止血藥的合理應(yīng)用各類止血藥比較秦永章

止血藥的合理應(yīng)用

秦永章正常的止血機(jī)制有賴于血管壁、血小板、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)和血液流變學(xué)等結(jié)構(gòu)與功能的完整性以及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡。臨床應(yīng)用的止血藥物，或是通過(guò)收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，或增強(qiáng)血小板功能，或加速、加強(qiáng)血液凝固過(guò)程，或抑制血塊溶解過(guò)程來(lái)達(dá)到止血的目的。國(guó)內(nèi)常用的止血藥約有20多種，按其作用機(jī)制可分為：1)促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥。常用的有蛇毒血凝酶、維生素K和止血敏（酚磺乙胺）等。2)凝血因子制劑。常用的有凍干人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶和凍干人纖維蛋白原等。3)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥(也稱抗纖溶劑)。常用的有氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和氨基己酸等。4)作用于血管的止血藥。常用的有安絡(luò)血和垂體后葉素等。5)局部止血藥。如氧化纖維素、吸收性明膠海綿和醛基纖維素等，僅用于外傷或手術(shù)后滲血的局部止血。能促進(jìn)肝臟合成凝血酶原和其它凝血因子，或提高它們的活性，或能促進(jìn)凝血因子從貯存部位釋放，進(jìn)而加速血液凝固，主要用于手術(shù)前、后的預(yù)防出血和止血。促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥蛇毒血凝酶（巴曲亭）維生素K止血敏（酚磺乙胺）去氨加壓素蛇毒血凝酶(類凝血酶)能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，包括血小板因子，促進(jìn)纖維蛋白原降解，生成纖維蛋白單體，進(jìn)而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血。促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥蛇毒血凝酶可用于治療和防治多種原因的出血，特別是應(yīng)用傳統(tǒng)止血藥無(wú)效的出血患者。DIC導(dǎo)致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個(gè)月婦女不應(yīng)使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補(bǔ)充所缺成分的基礎(chǔ)上應(yīng)用。原發(fā)纖溶亢進(jìn)的出血患者宜配合應(yīng)用抗纖溶藥物；新生兒的出血宜配合應(yīng)用維生素K。促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥維生素K是參與肝臟內(nèi)合成凝血酶原及凝廊因子的重要物質(zhì)，主要用于治療因患有梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素致使腸道菌群失調(diào)、或口服抗凝藥引起凝血因子活性顯著降低、或新生兒腸道無(wú)菌等導(dǎo)致的維生素K缺乏而引發(fā)的出血傾向。促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥維生素K包括VitK1、VitK2、VitK3和VitK4，其中VitK1可肌肉或靜脈注射；VitK2可口服或肌注；VitK3和VitK4只能口服。必須注意，VitK1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等，甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應(yīng)用VitK1，后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對(duì)紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖一6一磷酸脫氧酶的特異質(zhì)患者，VitK2、VitK3，和VitK4可誘發(fā)溶血性貧血。對(duì)于應(yīng)用VitK效果不好，懷疑有溶貧的患者注意查葡萄糖一6一磷酸脫氧酶止血敏（酚磺乙胺）是一種止血迅速作用持久的促進(jìn)血液凝固藥物，可通過(guò)促使血小板數(shù)目增加、增強(qiáng)血小板的功能而有效地縮短凝血時(shí)間，同時(shí)還可增強(qiáng)毛細(xì)血管的抵抗力、降低毛細(xì)血管的通透性，主要用于預(yù)防手術(shù)前、后出血，以及治療各種血管因素導(dǎo)致的出血癥狀，如血小板減少性紫癜、鼻出血、眼底出血、腦出血及其它因血管脆弱而引發(fā)的出血。促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥止血敏（酚磺乙胺）注意事項(xiàng)：有血栓形成史者慎用，應(yīng)在使用高分子量的血漿擴(kuò)充劑之前應(yīng)用，也不要與氨基己酸混合注射。去氨加壓素可使血漿內(nèi)凝血因子Ⅷ的活性增加2—4倍，也町增加血中血管性血友病抗原因子(vWF：Ag)，同時(shí)釋出組織型纖溶酶原激活因子(t—PA)，主要用于輕、中度甲型血友病、血管性血友病(ⅡB型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加壓素有抗利尿作用(也用于治療中樞性尿崩癥)，因此可能發(fā)生體液潴留和低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)限制飲水，以免產(chǎn)生腦水腫。促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥凝血因子制劑這些制劑含有各種凝血因子，常作為替代和補(bǔ)充療法，防治因凝血因子不足所致的出血。凝血酶原復(fù)合物含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X，主要用于血漿凝酶原時(shí)間延長(zhǎng)的手術(shù)、急、慢性肝病及維生素K缺乏者。除肝病出血患者外，應(yīng)在用藥前確診患者是缺乏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或X者方可對(duì)癥施藥。對(duì)甲型和丙型血友病無(wú)效。凝血因子制劑凝血酶從牛血或豬血漿中提取凝血酶原，然后經(jīng)激活、精制得到的凝血酶無(wú)菌凍干品，能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，外用于創(chuàng)口局部，也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快，局部止血時(shí)，l一2min即可使出血停止。凝血酶主要用于結(jié)扎I}：血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實(shí)質(zhì)性臟器出血。包括臟器表面的滲血、上消化道出血、各種手術(shù)中的小血管出血。只能口服，嚴(yán)禁注射！凝血因子制劑抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥這類藥物抑制纖溶酶原各種激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，或直接抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血作用，主要用于手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、肝臟疾病或腫瘤等引起的纖溶亢進(jìn)或原發(fā)性纖溶活性過(guò)強(qiáng)所引起的出血。常用的有氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和氨基己酸等。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥氨甲苯酸又稱止血芳酸或PAMBA，具有抗纖維蛋白溶解作用?？诜孜?，靜脈注射毒性低，不易形成血栓，主要用于纖溶過(guò)程亢進(jìn)所致的出血。對(duì)一般慢性滲血效果較顯著，但對(duì)癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無(wú)止血作用。必須注意，氨甲苯酸對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外，用量過(guò)大也可促進(jìn)血栓形成。氨甲環(huán)酸又稱止血環(huán)酸或凝血酸，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴氨酸強(qiáng)烈吸附，阻止纖維蛋白溶解酶的形成，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈抑制纖維蛋白的分解，達(dá)到止血作用。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸主要用于纖溶亢進(jìn)所致的外科手術(shù)出血和婦產(chǎn)科手術(shù)出血。由于藥物能透過(guò)胎盤及血腦屏障，并在關(guān)節(jié)液、滑膜及前列腺、腎組織中濃度較高，故適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。同樣，由于有血栓形成趨向，禁用于尿道手術(shù)；腎功能不全者慎用?？蓪?dǎo)致繼發(fā)腎盂和輸尿管凝血塊阻塞。氨甲環(huán)酸對(duì)癌癥出血以及大量創(chuàng)傷出血無(wú)止血作用。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥氨基己酸(aminocaproicacid)又稱6一氨基己酸。在一般劑量時(shí)，通過(guò)與纖溶酶原與纖維蛋白的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，降低纖溶酶原的活化而達(dá)到抑制纖維蛋白溶解的目的，高濃度時(shí)還有直接抑制纖溶酶的作用，適用于各種疾病引起的原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶所致的出血，以及溶栓劑過(guò)量引起的出血。由于在人體內(nèi)排泄較快，且止血效果弱、持續(xù)時(shí)間短，毒性反應(yīng)又較多，故現(xiàn)臨床上已較少使用。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥注意腎功能不全、泌尿科手術(shù)后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應(yīng)禁用或慎用此類藥物作用于血管的止血藥這類藥直接作用于血管平滑肌，增強(qiáng)小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管收縮力，降低毛細(xì)血管通透性，從而產(chǎn)生止血效果，主要用于毛細(xì)血管出血。安絡(luò)血，可降低毛細(xì)血管的通透性并縮短凝血時(shí)間，主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血和視網(wǎng)膜出血等。另外，對(duì)痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血和女性經(jīng)血量過(guò)多等也有很好的止血作用。作用于血管的止血藥垂體后葉素又稱垂體素、必妥生或催生針，是一種縮血管作用較強(qiáng)的止血藥，可直接作用于血管平滑肌。收縮毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈，減少內(nèi)臟血流量，促進(jìn)血管破損處的血凝過(guò)程并形成凝塊，從而起到止血作用。垂體后葉索在臨床上主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥，還可用于治療產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血。由于具有較強(qiáng)的縮血管作用，慎用于高血壓、冠心病、肺心病及癲癇患者。作用于血管的止血藥主要止血藥的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥

