病人自愿輸液協(xié)議書模板

病人自愿輸液協(xié)議書模板

甲方（病人）：_____________________

身份證號碼：_____________________

聯(lián)系方式：_____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號：_________________

地址：_____________________________

鑒于甲方因醫(yī)療需要，自愿接受輸液治療，乙方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同意為甲方提供輸液服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書。

第一條治療目的

甲方因__________________（疾病名稱）需要，自愿選擇乙方提供的輸液治療服務(wù)。

第二條治療內(nèi)容

乙方將為甲方提供以下輸液治療服務(wù)：

1.藥物名稱：__________________；

2.輸液方式：__________________；

3.輸液時間：__________________；

4.其他治療措施：________________。

第三條甲方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括但不限于藥物成分、副作用、治療風(fēng)險等；

2.甲方應(yīng)如實向乙方提供個人健康狀況，包括過敏史、既往病史等；

3.甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)，配合完成輸液治療；

4.甲方應(yīng)按時支付治療費用。

第四條乙方權(quán)利與義務(wù)

1.乙方應(yīng)保證提供的治療服務(wù)符合國家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

2.乙方應(yīng)向甲方提供必要的醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)；

3.乙方應(yīng)確保輸液治療過程中的醫(yī)療安全；

4.乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療資料。

第五條風(fēng)險告知

乙方已向甲方充分告知輸液治療可能存在的風(fēng)險，包括但不限于藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等。甲方已充分理解并自愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險。

第六條費用支付

甲方同意按照乙方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付輸液治療費用，具體金額為：__________________。

第七條違約責(zé)任

如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。

第八條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交乙方所在地人民法院訴訟解決。

第九條協(xié)議的變更和解除

本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

第十條其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。

甲方（簽字）：_____________________

日期：____年___