中心靜脈導管相關性感染

中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第一頁，共59頁。血液透析導管相關性感染的定義

導管相關性感染（catheter-relatedinfection,CRI）主要是深靜脈留置導管的感染，其主要致病菌為G+葡萄球菌，分為出口感染，隧道感染，導管相關性菌血癥，導管病原菌定植。第二頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第三頁，共59頁。2010年美國USRDS年度報告截止到2008年12月31日

ESRD患者548,000名，

患病率1,699/pmp透析患者382,343名，

較2000年升高34.7%8890929496980002040608IncidentESRD(112,476)Prevalenttransplant(165,639)Prevalentdialysis(2008:382,343)050100150200250300350400Patientcounts,bymodalityNumberofpatients(inthousands)2011年CNS第四頁，共59頁。2008年日本透析年度報告

截止到2008年12月31日血液透析中心4072個，2008年新增22個，增加0.5%血液透析機111,690臺，2008年新增3120臺，增加2.9%ESRD患者282，662人，2008年新增7503人ESRD患病率2213,49/pmp。2008年增加60.2/pmp2011年CNS第五頁，共59頁。各地區(qū)血液透析登記患者數(shù)量（截止2010年12月31日）地區(qū)患者人數(shù)地區(qū)患者人數(shù)浙江省19672吉林省6124江蘇省18823福建省4974廣東省16796重慶市4398北京市15914內(nèi)蒙古4195四川省13845山西省4034湖南省13472貴州省3027山東省12320陜西省2747遼寧省10307云南省2728河北省9633天津市2660湖北省9507新疆1764上海市8863甘肅省1546安徽省8513海南省862廣西8388新疆兵團495河南省7924青海省475江西省6852寧夏378黑龍江省6811合計2216282011年CNS第六頁，共59頁。中國血液透析患者年齡及性別與國外比較患者平均年齡53.09±15.38歲，男女比為1.44:1年齡（歲）中國（2010）日本（2008）美國（2008)英國（2009）香港（2010）平均年齡53.165.362.65857.7男：女1.441.61—1.53—2011年CNS第七頁，共59頁。中國血液透析患者透析齡與國外比較百分率（%）透析齡（年）透析齡（年）中國（2010）日本（2008）<581.5%49%5-1015%25.1%>103.5%25.9%2011年CNS第八頁，共59頁。血液透析中心靜脈導管應用現(xiàn)狀新進入血液透析患者的血管通路歐洲：31%使用中心靜脈導管；美國：80%使用中心靜脈導管；上海：59-69%使用臨時中心靜脈導管；云南：90%以上使用臨時中心靜脈導管；。本中心：98%使用臨時中心靜脈導管。第九頁，共59頁。血液透析中心靜脈導管應用現(xiàn)狀過去20年中，雙腔中心靜脈導管置管率和使用壽命日益升高。在加拿大，維持透析患者有33%使用CVC，而美國約47%，這已經(jīng)遠遠超過NKF–DOQI雙腔導管使用不得超過10%的推薦。DOPPS(Ⅲ),[J]，NephrolDialtransplant200621(3);721-728第十頁，共59頁。上海透析登記臨時性血管通路

(2006年前登記)2003年2004年2005年病人總數(shù)650370357773導管總數(shù)（占總病人比）2122（32.6%）2067（29.38%）2679（34.5%）頸內(nèi)靜脈插管1239（58.4%）1182（51.78%）1423（53.1%）股靜脈插管854（40.3%）852（39.1%）1132（42.3%）鎖骨下靜脈插管244947（1.8%）其他方式51120第十一頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第十二頁，共59頁。流行病學血管通路是維持性血液透析患者的生命線右頸內(nèi)靜脈留置導管動靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式側(cè)側(cè)吻合術端端吻合術端側(cè)吻合術皮下靜脈橈動脈第十三頁，共59頁。流行病學感染是導致長期血液透析患者死亡的主要因素之一，在因感染死亡的患者中敗血癥發(fā)生率高達75%，血液透析患者死于敗血癥的風險是一般人群的30-50倍。SarnakMJ,JaberBL,KidneyInt,2000,58:1758-1764第十四頁，共59頁。流行病學血管通路是血液透析患者感染的重要危險因素，48%～73%的血液透析患者的菌血癥與血管通路感染有關，其中主要為中心靜脈留置導管(CVCs）的感染。CVCs是發(fā)生敗血癥的獨立危險因素。留置導管患者發(fā)生敗血癥的風險是使用動靜脈內(nèi)瘺患者的7倍。PoweNR,JaarB,FurthSL,etal.KidneyInt,1999,55;1081-1090.第十五頁，共59頁。流行病學感染是導致MHD患者住院的主要原因，約20%的患者因感染住院[1]導管相關性感染占總感染的24%[2]

