【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】聞診、問(wèn)診

實(shí)踐技能——聞診、問(wèn)診

聞診

一、聽(tīng)聲音

1.語(yǔ)聲

在與患者的交流對(duì)話中，應(yīng)注意聽(tīng)患者發(fā)聲的有無(wú)，聲音的

高低、強(qiáng)弱及清濁等，以判斷患者有無(wú)暗啞、失音、語(yǔ)聲重

濁等。

2.語(yǔ)言

對(duì)于神志不清的患者，要注意聽(tīng)患者有無(wú)說(shuō)話、說(shuō)話的多少

及其聲音的高低等，以判斷屬于謔語(yǔ)或鄭聲。

對(duì)于神志清楚的患者，在與其進(jìn)行語(yǔ)言交流中，要注意聽(tīng)辨

患者的言辭表達(dá)與應(yīng)答能力有無(wú)異常，吐詞是否清晰流利，

說(shuō)話的多少，說(shuō)話聲音的高低等，以鑒別患者是否存在獨(dú)

語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言騫及是否喜歡講話等。

3.呼吸、咳嗽

在與病人進(jìn)行語(yǔ)言交流或行體格檢查時(shí)，聽(tīng)辨患者氣息出入

的快慢、深淺、強(qiáng)弱、粗細(xì)及其他聲音等，以鑒別患者是否

存在喘、哮、短氣、少氣等異常表現(xiàn)。

對(duì)于有咳嗽的患者，要注意聽(tīng)辨其咳聲的大小，是否具有重

濁、沉悶、不揚(yáng)、清脆等特征，是否屬于陣發(fā)性痙攣性咳嗽

及犬吠樣咳嗽，有無(wú)痰聲等。

4.嘔吐、呃逆、曖氣、太息

有嘔吐、呃逆、曖氣、太息等異常聲響癥狀時(shí)，要注意聽(tīng)辨

其聲音的大小、出現(xiàn)的頻率等。

5.腸鳴

在進(jìn)行體格檢查時(shí)，應(yīng)聽(tīng)辨腸鳴音的多少、強(qiáng)弱等，必要時(shí)

可借助聽(tīng)診器聽(tīng)取腹部，以辨別有無(wú)腸鳴音異常。

二、嗅氣味

嗅氣味是指嗅辨病人身體與病室氣味以診察疾病的方法。

問(wèn)診

一、問(wèn)診方法

（一）一般病人的問(wèn)診方法

1.一般情況

詢問(wèn)患者的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚否、籍貫、

現(xiàn)單位、現(xiàn)住址、郵編、電話號(hào)碼（包括固定電話和移動(dòng)電

話號(hào)碼）、電子郵箱等信息。

2.主訴

詢問(wèn)促使病人就診的最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)或反復(fù)

發(fā)作與加重的時(shí)間。

3.現(xiàn)病史

圍繞患者的主訴，詢問(wèn)從其本次起病到此次就診時(shí)，疾病的

發(fā)生、發(fā)展、變化和診治的經(jīng)過(guò)。具體詢問(wèn)以下內(nèi)容；

(1)發(fā)病情況

詢問(wèn)患者發(fā)病的具體時(shí)間，起病的方式，有無(wú)誘發(fā)因素(如

飲食、勞逸、情志、氣候變化等)，最初的癥狀及其特點(diǎn)，

發(fā)病當(dāng)時(shí)曾做過(guò)何種處理(包括自行處理及服藥等)。

(2)病程經(jīng)過(guò)

詢問(wèn)患者從起病到就診時(shí)的病情發(fā)展變化情況，以了解患者

疾病的演變及發(fā)展趨勢(shì)。一般按照發(fā)病時(shí)間的先后順序進(jìn)行

詢問(wèn)。包括在發(fā)病前的先兆癥狀，發(fā)病后某一階段出現(xiàn)哪些

癥狀，癥狀的性質(zhì)、程度變化，何時(shí)加重或減輕，何時(shí)出現(xiàn)

