住院病人免責(zé)協(xié)議書模板

住院病人免責(zé)協(xié)議書模板

甲方（醫(yī)院）：______________________

乙方（病人或病人家屬）：______________________

鑒于甲方為提供醫(yī)療服務(wù)的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為接受醫(yī)療服務(wù)的病人或病人家屬，為明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，保障雙方的合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本住院病人免責(zé)協(xié)議書（以下簡(jiǎn)稱“本協(xié)議”）。

第一條協(xié)議目的

本協(xié)議旨在明確甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、意外情況及乙方的知情同意權(quán)，以及在發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，雙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

第二條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

1.住院治療；

2.必要的檢查、診斷和治療；

3.根據(jù)乙方病情需要，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；

4.甲方認(rèn)為必要的其他醫(yī)療服務(wù)。

第三條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知

甲方已向乙方充分告知以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：

1.醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)；

2.乙方病情可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)；

3.醫(yī)療過程中可能發(fā)生的意外情況；

4.甲方根據(jù)乙方病情可能采取的醫(yī)療措施及其可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

第四條乙方知情同意

乙方已充分理解甲方告知的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并自愿接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。乙方同意在醫(yī)療服務(wù)過程中，如出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或意外情況，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

第五條醫(yī)療事故處理

如在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故，雙方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療事故處理程序進(jìn)行處理。甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行事故調(diào)查和處理。

第六條保密條款

甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露。

第七條違約責(zé)任

如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的一切損失。

第八條爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協(xié)議的變更和解除

本協(xié)議的任何變更和解除均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

第十條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至乙方出院之日止。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：______________________

代表人（簽字）：______________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字）：______________________

日期：