《外科學(xué)》見習(xí)大綱

《外科學(xué)》見習(xí)大綱

（供五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用）

一、總學(xué)時(shí)：90學(xué)時(shí)

二、內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配：

（-）神經(jīng)外科常見病——顱內(nèi)壓增高4學(xué)時(shí)

神經(jīng)外科常見病——顱腦損傷4學(xué)時(shí)

（三）胸部損傷——肋骨骨折、血?dú)庑?學(xué)時(shí)

（四）食道癌4學(xué)時(shí)

（五）肺癌4學(xué)時(shí)

（六）腹外疝2學(xué)時(shí)

（七）頸部疾病4學(xué)時(shí)

（八）乳腺疾病4學(xué)時(shí)

（九）腹部損傷2學(xué)時(shí)

（十）急性化膿性腹膜炎2學(xué)時(shí)

（+■）胃十二指腸潰瘍成痕性幽門梗阻2學(xué)時(shí)

（十二）闌尾疾病2學(xué)時(shí)

（十三）結(jié)、直腸與肛管疾病4學(xué)時(shí)

（十四）急腹癥的鑒別診斷4學(xué)時(shí)

（十五）膽石癥及膽道感染4學(xué)時(shí)

（十六）門靜脈高壓癥2學(xué)時(shí)

（十七）上消化道大出血的鑒別診斷及處理原則2學(xué)時(shí)

（十八）泌尿系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)感染8學(xué)時(shí).

（十九）尿石癥，泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤6學(xué)時(shí)

（二十）骨折總論及四肢骨折10學(xué)時(shí)

（二十一）骨關(guān)節(jié)結(jié)核2學(xué)時(shí)

（二十二）骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2學(xué)時(shí)

（二十三）骨腫瘤2學(xué)時(shí)

（二十四）頸肩部疼痛2學(xué)時(shí)

（二十五）脊柱骨折2學(xué)時(shí)

（二十六）腰間盤突出癥2學(xué)時(shí)

三、具體安排

（-）神經(jīng)外科常見病一顱內(nèi)壓增高

【目的要求】

1、了解顱內(nèi)壓的形成與正常值、影響顱內(nèi)壓增高的因素、類型。

2、掌握顱內(nèi)壓增高的調(diào)節(jié)、引起顱內(nèi)壓增高的原因、顱內(nèi)壓增高的后果、顱內(nèi)壓增高的臨床

表現(xiàn)及治療原則、顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦疝的機(jī)理、腦疝的急救措施、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原

則。

3、熟悉引起顱內(nèi)壓增高的疾病、急性腦疝的類型。

【地點(diǎn)】神經(jīng)外科病室、神經(jīng)外科示教室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】掛圖、CAK顱腦CT、MRK頭顱X線攝片、腰椎穿刺包。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高病例。

（-）詢問病史重點(diǎn)：

1.發(fā)病誘因：是否有勞累、情緒激動(dòng)、過度興奮、屏氣用力或精神緊張、排便等誘因；

2.詢問疾病的發(fā)生經(jīng)過：如起病時(shí)間、發(fā)病急緩、頭痛（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等）、

惡心、嘔吐（是否為噴射性）、視物不清、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、意識(shí)、呼吸、脈博、血壓、頭暈、

猝倒、抽搐等；

3.既往史：高血壓史。

（二）查體要點(diǎn)：

L意識(shí)狀態(tài)（嗜睡、昏睡、昏迷）、體溫、呼吸頻率、脈博節(jié)律、血壓高低。

2.四肢肌力、肌張力。

3.Glasgow昏迷評(píng)分；瞳孔、眼底、眼球位置；腦脊液漏，失語(yǔ)癥，淺反射?：腹壁反射、跖

反射、肛門反射；深反射：右肱二頭肌、三頭肌鍵反射、膝反射、髏陣攣、踝陣攣；病理反

射：Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.水電解質(zhì)平衡失調(diào)者應(yīng)測(cè)定血二氧化碳結(jié)合力及鉀、鈉、氯、鈣，重癥時(shí)作血?dú)夥治觥?/p>

2.顱腦CT掃描：是診斷高血壓腦出血的首選輔助檢查，有助于定性定位診斷。

3.顱腦MRI成像：因MR1檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者易出危險(xiǎn)，一般不作為首選。

4.腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病的病例。

5.頭顱X線攝片：顱內(nèi)壓增高時(shí)，可見顱骨骨縫分離、指狀壓跡增多、鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍

擴(kuò)大等。

6.腰椎穿刺：腰穿測(cè)壓對(duì)顱內(nèi)壓增高患者有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)引發(fā)腦疝，故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行。

二、通過病例分析了解高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高的主要癥狀、體征、臨床表現(xiàn)、治療原則。

三、通過病例分析了解高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高形成原因。

四、由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定治療高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高（重癥）的治療方案，并了解急性腦

病的處理原則。

五、用對(duì)比方法討論幾種類型急性腦疝的癥狀體癥。

【思考題】

一、試述顱內(nèi)壓增高引起的后果。

二、試述顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)及治療原則。

三、試述急性腦疝的類型、臨床表現(xiàn)及治療原則。

【病案分析】

患者，男，55歲。因突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙六小時(shí)入院。該患于六小時(shí)前無明顯誘因

突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（嘔吐物內(nèi)含有咖啡樣液體）伴右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、

昏迷、無二便失禁、無抽搐。未經(jīng)任何診治急來我院。查CT示：“左側(cè)殼核區(qū)腦出血，出血

量約60毫升二查體：T38℃,P50次/分，R15次/分，Bp180/120mmHg昏迷評(píng)分8分。

瞳孔左：右為6：3,光反射遲鈍，向左凝視，失語(yǔ)，淺反射：腹壁反射減弱，跖反射減弱，

肛門反射正常；深反射：右肱二頭肌、三頭肌腱反射亢進(jìn)、右髓陣攣、踝陣攣。病理反射：

右Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均陽(yáng)性。腦膜刺激征：

頸軟，Kernig征、Brudzinski征均陰性。左側(cè)肌力H級(jí)，右側(cè)肌力HI級(jí)。CT：左側(cè)殼核區(qū)

腦出血，出血量約60ml。根據(jù)以上資料，分析：

（1）患者的全部臨床診斷及其依據(jù)；

（2）進(jìn)一步要做的檢查？

（3）請(qǐng)開出臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑。

（-）神經(jīng)外科常見病一顱腦損傷

【目的要求】

1、了解頭皮損傷及顱骨損傷的診斷及治療；

2、掌握顱腦損傷的分類及各型臨床表現(xiàn)，硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)、診斷及治療：

3、熟悉原發(fā)顱腦損傷與繼發(fā)顱腦損傷區(qū)別與診治原則。

【地點(diǎn)】神經(jīng)外科病室、神經(jīng)外科示教室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】掛圖、顱腦CT、MRI、頭顱X線攝片、腰椎穿刺包。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型硬膜外血腫病例。

（一）詢問病史重點(diǎn)：

1.發(fā)病誘因：顱腦外傷史。

2.詢問疾病的發(fā)生經(jīng)過：受傷部位、時(shí)間、意識(shí)障礙（傷后一直清醒；傷后一直昏迷；傷后

清醒即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒，隨即又昏迷）。

（-）查體要點(diǎn)：血壓、呼吸、體溫、脈博、顱蓋部是否有傷痕、頭皮血腫、意識(shí)、瞳孔改

變、肌力、深反射、淺反射、病理反射等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.水電解質(zhì)平衡失調(diào)者應(yīng)測(cè)定血二氧化碳結(jié)合力及鉀、鈉、氯、鈣，重癥時(shí)作血?dú)夥治觥?/p>

2.顱腦CT掃描：是診斷顱內(nèi)血腫的首選輔助檢查，有助于定性定位診斷。

3.顱腦MRI成像：因MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者易出危險(xiǎn)，一般不作為首選。

4.頭顱X線攝片：發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝或跨過橫竇。

二、通過病例分析了解硬膜外血腫主要癥狀體征、臨床表現(xiàn)。

三、通過病例分析了解硬膜外血腫與硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫的鑒別要點(diǎn)。