1.USRenalDataSystem:USRDS2007AnnualDataReport[J].2.BermanSJ,ClinInfectDis,2004,39:1747-1753.第十六頁，共59頁。流行病學CRI往往需要住院、全身使用抗生素治療，但也只能挽救不足25%的導管，停用抗生素后多數(shù)導管感染很快復燃，CRBSI是拔除導管、發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染如骨髓炎、感染性內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的重要原因，不僅增加透析患者死亡率，同時帶來高額的醫(yī)療費用。MarrK,Krekland,SeefonD,etal.AnnInternMed,1997.第十七頁，共59頁。流行病學感染率CRI感染率一般以次數(shù)/每100導管天數(shù)或次數(shù)/每1000導管天數(shù)來表示。美國每年大約有5萬～10萬病人發(fā)生CRI，

第十八頁，共59頁。KairaitisLK,DialTransplant,1999,14:1710-1704.OliverMJ,etal.KidneyInt,2000,58:2543-2545.SaadTF,AmJKidneyDis,1999,34:1114-1124.ButterlyDW,SchwabSJ.Dialysisaccessinfections.CurrOpin流行病學

不同類型血管通路的感染率

血管通路感染率無隧道的中心靜脈導管5.0例/1000導管日（例/1000導管日）

股靜脈插管7.6例/1000導管日（1周后感染率增加10%）

頸內(nèi)靜脈插管5.6例/1000導管日（2-3周后感染率增加10%）

鎖骨下靜脈插管2.7例/1000導管日（4周后感染率增加10%）有隧道、帶袖套的3.5例/1000導管日（例/1000導管日）中心靜脈導管聚四氟乙烯血管動0.2例/患者/年靜脈內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺0.05例/患者/年

第十九頁，共59頁。NKF-K/DOQI指南對于需要留置中心靜脈導管大于21天患者，建議采用帶滌綸套的中心靜脈導管減少患者的感染率。,NKF-K/DOQIupdate,JASN2006第二十頁，共59頁。常見致病菌致病菌中革蘭氏染色陽性球菌大約是陰性桿菌的2倍。SaxenaAK,DialTransplant,2003,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,2003,7:304-310.BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049導致相關性感染的常見致病菌群致病菌感染率(%)革蘭氏染色陽性球菌52.0~70.0金黃色葡萄球菌21.9~60.0表皮葡萄球菌8.8~12.6耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌6.0~8.0糞腸球菌2.4~8.0革蘭氏染色陰性桿菌24.0~25.7綠膿桿菌2.3~15.2大腸桿菌10.4粘質(zhì)沙雷菌1.2~2.3肺炎克雷菌6.4陰溝腸桿菌6.8混合感染16.2~20.0第二十一頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第二十二頁，共59頁。危險因素老年、肥胖及糖尿病：置管部位：臨時性導管是發(fā)生膿毒血癥的獨立危險因素。臨時性導管中股靜脈插管較頸內(nèi)、鎖骨下插管更易發(fā)生感染。即CRI的危險性依次為鎖骨下<頸內(nèi)<股靜脈。留置時間：臨時性導管在留置4周時有75%的患者不發(fā)生導管相關性菌血癥。但2個月時不發(fā)生者不足50%。隨著留置時間的延長，導管感染率呈線性上升。

PoweNR,etal.Int,1999,55:1081.第二十三頁，共59頁。危險因素導管本身的特性一些材料易于血栓形成，從而增加感染風險。導管材料按血栓形成下降的次序為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。多腔導管發(fā)生CRI的危險性較單腔導管明顯增加。血栓形成與感染密切相關，研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成的導管相關感染的風險比無血栓的高2.6倍。第二十四頁，共59頁。危險因素置管的局部及全身因素：局部因素衛(wèi)生習慣使用不透氣敷料出口周圍潮濕鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等。

全身因素：處于全身免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等。第二十五頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第二十六頁，共59頁。臨床表現(xiàn)

包括五種出口感染隧道感染導管相關性菌血癥導管病原菌定植導管相關性感染合并癥第二十七頁，共59頁。臨床表現(xiàn)出口感染（exit-siteinfection）

為導管出口部位2cm內(nèi)的范圍內(nèi)有紅、腫、熱、痛，有或無膿性分泌物或分泌物培養(yǎng)陽性，可伴有其他感染癥狀，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。第二十八頁，共59頁。臨床表現(xiàn)隧道感染（tunnel-infection）為沿皮下隧道導管徑路的紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物或病原學培養(yǎng)陽性?？捎谢虿话榘l(fā)的血性感染。第二十九頁，共59頁。臨床表現(xiàn)導管相關性菌血癥（catheter-relatedbacteremia,CRB）

