外科護(hù)理學(xué)第十九章、二十章、二十一章

第十九章小腸疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記腸梗阻的分類2.識(shí)記腸瘺的分類3.領(lǐng)會(huì)腸梗阻的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)

4.領(lǐng)會(huì)粘連性腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)堵塞、腸扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)5.領(lǐng)會(huì)腸瘺的病理生理、臨床表現(xiàn)6.領(lǐng)會(huì)腸瘺病人負(fù)壓引流和灌洗的護(hù)理7.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)δc梗阻、腸瘺病人實(shí)施全面護(hù)理，包括健康教育第一節(jié)腸梗阻

腸梗阻（intestinalobstruction）是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行或順利通過(guò)腸道發(fā)生障礙，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一。一、護(hù)理評(píng)估【解剖生理】1．小腸的解剖2．小腸的生理【病因和分類】腸梗阻的分類方法主要有：1．依據(jù)腸梗阻發(fā)生的病因分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻。2．依據(jù)腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻3．根據(jù)梗阻部位分為高位腸梗阻（空腸上段）和低位腸梗阻（回腸末段與結(jié)腸）。4．根據(jù)梗阻的程度分為完全性腸梗阻和不完全腸梗阻。5．根據(jù)梗阻的發(fā)展過(guò)程分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。6．當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)等致病變腸袢兩端完全阻塞時(shí)稱閉袢性腸梗阻。【病理生理】腸梗阻的病理生理可分為局部及全身性變化。1．局部單純機(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻以上腸段蠕動(dòng)增加，以克服腸內(nèi)容物通過(guò)障礙；同時(shí)，因腸腔內(nèi)積氣、積液而使腸腔膨脹。2．全身（1）體液?jiǎn)适В?）感染和中毒（3）呼吸和循環(huán)功能障礙【臨床表現(xiàn)】1．癥狀（1）腹痛（2）腹脹（3）嘔吐（4）停止自肛門排便排氣2．體征（1）局部癥狀（2）全身癥狀【輔助檢查】1．影像學(xué)檢查（1）X線檢查（2）CT檢查2．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（2）血?dú)夥治黾把瘷z查（3）其他【處理原則】

盡快解除梗阻，矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂。1．非手術(shù)治療（1）胃腸減壓。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。（3）防治感染和中毒。（4）病因治療。2．手術(shù)治療

一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷1．舒適狀態(tài)的改變2．體液不足3.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腸瘺、腸粘連等。三、護(hù)理措施1．飲食2．胃腸減壓3．緩解腹痛、腹脹4．嘔吐的護(hù)理5.維護(hù)體液平衡6.防治感染四、健康教育1．自我護(hù)理

①出院后注意飲食衛(wèi)生，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免暴飲暴食；②避免飯后劇烈活動(dòng)；③養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。2．疾病監(jiān)護(hù)

定期復(fù)查，按醫(yī)囑服藥；出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等不適，及時(shí)就診。第二節(jié)腸瘺

腸瘺(intestinalfistula)系腸內(nèi)容物經(jīng)腸管與其他空腔臟器、體腔或體外的異常通道漏出，并引起感染、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿失衡及器官功能受損等改變?！痉诸悺?.按瘺發(fā)生的原因分類創(chuàng)傷性病理性治療性治療性2.按腸瘺開(kāi)口部位分類腸外瘺腸內(nèi)瘺3.按腸瘺的病理形態(tài)分類管狀瘺唇狀瘺完全瘺4.按瘺管所在位置分類高位瘺低位瘺5.按腸瘺的日排出量高流量瘺：每天排出的消化液在500ml以上中流量瘺：每天排出的消化液在200～500ml范圍低流量瘺【病理生理】（一）水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（二）營(yíng)養(yǎng)不良（三）嚴(yán)重感染【臨床表現(xiàn)】（一）局部表現(xiàn)：腹膜炎癥狀和體征腹壁瘺口瘺口周圍皮膚受累（二）全身表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為萎靡不振、食欲下降、消瘦、乏力?！据o助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

肝功能檢血清電解質(zhì)血清蛋白質(zhì)和免疫指標(biāo)（二）特殊檢查口服骨炭或染料瘺管組織活檢（三）影像學(xué)檢查瘺管造影腸道鋇劑造影B超及CT檢查【處理原則】

控制感染、加強(qiáng)瘺口護(hù)理、重視營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)重要器官功能和防治并發(fā)癥。一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量2．體液不足3．皮膚完整性受損4．焦慮5．潛在并發(fā)癥

腹腔感染、胃腸道或瘺口出血、肝腎功能障礙、粘連性腸梗阻。三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)支持2.維持體液平衡禁食、胃腸減壓病情觀察回輸引流的消化液3.保護(hù)瘺口周圍皮膚保持引流通暢瘺口護(hù)理4.心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.腹腔感染體位負(fù)壓引流和灌洗護(hù)理

