型。后者指操作時先搔刮宮頸管再刮宮腔，將刮出物分別送病理檢查，主要適用于子宮異常出血或陰道排液；疑有子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸管癌者，它除能了解宮腔有無病變外，還可以了解宮頸管的病變。第四節(jié)診斷性刮宮1.適應(yīng)癥和手術(shù)時間

(1)判斷月經(jīng)失調(diào)的類型①無排卵型功血（了解是否卵巢排卵）：月經(jīng)來潮前或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)。②黃體功能不足：月經(jīng)來潮12小時內(nèi)。③黃體萎縮不全：月經(jīng)周期第5天。

(2)檢查不孕癥的原因（了解卵巢功能，是否排卵以及有無內(nèi)膜結(jié)核）：月經(jīng)來潮前或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)。

(3)異常的子宮出血（絕經(jīng)后異常出血）或陰道排液，高度懷疑惡性病變：隨時、盡早，但如刮出組織肉眼檢查已經(jīng)高度懷疑為惡性病變時，應(yīng)及時停止手術(shù)，而不要過度刮宮，以免引起大出血、子宮穿孔、惡性病變擴(kuò)散。

(4)了解有無宮腔粘連、宮腔形態(tài)：隨時，如有條件可在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，更容易了解宮腔內(nèi)情況。(5)不規(guī)則陰道出血或大量出血：隨時，并且同時需要全面刮宮以達(dá)到止血目的。第四節(jié)診斷性刮宮2.禁忌癥有急性生殖道及盆腔炎癥，滴蟲及假絲酵母菌性陰道炎，合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。第四節(jié)診斷性刮宮

3.方法一般不需麻醉。對宮頸內(nèi)口較緊者，酌情給鎮(zhèn)痛劑、局麻或靜脈麻醉。

(1)排尿后，受檢者取膀胱截石位。雙合診了解子宮大小及位置。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。用陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸與宮頸外口，鉗夾宮頸前唇或后唇，用子宮探針探子宮方向及宮腔深度。