四、由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定治療硬膜外血腫的治療方案。

【思考題】

一、試述硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)及治療原則。

二、原發(fā)顱腦損傷與繼發(fā)顱腦損傷區(qū)別與診治原則。

三、顱腦損傷的分類及各型臨床表現(xiàn)。

【病案分析】

患者，男，30歲。因左題部外傷，伴頭痛二小時(shí)入院。該患二小時(shí)前左顆部直接受暴力打擊,

傷后昏迷約五分鐘，隨即清醒，有逆行性遺忘。未經(jīng)任何治療急來我院，查CT示：腦表面與

顱骨內(nèi)板之間有雙凸鏡形密度增高影。病程中無惡心及嘔吐、無抽搐。查體：T36.5℃,P50

次/分，R15次/分，BP160/100mmIlg?神清語(yǔ)明，雙側(cè)瞳孔等大同圓3mm，對(duì)光反射靈敏，眼

球活動(dòng)良好。淺反射：腹壁反射減弱，跖反射減弱，肛門反射正常，深反射：右肱二頭肌、

三頭肌腱反射正常、無貌陣攣、踝陣攣。病理反射：右Babinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征：頸軟，

Kernig征、Brudzinski征均陰性。左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)下肢肌力IV級(jí),上肢肌力V級(jí)。CT:

腦表面與顱骨內(nèi)板之間有雙凸鏡形密度增高影，出血量約15ml。根據(jù)以上資料，分析：

（1）患者的全部臨床診斷及其依據(jù)；

（2）進(jìn)一步要做的檢查？

（3）請(qǐng)開出臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑。

（三）胸部損傷——肋骨骨折、血?dú)庑?/p>

【目的要求】

1、掌握肋骨骨折的診斷要點(diǎn)、治療原則，血?dú)庑卦\斷、治療；

2、了解肋骨骨折的處理辦法；

3、掌握胸部X線片閱讀（肋骨骨折、氣胸、血胸、血?dú)庑兀┘靶厍淮┐绦g(shù)。

【地點(diǎn)】胸外科病室，胸外科示教室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】聽診器，胸部X線片，胸部CT片。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型胸外傷、血?dú)庑夭±?/p>

(-)詢問病史要點(diǎn)：

1.外傷史：如何受傷，距離現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間，受傷后是否昏迷、是否有胸悶、氣短，受傷后是

否有咯血。

2.既往健康情況：手術(shù)史，心臟病史，糖尿病病史等。

(-)體查要點(diǎn)：

1.開放性外傷或閉合性外傷；

2.注意是否貧血，生命體征是否平穩(wěn)；

3.是否有肋骨骨折，皮下氣腫；

4.雙肺呼吸音是否正常，兩側(cè)是否相同；

5.雙側(cè)叩診是否清音；

6.是否合并其他部位骨折或臟器損傷。

(三)輔助檢查：

1.血常規(guī)，是否有貧血；

2.胸片是否提示氣胸或血?dú)庑?、肋骨骨折?/p>

3.胸部CT是否有創(chuàng)傷性濕肺、氣胸或血?dú)庑亍?/p>

二、通過病例分析了解肋骨骨折、血?dú)庑氐闹饕Y狀，體征。

三、通過病例分析了解胸外傷的分類、處理原則。

四、講解胸腔閉式引流的手術(shù)適應(yīng)癥及操作過程。

【思考題】

一、胸腔閉式引流的手術(shù)適應(yīng)癥。

二、開放性胸外傷的處理原則。

三、多根多處肋骨骨折的治療原則。

【病案分析】

患者，男，25歲，于3小時(shí)前與人發(fā)生口角被刀剌傷胸部，左側(cè)胸痛，呼吸困難嚴(yán)重，面色

蒼白，無咯血，在我院急診科就診，經(jīng)檢查：脈細(xì)弱，血壓偏低，左肩胛線第8肋間處可見

2cm傷口，咳嗽時(shí)有氣體溢出，檢查心電圖和胸部正位片，同時(shí)開放靜脈通道，胸部正位片

示：左肺萎陷，左側(cè)胸腔可見液氣平面；該患意識(shí)清、無惡心嘔吐、無頭痛無腹痛、無四肢

及關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)以上資料，分析：

(1)該患的臨床診斷及其依據(jù)；

(2)需要急診做那些檢查；

(3)該患進(jìn)一步如何處理。

(四)食管癌

【目的要求】

(-)實(shí)習(xí)要求

1,掌握內(nèi)容：食管癌的臨床表現(xiàn)；

食管癌的診斷及鑒別診斷；

食管瘤的解剖學(xué)分段；

食管癌的轉(zhuǎn)移途徑和方式。

2、熟悉內(nèi)容：食管癌的流行病學(xué)和病因；

食管癌的臨床病理分期。

3、了解內(nèi)容：食管癌的病理形態(tài)；

食管癌的手術(shù)入路。

（-）技術(shù)操作：

1、掌握食管鋼劑造影X線片：閱讀3-4次；

2、熟悉食管癌的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：3-4次；

3、了解食管癌手術(shù)：觀摩廠2次。

【地點(diǎn)】胸外科病室，胸外科示教室，手術(shù)室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】聽診器，胸部X線片，胸部CT。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型食道癌病例。

（―）詢問病史要點(diǎn)：

1、現(xiàn)病史：詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療過程，以及相關(guān)癥狀。

2、既往健康情況：手術(shù)史、心臟病史、糖尿病病史等。

（二）體查要點(diǎn)：

1.有無淺表淋巴結(jié)腫大。

2.基本胸外科查體。

（三）輔助檢查：

1.銀餐透視胸片。

2.食道鏡檢查。

3.胸部CT。

二、通過病例分析掌握食管癌的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷；食管癌的解剖學(xué)分段。

三、通過病例分析熟悉食管癌的流行病學(xué)和病因；食管癌的臨床病理分期。

四、通過病例分析了解食管癌的病理形態(tài)，食管癌的手術(shù)入路。

【思考題】

一、根據(jù)有無吞咽困難，說出應(yīng)與食道癌相鑒別的疾病。

二、食道的分段。

三、食管癌不同大體病理分型對(duì)應(yīng)的飲餐X線透視表現(xiàn)。

【病案分析】

現(xiàn)病史：該患于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽硬食后哽噎感，伴胸骨后灼燒樣疼痛，1個(gè)月

前出現(xiàn)吞咽伴進(jìn)食困難，未行治療；3個(gè)月來胸背疼痛，體重下降約5公斤；無頭痛，無惡

心嘔吐，無咳嗽咳痰，無飲水嗆咳及聲音嘶啞，無嘔血，無黑便。根據(jù)以上資料，分析：

（1）該患的臨床診斷及其依據(jù)；

（2）需要急診做那些檢查；

（3）該患進(jìn)一步如何處理。

（五）肺癌

【目的要求】

（一）實(shí)習(xí)要求

1、掌握內(nèi)容：肺癌的臨床表現(xiàn)；

肺癌的診斷及鑒別診斷；

肺癌的轉(zhuǎn)移途徑和方式。

2、熟悉內(nèi)容：肺癌的流行病學(xué)和病因；

肺癌的臨床病理分期。

3、了解內(nèi)容：肺癌的病理形態(tài)；

肺癌的手術(shù)入路。

(-)技術(shù)操作

1、掌握胸部X線片及胸部CT：閱讀3-4次；

2、熟悉肺癌的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：3-4次；

3、了解肺癌手術(shù)：觀摩1-2次。

【地點(diǎn)】胸外科病室，胸外科示教室，手術(shù)室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】聽診器，胸部X線片，胸部CT片。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型食道癌病例。

(-)詢問病史要點(diǎn)：

1、現(xiàn)病史：詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療過程，以及相關(guān)癥狀。

2、既往健康情況：手術(shù)史，心臟病史，糖尿病病史等。

(二)體查要點(diǎn)：

1、有無淺表淋巴結(jié)腫大；2、基本胸外科查體。

(三)輔助檢查：

1、胸片；2、胸部CT。

二、通過病例夯析掌握肺癌的臨床表現(xiàn)；肺癌的診斷及鑒別診斷；肺癌的解剖；肺癌的轉(zhuǎn)移

途徑和方式。

三、通過病例分析熟悉肺癌的流行病學(xué)和病因；肺癌的臨床病理分期。

四、通過病例分析了解肺癌的病理形態(tài)；肺癌的手術(shù)入路。

【思考題】

一、說出應(yīng)與肺癌相鑒別的疾??？

二、說出肺癌的病因？

三、肺癌的TNM分期？

【病案分析】

現(xiàn)病史：該患者于5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，無胸痛、無發(fā)熱、無盜汗、無惡心、