出現(xiàn)血液透析相關性的周期性畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，血象升高等全身中毒癥狀，排除其他明確的血行感染源，導管血或?qū)Ч芄?jié)段培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)的菌種一致。第三十頁，共59頁。臨床表現(xiàn)典型的CRB表現(xiàn)為透析過程中（通常為90min以內(nèi)）出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，但也可以發(fā)生在透析間期的任一時刻。老年、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)的患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)為低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血壓、低血糖甚至糖尿病酮癥酸中毒，易延誤診斷，發(fā)生遷移性感染并發(fā)癥。當臨床上懷疑有導管相關性感染時，必須立即做血培養(yǎng)，同時給予抗感染治療。第三十一頁，共59頁。臨床表現(xiàn)導管病原菌定植（cathetercolonization）導管前端，導管內(nèi)壁定量（每節(jié)導管產(chǎn)生>100菌落形成單位（colonyformingunitCFU/cm2）或半定量（>15CFU/cm2））培養(yǎng)有細菌生長。第三十二頁，共59頁。導管相關性感染合并癥膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎骨髓炎膿毒性關節(jié)炎膿毒性肺栓塞脊椎硬膜外膿腫死亡第三十三頁，共59頁。導管相關性感染合并癥的發(fā)生率遷移性感染合并癥發(fā)生率（%）膿毒血癥6.9～12.0感染性心內(nèi)膜炎5.8～9.8骨髓炎2.3關節(jié)膿腫2.3硬膜外膿腫1.2死亡12.0～25.9SaxenaAK,PanhotraBR.DialTransplant,2003,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,2003,7:304-310.第三十四頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第三十五頁，共59頁。診斷標準

具備下列一項者即可診斷：導管出口部位有紅、腫、熱、痛、滲出或膿性分泌物；寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，導管拔除后癥狀消失；外周血培養(yǎng)和導管血培養(yǎng)陽性，且為同一種細菌。第三十六頁，共59頁。診斷標準

IDSA

CDC《血管內(nèi)導管相關感染處理指南》①具有血管內(nèi)導管的患者；②具有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；③沒有其它的明確感染灶；④外周血細菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽性；⑤從導管片段和外周血標本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一：導管遠端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落，或定量培養(yǎng)≥102菌落；⑥中心靜脈導管得到血標本的細菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標本的5倍；⑦中心靜脈導管得到的血標本定性培養(yǎng)呈陽性時間較外周靜脈血標本早2h以上MermelLA,FarrBM.GuidelinesforthePrecentionofIntravascularCather–RelatedInfections[J],ClinicalInfectiosDisease,2001,22:222-242.美國感染病協(xié)會（IDSA）、疾病控制中心（CDC）第三十七頁，共59頁。診斷CRI外周血培養(yǎng)的陽性率僅為36%～38%。因此，血培養(yǎng)陰性不能除外導管感染。導管尖端培養(yǎng)每平皿<15個菌落，多與污染有關；膿毒癥時每平皿菌落＞500個菌落；介于15～500個菌落多與導管感染有關。導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)菌種一致可確診。皮膚拭子培養(yǎng)如發(fā)現(xiàn)與血液培養(yǎng)相同的微生物也有助于診斷。黎磊石劉志紅，中國腎臟病學下冊，1466。第三十八頁，共59頁。確診導管相關性血行感染（CRBSI）的條件定量血液培養(yǎng)：導管血液培養(yǎng)菌落是靜脈血培養(yǎng)結果的3倍或3倍以上；陽性時間差（DTP）：中心靜脈導管血培養(yǎng)結果比外周靜脈血培養(yǎng)陽性結果至少早2小時；定量培養(yǎng)或DTP標本應該在抗微生物治療前，且每標本的血液容量應該相同。MermelALetal,IDSA2009update;ClinIntactDis;49:1-35第三十九頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第四十頁，共59頁。治療措施全身抗生素治療：未明確致病菌前，根據(jù)常見致病菌選擇抗生素。必須兼顧G+和G-菌，一旦培養(yǎng)結果明確了致病菌，應立即選用特異性抗生素治療。治療時間不宜太短，以免復發(fā)或耐藥。金黃色葡萄球菌菌血癥要至少4周，其他致病菌至少3周。

SaadDial,2001,14:446-451.第四十一頁，共59頁。治療措施通過導絲更換導管：在全身抗生素治療過程中或療程結束后，更換導管可以作為輔助療法。通過導絲更換導管可以清除粘附在導管內(nèi)或外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制。

第四十二頁，共59頁。通過導絲更換導管指征

患者血流動力學穩(wěn)定，出口或隧道無感染證據(jù)，開始全身應用抗生素48h內(nèi)退熱。沿導絲于同一隧道內(nèi)以一根新導管替換感染導管是一種有效治療CRI的方法。BEATHARDGA.AmSocNephrol,1999,10(5):1045-1049.第四十三頁，共59頁。治療措施