(2)陰道后穹隆處置鹽水紗布一塊，用刮匙順序刮取宮腔內(nèi)組織。特別注意刮宮底及兩側(cè)宮角處。取紗布上的全部組織送病理檢查。查看無活動性出血，術(shù)畢。第四節(jié)診斷性刮宮(3)分段刮宮時，先不要探查宮腔深度，以免將宮頸管組織帶入宮腔混淆診斷。先以小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮一周刮取宮頸管組織，再探宮腔深度并刮取子宮內(nèi)膜。刮出宮頸管及宮腔組織分別裝瓶、固定，送病理檢查。若刮出物肉眼觀察高度懷疑為癌組織時，不應(yīng)繼續(xù)刮宮，以防出血及癌擴(kuò)散。若肉眼觀察未見明顯癌組織時，應(yīng)全面刮宮，以免漏診。第四節(jié)診斷性刮宮4.注意事項(xiàng)(1)掌握好適應(yīng)癥，不同疾病選擇適當(dāng)?shù)臅r間和方式。(2)由于刮宮后子宮內(nèi)膜留有創(chuàng)傷，手術(shù)后兩周內(nèi)會有陰道出血，一般血量少于月經(jīng)量或相似月經(jīng)量，均為正常。如超過兩周血仍未干凈或其間血量超過月經(jīng)量者，請立即到醫(yī)院就診。(3)出血、子宮穿孔、感染是刮宮的主要并發(fā)癥。(4)術(shù)者在操作時應(yīng)注意避免反復(fù)刮宮，否則易造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)。(5)疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者，刮宮時要特別注意刮兩側(cè)宮角部，該部位陽性率較高。第五節(jié)輸卵管通液術(shù)輸卵管通液術(shù)是測定輸卵管是否通暢的一種方法，并具有一定的治療作用。此方法是利用美藍(lán)液或生理鹽水自宮頸注入宮腔，再從宮腔流入輸卵管，根據(jù)推注藥液時阻力的大小及液體返流的情況，判斷輸卵管是否通暢。通過液體的一定壓力，可能使扭曲的輸卵管伸直，或使因炎癥而致的輸卵管腔粘連（或梗塞）疏通。第五節(jié)輸卵管通液術(shù)1.適應(yīng)證(1)原發(fā)或繼發(fā)不孕癥，男方精液正常，疑有輸卵管阻塞者。(2)檢驗(yàn)和評價輸卵管絕育術(shù)、輸卵管再通術(shù)或輸卵管成形術(shù)的效果。(3)對輕度輸卵管黏膜粘連有疏通作用。(4)輸卵管再通術(shù)后經(jīng)宮腔注藥液，可防止吻合處粘連，以保證手術(shù)效果。第五節(jié)輸卵管通液術(shù)2.禁忌證(1)月經(jīng)期或有不規(guī)則陰道流血者。(2)內(nèi)、外生殖器急性炎癥或慢性盆腔炎急性或亞急性發(fā)作者。(3)嚴(yán)重全身性疾病，如心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變，不能耐受手術(shù)者。(4)盆腔存在生殖器腫瘤。(5)可疑妊娠者。(6)體溫高于37.5℃。第五節(jié)輸卵管通液術(shù)3.方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①選擇月經(jīng)干凈后3～7天，術(shù)前3天禁性生活。②經(jīng)各種檢查證實(shí)確未妊娠者。(2)操作步驟①術(shù)前半小時肌肉注射阿托品0.5mg防止痙攣。②患者排尿后取膀胱截石位，雙合診以了解子宮位置、大小。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪無菌巾，放陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，沿宮腔方向置入宮頸導(dǎo)管，并使其與宮頸外口緊密相貼。③將宮頸導(dǎo)管與壓力表、注射器用Y型接管相連，壓力表應(yīng)高于接管水平，以免注射液進(jìn)入壓力表。④注射器內(nèi)裝有20ml無菌生理鹽水(內(nèi)含慶大霉素8萬單位、地塞米松5mg、透明質(zhì)酸酶1500U)，緩慢推注，壓力不可超過160mmHg。同時觀察推注時阻力大小、液體是否回流、患者下腹疼痛程度等。第五節(jié)輸卵管通液術(shù)(3)結(jié)果判定①若輸卵管閉塞，注入4～5ml時即有阻力，患者感到下腹部脹痛，此時壓力表見壓力持續(xù)上升不見下降。停止推注后液體又回流至注射器。②若輸卵管通暢，注入無菌生理鹽水20ml無阻力，壓力維持在60～80mmHg以下，無液體回流，患者并無腹脹不適，停止注射后壓力迅速自行下降，表示所注液體已順利進(jìn)入腹腔。③若輸卵管通而不暢，則注射液體有阻力，經(jīng)加壓注射又能推進(jìn)，說明原有輕度粘連已被分離，患者腹痛輕微。第五節(jié)輸卵管通液術(shù)4.