無嘔吐，在上四層樓后出現(xiàn)胸悶氣急?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院按肺炎給予抗生素治療10余日，應(yīng)用

藥物不詳，無明顯好轉(zhuǎn)。于1個(gè)月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺尖軟組織密度

影，未行治療?；颊甙l(fā)病期間飲食正常，體重略有減輕，減輕約2公斤，無明顯聲音嘶啞、

咳血及吞咽困難，無四肢及關(guān)節(jié)疼痛?；颊邽檫M(jìn)一步診治來我院，門診以“右肺上葉占位病

變”收入院。根據(jù)以上資料，分析：

(1)該患的臨床診斷及其依據(jù)；

(2)需要急診做哪些檢查；

(3)該患進(jìn)一步如何處理。

(六)腹外疝

【目的要求】

1、了解腹外疝的概念、病因及病理解剖結(jié)構(gòu)。

2、掌握腹股溝疝的臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、直疝和斜疝的鑒別、腹外疝及股疝的治

療原則。

3、熟悉腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)、腹股溝疝的治療方法、股疝和其他腹外疝的臨床特點(diǎn)。

【地點(diǎn)】外科示教室、外科病室。

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】術(shù)前及術(shù)后病人病歷若干份。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師闡述腹外疝的概念及重要性并簡(jiǎn)略敘述腹外疝研究的歷史、現(xiàn)狀以及展望。

疝是指臟器離開了原來的部位，通過人體的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位而言。最

常發(fā)生疝的部位是腹部，腹部疝以腹外疝多見，它是腹腔內(nèi)臟或組織向體表突出而形成，是

普外科最常見的疾病之一。其病因與腹壁薄弱和腹內(nèi)壓增高有關(guān)。腹壁薄弱一般是先天性的，

也有后天因素如年老體弱、肌肉萎縮引起；腹內(nèi)壓增高的常見情況有慢性咳嗽、便秘、排尿

困難和小兒啼哭等。

二、教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)腹外疝的相關(guān)知識(shí)。

1.腹股溝疝

(1)病理解剖

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。

①疝門：它是疝囊從腹腔突出的“口”，多呈環(huán)形，亦稱疝環(huán)，亦即相當(dāng)于腹壁薄弱或缺損處。

各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

②疝囊：疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門而突出的囊袋結(jié)構(gòu)，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指

疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當(dāng)于疝門，由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進(jìn)出，故常受摩擦

而增厚。

③疝內(nèi)容物：即指從腹腔突出而進(jìn)入疝囊的臟器和組織。常見的內(nèi)容多是活動(dòng)度大的，以小

腸占首位，其次是大網(wǎng)膜，其它有盲腸、闌尾等。

④疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝

的部位有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入，留居而被擴(kuò)大或受壓，以致萎縮、變薄。

(2)病因

①腹內(nèi)壓增高

②腹壁薄弱

(3)臨床表現(xiàn)

腹外疝有四種臨床類型：疝突出后經(jīng)平臥或用手推送可回納到腹腔者稱易復(fù)性疝；若疝內(nèi)容

物與疝囊有粘連而不能完全回納稱難復(fù)性疝；若疝內(nèi)容物強(qiáng)行突出后，小的疝環(huán)卡住疝內(nèi)容

物，不能回納，稱嵌頓性疝；嵌頓后如不及時(shí)處理，造成血循環(huán)障礙，引起缺血或壞死時(shí)即

為絞窄性疝。

(4)診斷及治療

斜疝一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于1歲以下嬰兒，隨著腹肌的發(fā)育，疝有自行消失的可能，

故可暫不手術(shù)，可用棉紗束帶或繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防止疝塊突出。小兒哭鬧痛塊發(fā)

生嵌頓時(shí)，如時(shí)間短(3-4小時(shí)以內(nèi))，可以試行手法復(fù)位。方法是：臀部墊高，用手持續(xù)緩

慢地將疝塊推入腹腔，動(dòng)作要輕柔。復(fù)位后如小兒安靜，無腹痛情況，即可避免一次緊急手

術(shù)。如復(fù)位后小兒仍腹痛加劇，哭鬧不安，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。如復(fù)位不成功，則需急癥手

術(shù)。小兒手術(shù)僅作疝囊高位結(jié)扎即可，成人因繼發(fā)有腹壁損害，結(jié)扎疝囊后，還要修補(bǔ)腹壁

缺損。

直疝亦需手術(shù)修補(bǔ)，但手術(shù)后較易復(fù)發(fā)。年老體弱，有嚴(yán)重疾病的直疝病人，手術(shù)耐受力差,

可用疝帶壓住疝囊口、阻止腹內(nèi)容物突出。

2.股疝

凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較

多見。臨床較少見，約占腹外疝的5%。

(1)解剖基礎(chǔ)

股管是一個(gè)狹長(zhǎng)形潛在性間隙，長(zhǎng)約LOT.5cm,股管有上、下兩口，上口為股環(huán)，橢

圓形，直徑約L25cm,上覆蓋有股環(huán)隔膜。股管前界是腹股溝韌帶，內(nèi)界是陷窩韌帶，后界

恥骨疏韌帶，外界股靜脈。股管下口為卵圓窩，在恥骨結(jié)節(jié)的下外側(cè)約2cm,是闊筋膜的一

個(gè)缺陷，成橢圓形，上有一層薄膜覆蓋，稱為篩狀板。大隱靜脈也在此穿過篩狀板匯入股靜

脈。

(2)病因

女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，加上腹內(nèi)壓

增高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出，故女性多見。疝內(nèi)容物多

為小腸和大網(wǎng)膜。由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩后，

卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角。加以股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅(jiān)韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。

(3)臨床表現(xiàn)

易復(fù)性疝的癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。股疝之疝塊通常不

大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞蛋。質(zhì)地柔軟，為可復(fù)

性。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時(shí)病塊并不完全消失。由于疝

囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加腹壓時(shí)，局部咳嗽沖動(dòng)感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹

痛、下墜不適。約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀時(shí)才來就

診。故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應(yīng)注意檢查有無股疝，以免漏診。

(4)鑒別診斷

股疝應(yīng)與下列疾病相鑒別：

①腹股溝疝

②大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)

③淋巴結(jié)腫大

④骼腰部寒性膿腫

(5)治療

股疝易嵌頓，又易發(fā)展為絞窄，應(yīng)緊急手術(shù)治療，最常見的手術(shù)方法是McVay修補(bǔ)術(shù)。

3.其他腹外疝

(1)切口疝

切口疝是指腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口突出的疝，以下腹部中線切口發(fā)生率較高。發(fā)病率通常

為1%以下，但切口感染發(fā)病率可達(dá)10%。

①病因：

切口疝之所以多見腹部縱行切口，是因?yàn)槌怪奔⊥?，腹壁各層肌肉及筋?鞘

膜等組織的纖維大體上都是橫形走行的，縱行切口勢(shì)必切斷這些纖維；在縫合這

些組織時(shí)，縫線容易在纖維間滑脫；己縫合的組織又經(jīng)常受到肌肉的橫向索引力

而容易發(fā)生傷口裂開。此外，縱行切口雖不致切斷強(qiáng)有力的腹直肌，但因肋間神經(jīng)可被切斷，

其強(qiáng)度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手術(shù)操作不當(dāng)是導(dǎo)致切口病的重要原因。其中

最主要的是切口感染。此外，創(chuàng)口愈合不良也是個(gè)重要因素，如年邁、營(yíng)養(yǎng)差、腹肌萎縮、

肥胖等。在各種常用的腹部切口中，最常發(fā)生切口病的是經(jīng)腹直肌切口；下腹部因腹直肌后

鞘不完整而更多；正中切口和旁正中切口，因不損害肋間神經(jīng)而發(fā)生切口病者較少，但正中

切口(尤其是上腹部)因缺乏堅(jiān)強(qiáng)的腹肌保護(hù)和正中線血供較差而發(fā)病者可較旁正中切口為

多。

②臨床表現(xiàn)及診斷：

腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時(shí)更

為明顯，平臥休息則縮小或消失。檢查時(shí)可見切口疤痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘

米，大者可達(dá)10-20cm甚至更大。有時(shí)疝內(nèi)容可達(dá)皮下，此時(shí)常可見到腸型或蠕動(dòng)波，觸摸則

可感到腸管的咕嚕聲。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。

③治療：

主要為手術(shù)治療，僅在年邁體弱，不能耐受手術(shù)或者頑固性咳嗽不能控制者可使用彈性

繃帶包扎。

（2）臍疝

由臍環(huán)處突出的疝稱為臍疝。臨床上分為嬰兒臍疝和成人臍疝兩種，前者遠(yuǎn)較后者多見。

①病因

嬰兒臍疝：屬先天性，發(fā)病原因有臍部發(fā)育不全、臍環(huán)沒有完全閉鎖或臍部的瘢痕組織薄弱

而不夠堅(jiān)固。

成人臍疝：較為少見?？赡芘c臍環(huán)處疤痕組織變?nèi)跤嘘P(guān)。誘因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。

②臨床表現(xiàn)和診斷

嬰兒臍疝：較常見，多屬易復(fù)性疝，嵌頓少見。當(dāng)啼哭、站立和用勁時(shí)，臍部膨脹出包塊，

一般直徑1-2厘米，無其它癥狀，往往在洗澡、換衣時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。成人臍疝：多見于中年

肥胖經(jīng)產(chǎn)婦女。主要癥狀是臍部有半球形疝塊，可回納，常伴消化不良、腹部不適和隱痛。

由于疝環(huán)一般較小，周圍瘢痕組織較堅(jiān)韌，因此，較易發(fā)生嵌頓和絞窄。巨大的臍環(huán)呈垂懸

狀。

③治療

嬰兒臍疝：絕大多數(shù)可通過臍部筋膜環(huán)的逐步收縮而.1歲內(nèi)自愈，因此二歲前除非嵌頓

可以等待，采用非手術(shù)療法促使自愈：如已滿2周歲，臍疝直徑超過1.5厘米者宜手術(shù)治療。

成人臍疝：宜早實(shí)施手術(shù)治療。

三、教師帶領(lǐng)學(xué)生根據(jù)具體病例學(xué)習(xí)腹外疝，重點(diǎn)進(jìn)行腹外疝的問診和查體。

四、教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)術(shù)后病人病例，帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)術(shù)后病人，根據(jù)病人具體情況教師施教

更換敷料或拆線。

五、教師帶領(lǐng)學(xué)生觀看教學(xué)錄象并講解相關(guān)細(xì)節(jié)及注意事項(xiàng)。

【思考題】

1.腹外疝的病因有哪些？

2.腹股溝疝按疾病進(jìn)展程度可分為幾類？

3.腹股溝直疝和斜疝如何鑒別？

4.腹股溝疝的治療原則？

5.為什么股疝很容易嵌頓？

6.股疝的治療原則是什么？

【病案分析】

某男，42歲。因“右下腹腫物三年”入院。該患三年前無明顯誘因情況下出現(xiàn)右下腹腫物，

可回納。與外院會(huì)診，診斷為腹外疝，未經(jīng)規(guī)范治療。今日中午患者劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)下腹部

劇痛，右下腹腫物無法還納，2小時(shí)后被他人送到醫(yī)院抬入病室。查體37℃,脈搏80次/分,

呼吸20次/分，血壓130/80mmHg,神智清楚，表情痛苦，頭部冷汗，舟狀腹，腹軟，無壓痛、

反跳痛，右下腹腫物5X5cm,質(zhì)軟可活動(dòng)。血常規(guī)：WBC16.7X109/L,根據(jù)以上資料分析:

①該患的臨床診斷及其依據(jù)？

②目前最恰當(dāng)?shù)闹委熓鞘裁矗?/p>

③需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？

④術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？

（七）頸部疾病

【目的要求】

1.甲狀腺的正確檢查法；

2.掌握結(jié)甲的病因、病理生理發(fā)展過程、預(yù)防、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則（包

括手術(shù)指征）；

3.掌握原發(fā)甲亢的臨床表現(xiàn)、特殊檢查法及其意義、診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后復(fù)蘇

和護(hù)理、手術(shù)并發(fā)癥及其處理、術(shù)中注意事項(xiàng)。

4.頸淋巴結(jié)結(jié)核的表現(xiàn)、診斷、治療原則。

5.頸部腫塊的處理。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】幻燈、錄像。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、學(xué)生見習(xí)典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、原發(fā)甲亢的病例：如有適當(dāng)病例，見習(xí)頸淋巴結(jié)結(jié)核以

及頸部腫塊的鑒別。

（-）病史重點(diǎn)：

1、發(fā)病誘因：情緒波動(dòng)、過度疲勞，在結(jié)核病例，有傳染病接觸史。

2、疾病經(jīng)過：偶然發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，或者首先出現(xiàn)消瘦、心悸、易怒、多汗等甲亢癥狀。

3、既往健康狀況、流行病學(xué)因素：心臟病、糖尿病、出生、生活地區(qū)是否常見甲狀腺疾病。

（二）檢查要點(diǎn)

1、一般情況：精神狀態(tài)、面容、突眼、脈搏。

2、甲狀腺的檢查：

1）II度以上腫大直觀可見，囑病人吞咽，腫塊上下移動(dòng)：III度以下腫塊，囑病人頭后仰并

吞咽。

2）前位觸診：以右拇指檢查病人左側(cè)甲狀腺葉，或以右拇指移開病人左胸鎖乳突肌，左

食指檢查病人左側(cè)甲狀腺葉外側(cè)邊緣及質(zhì)地。后位觸診：雙拇指置病人頸后，余指分別檢查

雙側(cè)甲狀腺，囑病人吞咽，感覺移動(dòng)的甲狀腺及其腺內(nèi)的結(jié)節(jié)。注意動(dòng)作輕柔。

3）注意甲狀腺的大小、質(zhì)地、邊界和移動(dòng)性，結(jié)節(jié)的數(shù)量、質(zhì)地邊界和移動(dòng)性。

4）順序檢查甲狀旁腺，胸鎖乳突肌前后緣，以及鎖骨上窩的腫大淋巴結(jié)。

3、頸部包塊的檢查

1）頸部分區(qū)

2）各分區(qū)內(nèi)的常見腫塊，如頸淋巴結(jié)結(jié)核的腫大淋巴結(jié)最常見于胸鎖乳突肌前后緣，鎖骨上

窩的腫塊多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查

1、常規(guī)術(shù)前檢查及其意義；

2、甲狀腺疾病術(shù)前特殊檢查：超聲、甲功三項(xiàng)（五項(xiàng)）、頸部CT或X線片（氣管受壓移位、

破壞、胸骨后甲狀腺腫）、ECT,聲帶的鏡檢、血清鈣磷的水平。

二、病例分析

（-）了解結(jié)甲、甲亢、頸淋巴結(jié)結(jié)核以及其他頸部腫塊具有的特點(diǎn)；

（二）了解甲亢、甲狀腺局部以外的病變；

（三）頸部淋巴結(jié)結(jié)核病例是否有其他部位的結(jié)核病變。

三、甲狀腺疾病及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別要點(diǎn)；

四、結(jié)甲、甲亢的治療原則，手術(shù)治療及非手術(shù)治療的對(duì)比。

【思考題】

-、甲狀腺腫的病理生理發(fā)展過程及其相應(yīng)的治療。

二、原發(fā)甲亢手術(shù)合并癥及其處理和預(yù)防。

三、頸部淋巴結(jié)結(jié)核不同階段的外科治療原則。

【病案分析】

根據(jù)具體臨床典型病例選定。

(A)乳腺疾病

【目的要求】

1、掌握乳房正確檢查法，乳癌及常見乳房腫塊的臨床特征；

2、熟悉乳腺囊性增生癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療，乳房腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)；

3、了解乳房淋巴引流途徑。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室以及手術(shù)室

【時(shí)數(shù)】2課時(shí)

【教具】乳腺數(shù)字X線攝影

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

(-)詢問病史

1.發(fā)病誘因、與月經(jīng)的關(guān)系；

2.發(fā)病的經(jīng)過：疼痛性質(zhì)，緩解情況；

3.既往健康情況；

4.手術(shù)、外傷史，月經(jīng)、生育史。

(二)查體要點(diǎn)

1.體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整個(gè)乳

腺。

2.腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，大小不一。

3.質(zhì)韌而不硬，增厚區(qū)與周圍乳腺組織分界不清。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1、基本正常；

2、乳腺數(shù)字X線攝影。

【病案分析】

女患，38歲，雙側(cè)乳房周期性脹痛一年余。一年前無明顯誘因出現(xiàn)乳房脹痛，常發(fā)生于月經(jīng)