新的癥狀，病情變化有無(wú)規(guī)律(如晝夜變化，午后癥狀加

重，進(jìn)食油膩飲食或生冷飲食后癥狀變化等)，病情緩解的

方式(如服藥、休息后多長(zhǎng)時(shí)間可以緩解)，伴隨的癥狀等。

(3)診治經(jīng)過(guò)

詢問(wèn)患者思病后至此次就診前所接受過(guò)的診斷與治療情況，

按時(shí)間順序進(jìn)行詢問(wèn)。如曾做過(guò)哪些檢查，結(jié)果如何；做過(guò)

何種診斷，依據(jù)是什么；經(jīng)過(guò)哪些治療，治療效果及反應(yīng)如

何等。

(4)現(xiàn)在癥狀

詢問(wèn)患者就診時(shí)感到的所有痛苦和不適的癥狀表現(xiàn)。

4.既往史

詢問(wèn)病人平素的身體健康狀況和過(guò)去患病(包括傳染病)、手

術(shù)、外傷、過(guò)敏、預(yù)防注射情況。

5.個(gè)人生活史

詢問(wèn)病人的個(gè)人生活經(jīng)歷、精神情志、飲食習(xí)慣、煙酒或其

他嗜好以及生活起居、婚姻生育等情況。

(1)生活經(jīng)歷

詢問(wèn)病人的出生地點(diǎn)，主要和曾經(jīng)生活的地方等。

(2)精神情志

詢問(wèn)病人平時(shí)的精神、心理、情志狀態(tài)，如開(kāi)朗、抑郁、焦

慮、急躁、多

恐善驚等。

(3)飲食嗜好

詢問(wèn)病人平時(shí)的飲食喜愛(ài)和嗜好，如喜愛(ài)酸、甜、辛辣飲食

等。

(4)生活起居

詢問(wèn)病人平時(shí)的生活起居習(xí)慣等。

(5)婚姻狀況

館詢問(wèn)病人是否結(jié)婚或同居。詢問(wèn)后者宜慎重，并注意保護(hù)

患者隱私。

(6)月經(jīng)、生育狀況

詢問(wèn)病人是否生育、懷孕等。婦女尤應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)初潮年齡或

絕經(jīng)年齡，月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)，帶下的量、色、質(zhì)等情

況。已婚婦女應(yīng)詢問(wèn)妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)，以及有無(wú)流產(chǎn)、

早產(chǎn)、難產(chǎn)史等。

6.家族史

詢問(wèn)病人父母、兄弟姐妹、子女，以及其他與病人生活關(guān)系

密切者，如配偶、同居伴侶等的健康和患病狀況，包括詢問(wèn)

直系親屬的死亡原因。

7.過(guò)敏史

詢問(wèn)病人是否有過(guò)敏現(xiàn)象及曾經(jīng)過(guò)敏的藥物、食物等，過(guò)敏

的具體情況包括過(guò)敏的癥狀及其持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素

等。

在接診病人時(shí)，對(duì)病人一般情況登記完成后，首先應(yīng)當(dāng)從主

訴開(kāi)始進(jìn)行詢問(wèn)，圍繞主訴對(duì)病人展開(kāi)有目的、有步驟地詢

問(wèn)。因?yàn)橹髟V是病人就診時(shí)所陳述的最感痛苦的癥狀、體征

及其持續(xù)時(shí)間。它通常反映了疾病的主要矛盾，所以，抓主

訴就等于抓疾病的主要矛盾。確切的主訴?？勺鳛槟诚到y(tǒng)疾

病診斷的向?qū)В沁M(jìn)一步調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病的重

要線索和依據(jù)。通過(guò)主訴?？纱_定詢問(wèn)或檢查的主次和順

序，初步估計(jì)病情的輕重緩急及其救治原則。

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問(wèn)者應(yīng)遵循從一般到特

殊的提問(wèn)進(jìn)程，如先問(wèn)你哪里不舒服?”“你這癥狀有多長(zhǎng)時(shí)