名應(yīng)

用注

意

事

項(xiàng)蛇毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術(shù)期止血。大中動(dòng)脈、大靜脈出血，必須同時(shí)行外科手術(shù)處理；DIC導(dǎo)致出血時(shí)慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血嚴(yán)禁注射；須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過(guò)敏癥狀應(yīng)立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進(jìn)狀態(tài)下的出血用量過(guò)大，可促進(jìn)血栓形成；對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺鈉毛細(xì)血管通透性增加所致鼻出血、視網(wǎng)膜出血咯血等。大量出血和動(dòng)脈出血療效差主要止血藥的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥

名應(yīng)

用注

意

事

項(xiàng)止血敏血小板減少性紫癜及毛細(xì)血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但靜注有發(fā)生休克的報(bào)道魚(yú)精蛋白因注射肝素過(guò)量而引起的出血，以及自發(fā)性出血如咳血注射宜緩慢醋酸去氨加壓素控制或預(yù)防某些疾病小手術(shù)出血或藥物誘發(fā)出血對(duì)FⅧ水平在正常值5%以下的患者、B型血友病和有FⅧ抗體者無(wú)效。嬰兒及老年患者、有水電解質(zhì)平衡紊亂及顱內(nèi)壓增高者慎用雙乙酰氨乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科出血對(duì)血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果療效不佳，不良反應(yīng)較多常用止血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K香豆素類產(chǎn)生相互拮抗作用大劑量水