前期或月經(jīng)期，月經(jīng)間期疼痛常緩解，無乏力、消瘦，食欲及二便正常。

體格檢杳：一般狀態(tài)好，雙側(cè)乳腺均可觸及多個(gè)腫塊，腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，

大小不一，質(zhì)韌而不硬，增厚區(qū)與周圍乳腺組織分界不清。根據(jù)以上資料，分析：

(1)診斷何種疾病，依據(jù)？

(2)進(jìn)一步所需檢查？

(3)治療原則是什么？

乳腺結(jié)核：

結(jié)核桿菌感染所致乳腺組織慢性炎癥，好發(fā)于中、青年女性，病程較長(zhǎng)，發(fā)展較緩慢。

局部表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時(shí)不清楚，

活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無周期。治療包括全身治療及局部治療。

乳腺纖維腺瘤：

常見于青年婦女，腫瘤大多呈圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢。

(九)腹部損傷

【目的要求】

1、了解腹部損傷的發(fā)病原因；

2、掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及處理；

3、熟悉常見內(nèi)臟損傷的特征和處理。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室。

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】多媒體幻燈片、腹部X線片、腹部CT、腹部損傷后剖腹探查錄像。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)腹部損傷病歷

(-)詢問病史重點(diǎn)：

1.發(fā)病原因：受外傷史，如刀刺、槍彈或墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等；

2.詢問疾病的發(fā)生過程：如受傷時(shí)間、受傷部位、致傷條件、受傷至就診之間的傷情變化和

就診前的急救處理。主要的癥狀如腹痛、出血、惡心、嘔吐等。

(-)體查要點(diǎn)：

1.重視生命體征的觀察：包括脈率、呼吸、體溫、血壓，注意有無休克征象；

2.全面而有重點(diǎn)的體格檢查：包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音

界的改變或移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)是否受到抑制、直腸指診是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等；

3.注意是否有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛；

4.注意是否有肋骨骨折；

5.注意是否合并顱腦損傷、胸部損傷、脊柱骨折、四肢骨折。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：應(yīng)注意紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等數(shù)值是否下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否升高；

2.還應(yīng)檢察是否有血尿、血尿淀粉酶是否升高、腹腔穿刺液或灌洗液是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

3.腹部X線檢查：注意是否有骨折、是否有腹腔游離氣體、隔位置是否有變化、腹腔內(nèi)是否

有積液及肝外形的變化；

4.B型超聲檢查：用于診斷肝、胰、脾、腎的損傷；

5.CT檢察：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。

二、通過病例分析了解腹部損傷的主要臨床表現(xiàn)及實(shí)質(zhì)臟器損傷與空腔臟器損傷的各自特點(diǎn)。

三、由教師帶領(lǐng)學(xué)生根據(jù)具體病例對(duì)腹部閉合性損傷作出正確診斷，并了解內(nèi)臟損傷的處理

原則。

四、討論兒種不同臟器損傷的各自特點(diǎn)及處理辦法。

【思考題】

一、實(shí)質(zhì)臟器損傷與空腔臟器損傷的特點(diǎn)有哪些？

二、什么樣的腹腔灌洗液屬于陽(yáng)性范圍？

三、剖腹探查的指征是什么？

四、如何對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查？

【病案分析】

患者，男，25歲，因高處墜落，腹痛1小時(shí)入院。該患于1小時(shí)前因施工意外從3米高

處墜落，背部著地，墜落后感持續(xù)性腹部疼痛，并向肩部放射，但不劇烈可以忍受。無惡心、

嘔吐，無發(fā)熱，無呼吸困難。查體：T36.8℃,P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg?

面色蒼白，氣促，多汗，神志清楚，精神緊張，四肢濕冷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，咽無紅腫，

頸軟，胸廓無畸形，無反常呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸音清，無干濕啰音，心律齊，心率110次/分，

未聞及病理性雜音：腹膨隆，腹部彌漫性壓痛，腹肌緊張，無明顯反跳痛，肝脾未觸及；叩

診呈鼓音，有移動(dòng)性濁音，但不明顯。腸鳴音弱，1次/分，無氣過水聲。輔檢：WBC11.6X

109/L,RBC3.10X1012/L,HCT28.3L/L,腹部X線片示：胃右移，橫結(jié)腸下移，胃大彎有

鋸齒形壓跡。根據(jù)以上資料，分析：

(1)該患最迫切的處置？

(2)該患的臨床診斷及依據(jù)？

(3)進(jìn)一步要做的檢查？

(4)開出臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑。

(十)急性化膿性腹膜炎

【目的要求】

1.掌握急性彌漫性腹膜炎的概念、分類、病因、臨床表現(xiàn)和診斷；腹腔膿腫的概念，急性彌

漫性腹膜炎非手術(shù)和手術(shù)治療；

2.熟悉急性彌漫性腹膜炎的病理生理；腹腔膿腫，膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫的臨床表

現(xiàn)、診斷和治療；

3.了解腹膜的解剖生理。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室以及手術(shù)室

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】腹部X片，超聲

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

(―)詢問病史重點(diǎn)：

1、發(fā)病誘因：暴飲暴食，著涼；

2、發(fā)病的經(jīng)過：疼痛性質(zhì)，發(fā)熱，呼吸困難及感染中毒癥狀；

3、既往健康情況；

4、手術(shù)、外傷史。

(二)查體要點(diǎn)：

1、體溫

2、腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張，典型腹膜刺激征。移動(dòng)性濁音，腹式呼吸減弱。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，有中毒顆粒；

②病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至

有中毒顆粒出現(xiàn)；

③腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象：

@B超檢查顯示腹內(nèi)有不等量的液體；

⑤腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可幫助診斷。

【病案分析】

男患，38歲，突發(fā)上腹劇痛8小時(shí)。8小時(shí)前于進(jìn)食后突發(fā)上腹部刀割樣劇烈疼痛，疼痛持

續(xù)不緩解，患者大汗淋漓，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含血，自己服用蘇打水，

腹痛不見緩解，隨即患者轉(zhuǎn)為全腹痛，屈身側(cè)臥不敢直腰，該患自發(fā)病以來無嘔血及便血，

無黃疸，未進(jìn)行治療?；颊哂形笣儾∈?0年，未系統(tǒng)治療。體格檢查：T:38.5℃P:114

次/分R:20次/分BP:120/90mmIlg。患者一般狀態(tài)尚可，抬入病室，表情痛苦，屈身

側(cè)臥位，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心率114次/分，律齊，未聞及病理性

雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹肌緊張，呈板狀腹，全腹壓痛及反跳痛陽(yáng)性，腹

部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，未聞及腸鳴音。根據(jù)以上資料，分析：

(1)診斷何種疾病，依據(jù)？

(2)進(jìn)一步所需檢查？

(3)治療原則是什么？

(十一)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

【目的要求】

1、掌握胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)及其治療原則；

2、熟悉胃潰瘍、十二指腸潰瘍病因及發(fā)病機(jī)制。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室以及手術(shù)室

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】胃腸領(lǐng)透X線片，胃鏡片。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

（-）詢問病史：

1、發(fā)病誘因：暴飲暴食，著涼；

2、發(fā)病的經(jīng)過：疼痛性質(zhì)，發(fā)熱，呼吸困難及感染中毒癥狀；

3、既往健康情況；

4、手術(shù)、外傷史.

