糖尿病酮癥酸中毒診療指南中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)

糖尿病酮癥酸中毒

（診療指南）

——中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）糖尿病酮癥酸中毒

概

述

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征。臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿病（T1DM）有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病（T2DM）亦可發(fā)生DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒

（一）臨床表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無(wú)酸中毒稱(chēng)為糖尿病酮癥；輕、中度DKA除酮癥外，還有輕~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），

或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清HCO-3低于10mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒

（一）臨床表現(xiàn)DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷糖尿病酮癥酸中毒

（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮體、血電解質(zhì)、血滲透壓、血?dú)夥治觥⒛虺Ｒ?guī)、尿酮體等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。還應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。糖尿病酮癥酸中毒

（三）診

斷血酮體升高（血酮體≥3mmol/L）或尿糖和酮體陽(yáng)性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO-3<18mmol/L），無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。糖尿病酮癥酸中毒

（三）診

斷糖尿病酮癥酸中毒

（四）治

療DKA的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對(duì)無(wú)酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。糖尿病酮癥酸中毒

（四）治療——1.補(bǔ)液能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體，治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢。第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20ml·kg?1·h?1（一般成人1.0~1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)快。糖尿病酮癥酸中毒

（四）治療——1.補(bǔ)液在DKA治療過(guò)程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥。血糖降至13.9mmol/L的時(shí)間約為6hDKA得到糾正（pH>7.3，HCO-3>18.0mmol/L）的時(shí)間約為12h。當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。糖尿病酮癥酸中毒

（四）治療——2.胰島素在DKA治療過(guò)程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥。輕~中度的DKA患者推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1U·kg?1·h?1）重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg?1·h?1速度持續(xù)輸注，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時(shí)下降2.8~4.2mmol/L。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血酮時(shí)，血酮下降速度<0.5mmol·L?1·h?1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。糖尿病酮癥酸中毒

（四）治療——2.胰島素當(dāng)DKA患者血糖降至11.1mmol/L時(shí)：應(yīng)減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg?1·h?1，并開(kāi)始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在8.3~11.1mmol/L，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行胰島素滴注直至DKA緩解DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清HCO-3≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L糖尿病酮癥酸中毒

（四）治療——3.糾正電解質(zhì)紊亂在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后：患者的尿量正常，血鉀<5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以維持血鉀水平在4~5mmol/L之間。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.3mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。糖尿病酮癥酸中毒

（四）治療——4.糾正酸中毒DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無(wú)循環(huán)衰竭，一般無(wú)需額外補(bǔ)堿。嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過(guò)量。糖尿病酮癥酸中毒

（五）去除誘因和治療并發(fā)癥如休克、感染、心力