Beathard回顧性分析了114例CRB患者的預后所有患者均給予全身性抗感染治療，同時依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)決定對導管本身的處理，臨床癥狀很輕、無隧道和出口感染者，通過導絲更換導管，治愈率88%；癥狀較輕、伴有隧道或出口處感染者，則通過導絲更換導管、重新建立隧道，治愈率75%；臨床癥狀嚴重者，拔管、抗生素退熱處理后在其它部位重新插管，治愈率86.5%。

BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049.第四十四頁，共59頁。治療措施抗生素封管（antibioticlock）：

CRI的發(fā)病基礎是導管腔內(nèi)微生物的定植和生物被膜的形成，全身抗生素治療在管腔內(nèi)無法達到有效地殺菌濃度，抗生素封管是用抗生素和抗凝劑的混合液封管，導管內(nèi)高濃度的抗生素能有效殺滅定植菌、消除生物被膜。第四十五頁，共59頁。治療措施

抗生素封管（antibioticlock）：沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率從而減少感染，使用維持的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關血行感染的方法?？股胤夤苈?lián)合全身抗感染治療，增加了導管腔內(nèi)抗生素濃度、降低了抗生素的毒副作用、減少了細菌耐藥性的產(chǎn)生，不拔管治療的成功率達64.5%～100.0%。

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南（2007）DrosteJC,etal..JAntimicrobialChemother,203,51(4);849-855.BaileyE,BerryN,AntimicrobChemother,2002,50(4);615-617.第四十六頁，共59頁。治療措施

抗生素封管（antibioticlock）：頭孢唑啉、萬古霉素、頭孢他啶（濃度均為10mg/ml）、慶大霉素（5mg/ml）分別與肝素（5000u/ml）混合后穩(wěn)定性好，有效殺菌濃度可維持48～72h。最好根據(jù)藥敏結果選擇藥物，封管時間一般為10～14d。除傳統(tǒng)的抗生素外，枸櫞酸鈉封管也有很好的療效。氨基甙類抗生素封管可引起相關的耳毒性，應予注意。

VercaigneLM,SitarDS,PennerSB,etal.Pharmacotherapy,2000,20:394-399.SaxenaAK.VascAccess,2003,4:35-36.第四十七頁，共59頁。治療措施拔管：

NKF-DOQI推薦的拔管指征如下：合理抗生素治療36～48h患者仍持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱并有全身癥狀；足量、足療程全身抗生素治療4周后，菌血癥復發(fā)；出口處感染累及隧道并伴有嚴重的膿毒血癥；伴有低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；多普勒超聲發(fā)現(xiàn)大靜脈出現(xiàn)濃度血栓；出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷徙性感染合并癥。

NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforvascularaccessupdata,2000,NationalKidneyFoundation,NewYork,Guideline,26:25-28.第四十八頁，共59頁。中心靜脈導管相關性感染診治進展中心靜脈導管相關性感染定義中心靜脈導管相關性感染背景中心靜脈導管相關性感染流行病學中心靜脈導管相關性感染危險因素中心靜脈導管相關性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染診斷中心靜脈導管相關性感染治療中心靜脈導管相關性感染預防第四十九頁，共59頁。預防由于透析患者導管相關感染涉及多個環(huán)節(jié)，透析室醫(yī)護人員、患者甚至家屬、護工等組成了一個復雜的系統(tǒng)，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題都可能增加導管感染機會。因此，規(guī)范對中心靜脈插管患者的管理，最大限度的減少導管感染發(fā)生是擺在血液凈化中心醫(yī)師面前的一個亟待解決的問題。王磊孟憲華檁敏楊靜華樊曉智邵林蔡美順王梅中國血液凈化2008年4月第7卷第4期第五十頁，共59頁。預防MHD患者應盡量使用自體動靜脈內(nèi)瘺或人造血管，減少深靜脈置管的使用；慢腎衰患者應及時建立動靜脈內(nèi)瘺，減少臨時插管的使用；臨時靜脈置管的患者，應首選頸內(nèi)靜脈，盡量避免股靜脈插管。第五十一頁，共59頁。預防無菌操作：強調(diào)置管手術和透析時嚴格的無菌操作；只有經(jīng)過訓練的血液透析護士才可以進行導管護理和接通血液透析；每次血液透析時都應當注意導管出口有無感染跡象；每次透析時對導管出口進行換藥，換藥時最好用碘伏，然后用干紗布覆蓋；管腔不能直接暴露在空氣中，使用前用管帽或注射器封閉；在接通或斷開管路時，操作人員和患者戴口罩，操作人員戴無菌手套。第五十二頁