（二）查體要點(diǎn)：

1、體檢見上腹隆起，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波；

2、手拍上腹部可聞水振蕩聲；

3、梗阻嚴(yán)重者，有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、可抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)?/p>

2、X線小餐檢查，見胃擴(kuò)大，張力減低，鋼劑入胃后有下沉現(xiàn)象；

3、胃內(nèi)鋼劑4小時(shí)內(nèi)排空屬排空正常，如6小時(shí)尚有1/4根劑存留者，提示有胃潴留，如

24小時(shí)后仍有鋼劑存留，提示有瘢痕性幽門梗阻存在。

4、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，低鉀、低氯性堿中毒。

【病案分析】

男患，51歲，間歇性空腹胃區(qū)疼痛三年，反復(fù)發(fā)作性嘔吐兩周，該病人三年前因飲食不

規(guī)律，經(jīng)常出現(xiàn)上腹部或劍突下區(qū)疼痛，與飲食密切相關(guān)，尤其進(jìn)食后3—4小時(shí)或夜間出現(xiàn)

胃區(qū)燒灼樣疼痛，有時(shí)向右肩部放射痛，服用抗酸藥物或少量進(jìn)食后疼痛暫時(shí)能緩解。三年

來經(jīng)常反復(fù)發(fā)作性疼痛，近一年胃區(qū)疼痛發(fā)作比較頻繁，且服用抗酸藥物疼痛緩解不明顯，

有時(shí)伴曖氣、惡心與嘔吐，近兩周出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量大，一次可達(dá)1000-2000ml,

嘔吐物含大量宿食，有腐敗酸臭味，不含有膽汁，嘔吐后自覺胃區(qū)脹痛不適有所緩解。并伴

有少尿、便秘，進(jìn)行性消瘦等癥狀。既往史：既往健康，喜食辛辣食物。3年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)

院診斷為十二指腸潰瘍，未經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療。體格檢查：一般狀況尚可，營(yíng)養(yǎng)較差，消瘦、

皮膚干燥。皮膚及粘膜無黃染，無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常。

上腹部隆起可見胃型，可見自左向右的胃蠕動(dòng)波。劍突下有深壓痛，可聞及振水音，未觸及

腹部包塊。雙下肢無浮?腫。直腸指診陰性。根據(jù)以上資料分析：

（1）診斷何種疾病，依據(jù)？

（2）進(jìn)一步所需檢查？

（3）治療原則是什么？

【鑒別診斷與分析】

1、痙攣水腫性幽門梗阻

潰瘍引起幽門梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕三種，前兩種是暫時(shí)的、可逆性的，在炎

癥逍退、痙攣緩解后幽門恢復(fù)通暢。痙攣水腫性幽門梗阻由活動(dòng)性潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥

狀，梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓、高滲鹽水洗胃和應(yīng)用解痙抑酸藥，疼痛和梗阻癥狀可

緩解。

2、十二指腸球部以下的梗阻性病變

十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤積癥也可以引起上消化道梗阻，根據(jù)其嘔吐物含膽汁，X

線、胃鏡、鋼餐檢查可明確診斷。

3、胃竇部與幽門的癌腫引起的幽門梗阻

胃竇部與幽門的腫瘤可引起幽門梗阻、但病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，鎖餐與胃鏡活檢可明

確診斷。

（十二）闌尾疾病

【目的要求】

1、掌握急性闌尾炎的診斷依據(jù)、鑒別要點(diǎn)及其治療原則；

2、熟悉特殊類型闌尾炎（新生兒、妊娠期、老年性）臨床特點(diǎn)及處理原則。

3、了解急性闌尾炎的病理和臨床分類、慢性闌尾炎的診斷要點(diǎn)及其治療原則。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】VCD、鎖劑灌腸、X線片等

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型急性闌尾炎病例，如有適當(dāng)病例見習(xí)特殊類型闌尾炎、慢性闌尾

炎、闌尾腫瘤病例。

（―）詢問病史重點(diǎn)

1、腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后才轉(zhuǎn)移并局限在

右下腹；

2、胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，里急后重，腹脹、排氣排便減少等；

3、全身癥狀：乏力、心率增快、發(fā)熱等。

（二）體格檢查要點(diǎn)

1、右下腹壓痛：急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上；

2、腹膜刺激癥狀：反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失等；

3、右下腹包塊：右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊、邊界不清、固定，應(yīng)考慮尾周圍膿腫。

4、其它體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、經(jīng)肛門直腸指檢等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、大多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到（10-20）X109/L,可

發(fā)生核左移；

2、影像學(xué)：腹部平片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，B超檢查有時(shí)可見腫大的闌尾或膿腫，CT

有助于闌尾周圍膿腫的診斷；

二、病例分析

通過病例掌握急性闌尾的診斷根據(jù)、鑒別要點(diǎn)及其治療原則；

通過病例熟悉特殊類型闌尾炎（新生兒、妊娠期、老年性）臨床特點(diǎn)及其處理原則。

三、選擇病例由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定治療急性闌尾炎的治療方案。

講解急性闌尾炎的并發(fā)癥、闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥及治療。

四、由教師用對(duì)比方法討論特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)、治療。

【思考題】

1、簡(jiǎn)述急性闌尾炎的病因、病理分型。

2、試述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、治療原則。

3、急性闌尾炎的鑒別診斷。

4、簡(jiǎn)述急性闌尾炎的并發(fā)癥、闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥。

5、列舉兒種特殊類型闌尾炎并簡(jiǎn)單敘述其特點(diǎn)。

【病案分析】

根據(jù)具體臨床典型病例選定。

（十三）結(jié)、直腸與肛管疾病

【目的要求】

1、掌握肛裂、肛周膿腫、肛髏、痔的臨床表現(xiàn)；

2、掌握直腸癌的大體分類、臨床病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；

3、了解肛裂、肛周膿腫、肛痰的病因病理，直腸肛管疾病的常用檢查方法。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】VCD、根劑灌腸、CT片、腸鏡檢查報(bào)告等

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)直腸肛管疾病病例，包括肛裂、肛周膿腫、肛屢、痔、直腸癌等病例。

（-）詢問病史，學(xué)習(xí)直腸肛管檢查方法

1、檢查體位、肛門視診、直腸指檢等；

2、肛裂：周期性疼痛，查體見肛裂“三聯(lián)征”；

3、肛周膿腫、肛屢：肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，局部紅腫、波動(dòng)感；

4、痔：內(nèi)痔的分度。

（二）結(jié)、直腸癌的病理、臨床表現(xiàn)

1、直腸癌的病理分型：腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型；

2、結(jié)、直腸癌的Dukes分期；

3、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：排便習(xí)慣與糞便性狀的改變、腹痛、腹部腫塊、腸梗阻癥狀、全身癥狀;

4、直腸癌的臨床表現(xiàn)：直腸刺激癥狀、腸腔狹窄癥狀、癌腫破潰感染癥狀。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、大便血檢查；

2、直腸指檢；

3、內(nèi)鏡包括直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。

二、病例分析

通過病例掌握肛裂、肛周膿腫、肛屢、痔的臨床特點(diǎn)；

通過病例掌握結(jié)、直腸癌的診斷根據(jù)及其治療原則。

三、選擇病例由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定治療結(jié)、直腸癌的治療方案，包括術(shù)前檢查、圍手術(shù)期處

理、術(shù)后放療化療等。

四、由教師用對(duì)比方法討論上述幾種疾病的鑒別要點(diǎn)。

【思考題】

一、簡(jiǎn)述齒狀線作為重要的解剖學(xué)標(biāo)志的意義。

二、列舉直腸肛管檢查體位，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)哪些病變。

三、結(jié)腸癌的Dukes分期原則。

四、敘述結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)。

【病案分析】

根據(jù)具體臨床典型病例選定。

（十四）急腹癥的鑒別診斷

【目的要求】

1、掌握急腹癥的概念、臨床特點(diǎn)；

2、熟悉急腹癥的診斷、鑒別診斷、治療原則：

3、了解體格檢查、輔助檢查方法。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】化驗(yàn)單、B超、X線片、CT片等

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)急腹癥病例，如有適當(dāng)病例見習(xí)多種急腹癥鑒別診斷要點(diǎn)。

（―）詢問病史重點(diǎn)：

1、腹痛：腹痛發(fā)生的誘因，比如飲食、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等，腹痛的特點(diǎn)，腹痛最先出現(xiàn)以及

最顯著的部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移性，以及是否有牽涉痛或放射痛等；

2、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，里急后重，腹脹、排氣排便減少等；

3、仔細(xì)詢問月經(jīng)史、既往史。

（-）體格檢查要點(diǎn)

1、全身情況：包括神志、表情、體位等；

2、腹部望診：腹式呼吸的變化、腹脹、蠕動(dòng)波等；

3、腹部觸診：重點(diǎn)檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度，檢查

肝脾有無腫大，有無異常腫塊；

4、腹部叩診：檢查叩痛點(diǎn)，肝濁音界，有無移動(dòng)性濁音；

5、腹部聽診：腸鳴音的變化；

6、直腸指檢。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血、尿常規(guī)腹腔穿刺液檢查，有無炎癥、出血；

2、影像學(xué)：X線檢查包括胸腹立位片、翅劑灌腸，B超檢查實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位等,