注意事項(xiàng)(1)所用無菌生理鹽水溫度以接近體溫為宜，以免液體過冷刺激輸卵管發(fā)生痙攣。(2)注射時務(wù)必使宮頸導(dǎo)管貼緊宮頸外口，以免液體外漏。(3)術(shù)中如發(fā)生急劇腹痛，要注意有否輸卵管破裂。(4)術(shù)后2周內(nèi)禁性交及盆浴，酌情應(yīng)用抗生素。(5)由于醫(yī)生主觀感覺不同和病人的個體差異，假陰性和假陽性的診斷結(jié)果較多；也不能精確判斷到底是輸卵管單側(cè)堵塞（通暢）還是雙側(cè)堵塞，也不能具體到是哪個位置堵塞。所以應(yīng)用輸卵管通液的方法來判斷輸卵管通暢性不是完全可靠的。第六節(jié)經(jīng)陰道后穹隆穿刺術(shù)直腸子宮陷凹是體腔的最低部位，因此盆、腹腔各種液體容易聚積于此，也是盆腔病變最易累及的部位。陰道后穹窿與直腸子宮陷凹相貼近，故經(jīng)陰道后穹隆穿刺，采集標(biāo)本，進(jìn)行觀察、化驗(yàn)及病理學(xué)檢查，是婦產(chǎn)科臨床常用的診斷方法之一。（一）適應(yīng)證1．疑有盆腔內(nèi)積液、積膿。2．疑有腹腔內(nèi)出血時，如異位妊娠、卵巢黃體破裂等。3．直腸子宮陷凹內(nèi)有盆腔腫塊，經(jīng)后穹窿穿刺抽吸留取標(biāo)本并行細(xì)胞學(xué)檢查以明確性質(zhì)。高度懷疑惡性腫瘤時，應(yīng)避免穿刺。4．超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹隆穿刺取卵，用于助孕技術(shù)。（二）方法1．患者排空膀胱，取膀胱截石位。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪無菌巾。行盆腔檢查以了解盆腔內(nèi)情況，注意后穹隆是否膨隆。2．暴露宮頸及陰道后穹隆，再次消毒陰道及宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向前提拉，充分暴露陰道后穹隆。3．將22號長針頭接10ml注射器，檢查針頭無堵塞后，在陰道后穹窿中點(diǎn)與宮頸平行稍向后的方向刺入。有落空感后抽吸，必要時可調(diào)整深淺度或改變方向。若為腫物，則選擇最突出或囊性感最明顯的部位穿刺。4．抽吸完畢，拔針。穿刺點(diǎn)滲血時，可用無菌紗布壓迫止血，血止后連同陰道窺器取出。（三）注意事項(xiàng)l．抽吸物為鮮血時，放置4～5分鐘，如血液凝固則為血管內(nèi)血液；若6分鐘以上仍不凝固，則考慮腹腔內(nèi)出血，可見于異位妊娠、黃體破裂等；若抽出物為不凝固的陳舊血或有小血塊，可能為陳舊性宮外孕；若抽出液體為淡紅色、微混、稀薄甚至膿液，多為盆腔炎性滲出液。2．穿刺針頭進(jìn)人直腸子宮陷凹時不可過深，一般2～3cm，以免超出液平面吸不出積液。3．穿刺時要注意進(jìn)針方向，避免損傷子宮或直腸。懷疑腸管與子宮后壁粘連時，禁止使用后穹隆穿刺術(shù)。4．穿刺未抽出血液，不能除外異位妊娠。第七節(jié)超聲檢查超聲檢查對人體損傷小，可重復(fù)，診斷迅速、準(zhǔn)確，已成為婦產(chǎn)科首選的影像學(xué)診斷方法。一、超聲檢查方法婦產(chǎn)科常用的超聲檢查有經(jīng)腹壁及經(jīng)陰道兩種方法。常用超聲儀器為“灰階實(shí)時二維（B型）超聲診斷儀”及“彩色多普勒超聲儀”。（一）超聲檢查方法1．經(jīng)腹壁超聲檢查檢查前應(yīng)適度充盈膀胱，形成良好的“透視窗”，便于觀察盆腔內(nèi)的臟器和病變。探測時患者仰臥位，暴露下腹部，涂耦合劑于檢查區(qū)皮膚。檢查者手持探頭以均勻適度的壓力滑行探測觀察。根據(jù)需要做縱斷、橫斷和斜斷等多個斷層面掃描。（一）超聲檢查方法2．經(jīng)陰道B型超聲檢查應(yīng)用高頻探頭。患者需排空膀胱，取膀胱截石位，探頭常規(guī)消毒，套一次性橡膠套或避孕套，內(nèi)涂耦合劑。輕柔地將探頭放入患者陰道內(nèi)，根據(jù)探頭與監(jiān)視器的方向標(biāo)記，把握掃描的方向。經(jīng)陰道超聲，簡單易行，無創(chuàng)無痛，尤其對肥胖患者或盆腔深部器官的觀察，效果更佳。對于超出盆腔的腫物，無法獲得完整圖像。無性生活史者不宜選用。（二）常用超聲儀器1、B型超聲診斷儀2、彩色多普勒超聲儀3、三維超聲診斷儀二、超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用（一）B型超聲檢查法通過B形超聲檢查可測定胎兒發(fā)育是否正常、有無畸形、胎盤位置、羊水量及胎盤成熟度等。1．正常妊娠(1)早期妊娠：妊娠5周時可見妊娠囊圖像，妊娠囊呈圓形光環(huán)，中間為無回聲區(qū)，妊娠5～6周時妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊。最早在妊娠5～6周可見心管搏動。妊娠6～7周時妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)光點(diǎn)，為胚芽的早期圖像。妊娠8周時胚胎初具人形，可測量從頭至臀的數(shù)值，即頂臀長來估計(jì)胎兒的孕周。二、超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用(2)中、晚期妊娠1)胎兒徑線測量2)胎盤定位及成熟度檢查3)確定胎方位4)探測羊水量二、超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用2．異常妊娠(1)判定異位妊娠(2)鑒別胎兒是否存活(3)判斷前置胎盤、胎盤早剝(4)探測多胎妊娠(5)葡萄胎二、超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用3．探測胎兒畸形(1)無腦兒(2)腦積水(3)脊柱裂二、超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用（二）彩色多普勒超聲檢查法1．母體血流子宮動脈血流是評價子宮胎盤血循環(huán)的良好指標(biāo)之一。2．胎兒血流臍動脈血流波形在判斷胎兒宮內(nèi)是否缺氧時具有重要意義。3．胎兒心臟超聲二、超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用（三）三維超聲波掃描技術(shù)操作者使用三維超聲波掃描技術(shù)可以觀察胎兒發(fā)育、診斷胎兒異常。三、超聲檢查在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用（一）B型超聲檢查法1．盆腔腫塊（1）子宮肌瘤（2）子宮腺肌病和腺肌瘤（3）盆腔炎性包塊（4）卵巢腫瘤三、超聲檢查在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用2．探測宮內(nèi)節(jié)育器3．監(jiān)測卵泡發(fā)育三、超聲檢查在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用（二）彩色多普勒超聲檢查可以很好地判斷盆、腹腔腫瘤的邊界以及腫瘤內(nèi)部血流的分布，尤其是惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及卵巢惡性腫瘤，其內(nèi)部血流信號明顯增強(qiáng)，有助于診斷。（三）三維超聲波掃描技術(shù)可較清晰的顯示組織結(jié)構(gòu)或病變的立體結(jié)構(gòu)，有助于盆腔臟器疾病的診斷，特別是良、惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷。第八節(jié)宮腔鏡檢查與治療宮腔鏡檢查采用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，借助冷光源在宮腔鏡直視下觀察宮腔內(nèi)的各種生理及病理情況，進(jìn)行檢查和診斷，也可在直視下行宮腔內(nèi)的手術(shù)治療。（一）宮腔鏡檢查適應(yīng)證1．異常子宮出血。2．習(xí)慣性流產(chǎn)懷疑子宮內(nèi)原因。3．原因不明不孕癥的宮腔內(nèi)原因。4．宮腔粘連。5．可疑宮腔內(nèi)異物，如宮內(nèi)節(jié)育器移位、嵌頓。6．評估超聲檢查的異常宮腔回聲和占位性病變。7．造影提示子宮異常。（二）宮腔鏡治療適應(yīng)證1．異常子宮出血2．宮腔粘連分離。3．子宮內(nèi)異物的取出。4．部分子宮畸形的治療。5．宮頸管內(nèi)病變。6．子宮內(nèi)膜切除。（三）禁忌證1．生殖道急性或亞急性感染。2．嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等臟器疾患及其它不能勝任手術(shù)者。3．近期（3個月內(nèi)）有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者。4．宮頸惡性腫瘤或?qū)m頸過度狹窄難以擴(kuò)張者。5．體溫達(dá)到或超過37.5℃者。6．多量活動性出血。7．生殖道結(jié)核未治療。8．宮內(nèi)妊娠。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1．檢查時間月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜。長期出血，等待大量活動性出血控制后檢查。2