合理應(yīng)用抗生素術(shù)前腸道準(zhǔn)備加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察2.胃腸道或瘺口出血病情監(jiān)測(cè)保持有效引流應(yīng)用止血藥3.肝、腎功能障礙應(yīng)定期復(fù)查病人肝、腎功能及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡慎用可致肝、腎功能損害的藥物4.粘連性腸梗阻

四、健康教育1．疾病預(yù)防2．自我護(hù)理3.門診隨訪第二十章

闌尾炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記闌尾炎的病因和病理分型2.領(lǐng)會(huì)急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)3.領(lǐng)會(huì)特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)4.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)毙躁@尾炎病人實(shí)施全面護(hù)理

闌尾炎（appendicitis）是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)。是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，多發(fā)生于青壯年，以20～30歲多見(jiàn)，男性比女性發(fā)病率高。【病因】1．闌尾管腔阻塞。2．細(xì)菌入侵。【病理生理和分類】1．急性闌尾炎（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎（3）壞疽性及穿孔性闌尾炎（4）闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下3種：（1）炎癥消退（2）炎癥局限（3）炎癥擴(kuò)散2．慢性闌尾炎【臨床表現(xiàn)】1．急性闌尾炎（1）癥狀1）腹痛2）胃腸道癥狀3）全身癥狀

（2）體征1）右下腹壓痛2）腹膜刺激征3）右下腹包塊4）可作為輔助診斷的其他體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）②腰大肌試驗(yàn)（psoas征）③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）④經(jīng)肛門直腸指檢2．慢性闌尾炎（1）癥狀（2）體征3．特殊類型闌尾炎（1）新生兒急性闌尾炎（2）小兒急性闌尾炎（3）妊娠期急性闌尾炎（4）老年人急性闌尾炎（5）AIDS/HIV感染病人的闌尾炎【輔助檢查】1．影像學(xué)檢查（1）腹部X線檢查（2）B超檢查（3）螺旋CT掃描2．實(shí)驗(yàn)室檢查

【處理原則】1．非手術(shù)治療2．手術(shù)治療一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷1.恐懼2.疼痛3．并發(fā)癥：切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等。三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1．緩解病人恐懼2．病情觀察3．減輕疼痛：右膝屈曲姿勢(shì)、右下腹冷敷，在診斷未明確前禁止使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑4．避免腸內(nèi)壓增高：禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素，禁灌腸及使用瀉劑（二）術(shù)后護(hù)理1．生命體征監(jiān)測(cè)2．體位：術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒、脈搏、血壓平穩(wěn)者，改為半臥位3．活動(dòng)4．飲食：術(shù)后禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液5．切口和引流管的護(hù)理6．抗生素的應(yīng)用（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.切口感染切口護(hù)理：定期換藥，保持切口敷料清潔干燥應(yīng)用抗生素及時(shí)處理切口感染2.腹腔膿腫體位：半臥位保持引流管通暢3.粘連性腸梗阻活動(dòng)加強(qiáng)觀察

四、健康教育1．疾病預(yù)防：術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。2．自我護(hù)理：多攝人營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，飲食種類及量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物。餐后不作劇烈運(yùn)動(dòng)。3．疾病監(jiān)測(cè)：病人出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便、嘔吐等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第二十一章

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記大腸癌的大體分型、分期、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移方式2.領(lǐng)會(huì)大腸癌的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點(diǎn)3.領(lǐng)會(huì)直腸肛管良性疾病臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)4.應(yīng)用大腸癌術(shù)前腸道清潔方法5.應(yīng)用結(jié)腸造口護(hù)理方法6.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Υ竽c癌病人實(shí)施全面護(hù)理，包括健康教育第一節(jié)大腸癌病人的護(hù)理

大腸癌包括結(jié)腸癌（carcinomaofcolon）及直腸癌（carcinomaofrectum），是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤?！静∫颉?．飲食習(xí)慣2．遺傳因素3．癌前病變

【病理生理和分型】1．根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型2．顯微鏡下組織學(xué)分類可分為：腺癌、黏液癌、未分化癌、其他3．惡性程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。4．轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散方式5．臨床病理分期【臨床表現(xiàn)】1．結(jié)腸癌（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變（2）腹痛（3）腹部腫塊（4）腸梗阻（5）全身癥狀

2．直腸癌早期無(wú)明顯癥狀，易被忽視。當(dāng)癌腫破潰或感染時(shí)，才出現(xiàn)顯著癥狀。（1）直腸刺激癥狀（2）腸腔狹窄癥狀（3）感染癥狀【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．直腸指診3．影像學(xué)檢查4．內(nèi)鏡檢查5．其他檢查【處理原則】1．手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)（2）姑息性手術(shù)（3）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻2．非手術(shù)治療（1）化療（2）放療（3）其他治療一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷1．焦慮、悲觀2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3．自我形象紊亂4．知識(shí)缺乏5．潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、尿潴留、造口并發(fā)癥及腸粘連等