CT,內(nèi)鏡等；

3、診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血，穿刺液體的顏色、氣味、化驗(yàn)等。

二、病例分析

通過病例掌握急腹癥的臨床特點(diǎn)；

通過病例熟悉急腹癥的診斷、治療原則；

選擇病例由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定治療急腹癥的治療方案。

三、由教師用對(duì)比方法討論多種急腹癥的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)。

【思考題】

一、急腹癥的概念。

二、試述急腹癥的臨床特點(diǎn)。

三、列舉幾種常見的急腹癥以及鑒別診斷要點(diǎn)

【病案分析】

根據(jù)具體臨床典型病例選定。

（十五）膽石癥及膽道感染

【目的要求】

1、掌握急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及其治療原則，急性

梗阻性化膿性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷根據(jù)、鑒別要點(diǎn)及治療；

2、熟悉先天性膽管擴(kuò)張癥病因、病理、診斷及治療，膽囊結(jié)石的病因病理；

3、了解肝外膽道的解剖生理概要：膽道的特殊檢查法，慢性膽囊炎的診斷及治療原則，膽囊

癌、膽管癌的臨床表現(xiàn)及治療原則。

【地點(diǎn)】普外科示教室

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】照片、實(shí)物（結(jié)石種類）等

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

病史詢問

I

主訴（腹痛）

現(xiàn)病史

體格檢查

特殊檢查

B-usB-us+PTCBu-s+ERCP

化驗(yàn)室檢查

ttttft

鑒別診斷

（除外下列疾?。?/p>

腎絞痛腸絞痛壺腹癌

資料綜合分析

I

臨床正確診斷

膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石

一、急性結(jié)石性膽囊炎的臨床診斷：

1、發(fā)病年齡：50歲女性多發(fā)，男女之比為1：3；

2、癥狀表現(xiàn)：為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，并向右肩背放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥

狀，少數(shù)病人亦可有發(fā)熱、寒顫高熱、鞏膜、皮膚黃染；

3、臨床體征：右上腹膽囊區(qū)壓痛、肌緊張或反跳痛，Murphy氏征陽(yáng)性，可扣及腫痛的膽囊

或大網(wǎng)膜包裹的炎性團(tuán)塊；

4、化驗(yàn)檢查：85%的病人白細(xì)胞技術(shù)增高(1.2?1.5X109/L),血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶、

堿性磷酸酶、血清淀粉酶升高(“五高”現(xiàn)象)；

5、影像檢查：B型超聲：膽囊增大、壁厚、或成“雙邊”征，膽囊內(nèi)有結(jié)右強(qiáng)光團(tuán)，伴有聲

影，并隨體位而移動(dòng)；

6、除外其他疾病。

二、急性結(jié)石性膽囊炎鑒別診斷：

1、與消化性潰瘍穿孔鑒別：

(1)病史：一般病人有潰瘍病史：

(2)腹痛：腹痛特點(diǎn)為心窩胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛，呈“板狀”腹；

(3)肝濁音區(qū)消失；

(4)透視見膈下游離氣體。

2、與急性胰腺炎鑒別；

3、與高位闌尾炎鑒別；

4、與肝膿腫或右膈下膿腫鑒別；

5、與肝區(qū)結(jié)腸癌鑒別；

6、與右側(cè)肺炎或網(wǎng)膜炎鑒別等。

三、急性結(jié)石性膽囊炎治療

1、治療原則：

最終治療是手術(shù)治療，應(yīng)盡早手術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病人具體情況而采取不同

措施。

2、非手術(shù)療法：

(1)禁食水，持續(xù)通暢有效的胃腸減壓：

(2)補(bǔ)液，糾正水鹽和酸堿平衡失調(diào)；

(3)全身支持療法；

(4)廣譜抗生素應(yīng)用(兩聯(lián)用藥)；

(5)應(yīng)用VK,緩解疼痛即保護(hù)重要臟器；

(6)嚴(yán)密觀察病情變化，或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3、手術(shù)適應(yīng)癥：

(1)發(fā)病在48?72小時(shí)以內(nèi)者；

(2)經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情惡化者；

(3)合并急性膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎者；

(4)對(duì)年老體弱的高危病人，應(yīng)爭(zhēng)取在病人最佳狀態(tài)時(shí)擇期手術(shù)；

4、手術(shù)方式：

(1)單純膽囊切除術(shù)(順行法或逆行法)；

(2)施行膽囊造口術(shù)；

(3)膽囊取石加造口術(shù)。

四、膽總管結(jié)石的診斷

1、臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；

2、查體所見：劍突下和右上腹部壓痛，鞏膜及皮膚輕度黃染；

3、化驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清膽紅素增高；

4、B型超聲：膽管內(nèi)結(jié)石及膽總管擴(kuò)張影像學(xué)：

5、除外下列疾?。河夷I絞痛、腸絞痛、壺腹癌及胰頭癌。

五、膽總管結(jié)石的治療：

1、治療原則

(1)取盡結(jié)石：

(2)解除梗阻；

(3)通暢引流;

(4)防止復(fù)發(fā)。

2、手術(shù)方式

膽總管切開取石十T形管引流術(shù)或膽腸內(nèi)膽管一空腸Roux-en-y吻合術(shù)。

【病案分析】

一、孫**,女，50歲，因右上腹疼痛12小時(shí)入院。入院前以進(jìn)油膩食(油炸雞蛋)為誘因，

突然發(fā)生右上腹疼痛，其性質(zhì)始為絞痛，后為持續(xù)性脹痛，并向右肩背部放射，同時(shí)惡心嘔

吐，嘔吐物為少量食物，去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院注射一針止痛藥(阿托品)，不見好轉(zhuǎn)，病人發(fā)熱達(dá)

38度，但無寒顫，亦無黃疸，為進(jìn)一步診治遂來我院。既往病史：一年前曾有一?次膽絞痛

發(fā)作，其診斷為“膽石癥”。體格檢查：急性病容，痛苦表情，鞏膜、皮膚無黃染，體溫38.6

度，P：100次/分鐘，BP120/70nlmHg,心肺正常，腹平坦，右上腹部壓痛、肌緊張和反跳

痛,Mouphy氏征陽(yáng)性,可捫及6X5cm腫大的膽囊。WBC：15X109/L。根據(jù)以上資料，分析：

(1)此病人是什么??？

(2)尚需做何種檢查確診？

(3)應(yīng)如何治療。

答案：

(1)初步印診：急性結(jié)石性膽囊炎；

(2)尚需做B超檢查(膽囊腫大，內(nèi)有一枚結(jié)石1.2cm強(qiáng)光團(tuán)，伴聲影。)

(3)治療：施行膽囊切除術(shù)。

二、右上腹絞痛，寒顫高熱24小時(shí)入院，于24小時(shí)前無明顯誘因，突然右上腹陣發(fā)性絞痛，

繼而出現(xiàn)寒顫高熱，體溫約38?39度，伴惡心嘔吐，嘔吐物為少許胃內(nèi)容物。于6小時(shí)前，

右上腹部絞痛劇烈，寒戰(zhàn)高熱加重，此時(shí)體溫達(dá)到40度，并出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，且有澹語(yǔ)、

嗜睡狀態(tài)。四肢發(fā)涼，故來我院。檢杳：病人抬入病房，意識(shí)朦朧，呈嗜睡狀態(tài)，呼吸淺而

快，體溫40度，P：120次/分鐘，BP：80/130mmHg,右上腹壓痛、肌緊張和反跳痛，尤其

劍突下壓痛明顯。肝臟輕度腫大，于肋弓下1.5cm,膽囊腫大，肝區(qū)叩擊痛；WBC:20X109/L,

并出現(xiàn)中毒顆粒。根據(jù)上述病史和查體，分析：

(1)該患診斷何?。?/p>

(2)治療原則和手術(shù)方法如何。

答案：

(1)臨床診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎合并中毒性休克；

(2)治療原則：清除病灶，解除梗阻，通暢引流，控制感染，矯治休克，保存生命；

(3)術(shù)式選擇：

①膽總管切開取石減壓加T管引流術(shù)：

②PTCD引流術(shù)；

③經(jīng)內(nèi)窺鏡膽管引流術(shù)。

(十六)門靜脈高壓癥

【目的要求】

1.掌握內(nèi)容：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則，食管胃底靜脈曲張破裂大出血的

治療；

2.熟悉內(nèi)容：門靜脈高壓癥的病因、病理生理；

3.了解內(nèi)容：門靜脈系統(tǒng)解剖概要，國(guó)內(nèi)外治療門靜脈高壓的現(xiàn)狀，Budd-Chiari綜合征的

概念、診治。

【地點(diǎn)】普外科示教室、外科病室。

【時(shí)數(shù)】四學(xué)時(shí)