間（有多久）?”應(yīng)該問(wèn)“請(qǐng)你告訴我，什么事使你憂慮?”而不問(wèn)

“是你的工作使你焦慮不安嗎?”通過(guò)問(wèn)診可以直接了解患者

的發(fā)病原因、情緒狀況、生活習(xí)慣、工作壓力等影響因素。

問(wèn)診兼有心理治療作用，可及時(shí)給予患者具有針對(duì)性的心理

疏導(dǎo)和健康教育，有利于疾病的早日康復(fù)。

二、注意事項(xiàng)

1.環(huán)境適宜

2.態(tài)度和藹

3.用語(yǔ)通俗

4.避免暗示

三、問(wèn)診的內(nèi)容

問(wèn)診的內(nèi)容主要包括問(wèn)一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、

個(gè)人生活史、家族史等。臨床應(yīng)根據(jù)初診或復(fù)診、門診或住

院等不同的病歷書(shū)寫(xiě)要求，進(jìn)行有目的的系統(tǒng)而有重點(diǎn)的詢

問(wèn)。

問(wèn)刻下癥所涉及的范圍較為廣泛，內(nèi)容較多，初學(xué)者可參考

“十問(wèn)歌''進(jìn)行問(wèn)診，即“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)

便，五問(wèn)飲食六胸腹；七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，

再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添

片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)

（一）問(wèn)寒熱

1.詢問(wèn)要點(diǎn)

問(wèn)寒熱應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的癥狀、出現(xiàn)的時(shí)間、類

型、特征及其兼癥。

2.一般規(guī)律

惡寒發(fā)熱，為表證。惡寒重發(fā)熱輕為表寒證，發(fā)熱重惡寒輕

為表熱證，發(fā)熱輕而惡風(fēng)為傷風(fēng)表證。但寒不熱為里寒證。

新病惡寒為里實(shí)寒證，久病畏寒為里虛寒證。但熱不寒為里

熱證。其中，壯熱為里實(shí)熱證；潮熱者，日晡潮熱為陽(yáng)明腑

實(shí)證，午后潮熱兼身熱不揚(yáng)為濕溫病，夜間潮熱為陰虛證；

微熱見(jiàn)于氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱及小兒在夏等。寒

熱往來(lái)，為半表半里證。寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)見(jiàn)于少陽(yáng)證；

寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)則為瘧疾。

3.常見(jiàn)類型

（二）問(wèn)汗

1.詢問(wèn)要點(diǎn)

詢問(wèn)病人有無(wú)當(dāng)汗出而無(wú)汗，不當(dāng)汗出而出汗或汗出較多的

現(xiàn)象?；颊邿o(wú)汗時(shí)詢問(wèn)患者是全身無(wú)汗還是某一局部無(wú)汗，

如是局部無(wú)汗出，詳細(xì)詢問(wèn)其具體部位（如左半身、右半

身、上半身、下半身等）。詢問(wèn)患者汗出的時(shí)間（如醒時(shí)、睡

覺(jué)時(shí)、寒戰(zhàn)后等）、部位（全身或某一局部）、量的多少、質(zhì)地

的稀或黏、顏色的有無(wú)及伴隨的癥狀等，以區(qū)分自汗、盜

汗、戰(zhàn)汗、大汗、絕汗、黃汗、局部汗出（如頭汗、心胸

汗、手足心汗、陰汗）等。

2.一般規(guī)律

（1）有汗無(wú)汗

表證有汗，多為外感風(fēng)熱或中風(fēng)表虛證；表證無(wú)汗，多為外

感風(fēng)寒表證。里證有汗，多為里熱；里證無(wú)汗，多為氣血虧

耗或陽(yáng)氣不足。

（2）汗出特點(diǎn)

自汗多為陽(yáng)氣虛；