三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1．心理護(hù)理2．營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食3．腸道準(zhǔn)備調(diào)節(jié)飲食服用緩瀉劑口服腸道殺菌劑清潔腸道4．其他準(zhǔn)備

①手術(shù)當(dāng)日晨放置胃腸減壓管及留置導(dǎo)尿管。②女病人如腫瘤已侵犯陰道后壁，術(shù)前3天，每晚需沖洗陰道。（二）術(shù)后護(hù)理1．病情觀察2．體位3．飲食4．留置導(dǎo)尿管護(hù)理5．腹腔引流管護(hù)理6．結(jié)腸造口護(hù)理造口開(kāi)放前的護(hù)理保護(hù)腹壁切口正確使用造口袋，保護(hù)造口周圍皮膚飲食指導(dǎo)7.幫助病人正視并參與造口的護(hù)理8．預(yù)防和處理并發(fā)癥切口感染吻合口瘺造口并發(fā)癥四、健康教育1．根據(jù)病人情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)。2．出院后2～3個(gè)月內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持每1～2周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮巍?．適量參加體育鍛煉，保持心情舒暢。4．定期進(jìn)行體格檢查。5．向病人介紹結(jié)腸造口護(hù)理方法和護(hù)理品。6．定期門診復(fù)查，行化、放療的病人，要定期檢查血常規(guī)。第三節(jié)

直腸肛管良性疾病病人的護(hù)理一、直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織或其間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染，并發(fā)展形成膿腫。

膿腫破潰或手術(shù)切開(kāi)后常形成肛瘺，是一種常見(jiàn)的直腸肛管疾病，以青壯年多見(jiàn)。【病因】絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起，亦可繼發(fā)于肛周皮膚感染、外傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等?！静±砩怼?/p>

由于肛竇呈帶狀向上開(kāi)口，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙內(nèi)所含的疏松的脂肪、結(jié)締組織使感染極易蔓延、擴(kuò)散，從而形成不同部位的膿腫。若未及時(shí)有效處理，還可穿破間隙而擴(kuò)散或形成肛瘺?！九R床表現(xiàn)】1．肛門周圍膿腫2．坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）3．骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）

【輔助檢查】1．直腸指檢2．實(shí)驗(yàn)室檢查3．影像檢查4．診斷性穿刺【處理原則】1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療（一）護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估（二）護(hù)理診斷1．疼痛2．便秘3．體溫升高（三）護(hù)理措施1．有效緩解疼痛2．保持大便通暢3．控制感染二、肛瘺

肛瘺（analfistula）為肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成，是常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一，任何年齡都可發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年男性。【病因】

絕大多數(shù)肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，以化膿性感染多見(jiàn)；結(jié)核、克羅恩（Crohn）病、潰瘍性結(jié)腸炎等特異性感染、惡性腫瘤、直腸肛管外傷繼發(fā)感染等也可導(dǎo)致?！静±砩怼?/p>

肛瘺的內(nèi)口位于齒狀線上的肛竇處，外口位于肛周皮膚。由于外口皮膚愈合較快，常致假性愈合發(fā)生并再形成膿腫；膿腫可從原外口潰破，也可從另處穿出形成新的外口，形成多個(gè)瘺管和外口，使單純性肛瘺變?yōu)閺?fù)雜性肛瘺?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀2．體征【輔助檢查】1．直腸指檢2．內(nèi)鏡檢查3．特殊檢查4．實(shí)驗(yàn)室檢查5．影像學(xué)檢查【處理原則】1．堵塞法2．手術(shù)治療（一）護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估（二）護(hù)理診斷1．舒適的改變2．便秘3．潛在并發(fā)癥：傷口感染、肛門狹窄、肛門失禁等（三）護(hù)理措施1．加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，使病人舒適。2．保持大便通暢3．并發(fā)癥的觀察和護(hù)理三、肛裂

肛裂（analfissure）是指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的小潰瘍；是一種常見(jiàn)的肛管疾病，多見(jiàn)于青中年人?！静∫颉?/p>

導(dǎo)致肛裂的因素很多，但直接原因大多是由于長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷致肛管及皮膚層的損傷。

【病理生理】

急性肛裂可見(jiàn)裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅并有彈性，未形成瘢痕；而慢性肛裂則因反復(fù)發(fā)作，底深且不整齊，質(zhì)硬，呈灰白色，邊緣纖維化增厚。前哨痔、肛裂與肛乳頭肥大常同時(shí)存在，合稱肛裂“三聯(lián)征”。【臨床表現(xiàn)】1．疼痛2．便秘3．出血【輔助檢查】

肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛裂的“三聯(lián)征”，已確診為肛裂者，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免引起劇烈疼痛，增加病人痛苦?！咎幚碓瓌t】1．非手術(shù)治療2．手術(shù)治療（一）護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估