【教具】筆記本電腦、投影儀、腹部X片、CT片。

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型肝炎后肝硬化門靜脈高壓病例。

(一)詢問病史重點(diǎn)：

1、發(fā)病誘因：進(jìn)食過硬粗糙的食物、咳嗽、嘔吐、用力排便等腹壓增高的經(jīng)歷；

2、詢問病情的發(fā)生經(jīng)過，如嘔血或黑便的量、顏色、形狀、次數(shù)，腹脹的時(shí)間、程度，腹部

包塊的發(fā)現(xiàn)及進(jìn)展情況，平素有無流血不易凝的情況，消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的癥

狀，既往有過哪些治療等；

3、既往有無肝炎史、飲酒史、腹腔感染病史及腫瘤病史，有無嚴(yán)重的右心衰竭、縮窄性心包

炎和Budd-Chiari綜合征病史。

(-)體格檢查要點(diǎn)：

1、注意病人的一般生命體征，注意發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)；

2、皮膚顏色，皮下蜘蛛痣及肝掌，腹壁靜脈曲張，腹部形態(tài)，肝、脾的體積、質(zhì)地，移動(dòng)性

濁音，腸鳴音等，四肢活動(dòng)及神經(jīng)反射；

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血象：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)；

(2)肝功能檢查：白蛋白、球蛋白數(shù)值及比例，凝血象的變化，肝炎及甲胎蛋白的檢測(cè)，并

正確做出肝功能的評(píng)估；

(3)腹部超聲檢查：有無腹水，肝臟密度和質(zhì)地，門靜脈擴(kuò)張及血流情況；

(4)食道吞鋼檢查：有無領(lǐng)劑充盈時(shí)蟲蝕樣改變和領(lǐng)排空時(shí)串珠樣改變；

(5)CT,MRI檢查：了解門靜脈、脾臟的情況，有無腹部腫瘤的鑒別；

(6)腹腔動(dòng)脈造影相或肝靜脈造影：確定靜脈受阻部位及側(cè)枝回流的情況；

(7)肝昏迷腦電檢查。

二、通過臨床病理分析了解門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，門靜脈高壓癥的主要臨床癥狀及與其

病理、病理生理的關(guān)系。

三、通過病例了解門靜脈高壓大出血與胃十二指腸大出血、出血性胃炎、胃癌出血、膽道出

血的鑒別要點(diǎn)。

四、介紹Budd-Chiari綜合征的分型、臨床表現(xiàn)及診治。

五、由教師帶領(lǐng)學(xué)生制定門靜脈高壓的治療方法，掌握門靜脈高壓大出血的急救措施掌握治

療原則，了解手術(shù)方法和目的，介紹當(dāng)今國(guó)際上治療門靜脈高壓的方法及進(jìn)展情況。

【思考題】

-、門靜脈高壓癥的病因及分類。

二、門靜脈高壓癥的病理、病理生理及臨床表現(xiàn)的關(guān)系。

三、門靜脈高壓癥的治療方法。

【病案分析】

男性，48歲，12小時(shí)前無明顯誘因嘔血兩次，色鮮紅，約500ml。平素多腹脹，牙齦出血。

既往二十年乙型肝炎病史，日飲半斤白酒近十年。體格檢查:T38.7oC,BP90/60mmHg,P120

次/分,R20次/分。神清語(yǔ)明，抬入病室，查體合作，膚色晦暗，胸前散在蜘蛛痣，肝掌，

蛙腹，左助緣下5cm可觸及脾下緣，未觸及肝臟，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音1—3次/分。

根據(jù)以上資料，分析：

(1)患者的全部臨床診斷及依據(jù)？

（2）需要給哪些處置?需要哪些檢查以進(jìn)一步診斷？

（3）試制定長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑。

（十七）上消化道大出血的鑒別診斷及處理原則

【目的要求】

1、掌握上消化道大出血的臨床分析及處理原則；

2、熟悉上消化道大出血的病因、輔助檢查；

3、了解上消化道大出血的術(shù)中處理。

【地點(diǎn)】外科病室、外科示教室

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】照片等

【見習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)典型上消化道大出血病例

（-）詢問病史要點(diǎn)

1、發(fā)病誘因：無明顯誘因；

2、詢問疾病的發(fā)生經(jīng)過如嘔血、黑便的量及次數(shù)，是否出現(xiàn)周身乏力、皮膚粘膜蒼白，有無

寒戰(zhàn)、高熱及皮膚黃染，有無返酸、曖氣，治療經(jīng)過；

3、既往健康情況：有無肝炎及結(jié)核病史、有無藥物過敏史、有無高血脂癥及心臟疾病史、有

無飲酒史、有無外傷、手術(shù)及輸血史。

（二）體格檢查

1、注意病人的一般生命體征，注意發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀況；

2、皮膚顏色，皮下蜘蛛痣及肝掌，腹壁靜脈曲張，腹部形態(tài)，肝、脾的體積、質(zhì)地，移動(dòng)性

濁音，腸鳴音等，四肢活動(dòng)及神經(jīng)反射；

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血象：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)；

（2）肝功能檢查：白蛋白、球蛋白數(shù)值及比例，凝血象的變化，肝炎及甲胎蛋白的檢測(cè)，并

正確做出肝功能的評(píng)估；

（3）腹部超聲檢查：有無腹水，肝臟密度和質(zhì)地，門靜脈擴(kuò)張及血流情況；

（4）食道吞飲檢查：有無物劑充盈時(shí)蟲蝕樣改變和鋼排空時(shí)串珠樣改變；

（5）CT,MRI檢查：了解門靜脈、脾臟的情況，有無腹部腫瘤的鑒別；

（6）腹腔動(dòng)脈造影或肝動(dòng)脈造影。

二、通過臨床痛例分析發(fā)生上消化道出血的解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，上消化道出血的主要臨床癥狀

及與其病理、病理生理的關(guān)系。

三、通過病例了解門靜脈高壓大出血、胃十二指腸大出血、出血性胃炎、胃癌出血.、膽道出

血的鑒別要點(diǎn)。

四、介紹Budd-Chiari綜合征的分型、臨床表現(xiàn)及診治。

五、在教師帶領(lǐng)學(xué)生了解上消化道出血的鑒別診斷及治療方法，掌握上消化道大出血的急救

措施，掌握治療原則，了解手術(shù)方法和目的。

【思考題】

一、上消化道出血的病因及所占比重。

二、上消化道出血的部位及特點(diǎn)。

【病案分析】

半年前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，黑便每日2-3次，間斷發(fā)作，后逐漸出現(xiàn)周身乏力、皮膚粘膜

蒼白。每次量約300ml?半年內(nèi)時(shí)有輕度腹痛，無寒戰(zhàn)、高熱及皮膚黃染，無返酸、曖氣。

去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“貧血”并給予對(duì)癥治療，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院。

體格檢查：T:36.5oC,P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/80mmlIg?一般狀態(tài)尚可，發(fā)

育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清語(yǔ)明，步入病室，自由體位；全身皮膚及粘膜無黃染及出血瘀斑，

略蒼白。淺表淋巴結(jié)不腫大，結(jié)膜略蒼白，口唇略蒼白，頸部無異常體征，胸廓外形正常，呼

吸運(yùn)動(dòng)勻稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩之清音，肺肝界右鎖骨中線第五肋間呼吸音正常，無干、濕性啰

音；腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部無壓痛、無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁

音（-）,腸鳴音正常；肛門指診無異常；四肢無水腫，活動(dòng)正常；神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見異常。

血常規(guī)：血紅蛋白：39g/L；血總膽紅素50ummol/L；胃腸鏡：十二指腸內(nèi)可見鮮紅色血液，

余未見異常。肝臟CT:肝左葉膽管擴(kuò)張，提示肝內(nèi)膽道慢性炎癥。根據(jù)以上資料，分析：

（1）患者的全部臨床診斷及依據(jù)？

（2）需要給哪些處置？需要哪些檢查以進(jìn)一步診斷？

（3）試制定長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑。

（十八）泌尿系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)感染

【目的要求】

1、掌握內(nèi)容：

a）閉合性腎損傷的病理類型，腎損傷的晚期病理改變，腎損傷的臨床表現(xiàn)；