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文檔簡介
血型與輸血
輸血反應(yīng)是典型的免疫反應(yīng)。然而高中生物學(xué)選擇性必修一
未作詳細(xì)介紹。
愿望和困境
有關(guān)血液,人類流傳很多不同看法、不乏浮想聯(lián)翩。所謂血
型與性格的關(guān)系,長期流傳而缺乏證據(jù)。所謂放血療法,歷史上
常有人推廣而缺乏有效性的證據(jù)。
十九世紀(jì),人類理解血液由細(xì)胞和血清兩部分組成。細(xì)胞如
紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。血白細(xì)胞有粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、
嗜堿性粒細(xì)胞)、淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、天然殺傷細(xì)胞、肥大細(xì)
胞等多種起防衛(wèi)機(jī)體的作用(Ehrlich,1878;Ehrlich,1891a;
EhrlichandLazarus,1898)。缺血、或缺乏血液的特定成分可導(dǎo)致
人類疾病。清中含多種分子。
人類從很早開始希望輸血、或補(bǔ)充血液中特定成分,但不同
時期遇到不同的實(shí)際困難。在不懂免疫學(xué)之前,輸血有很大危險。
1901年,ABO血型的發(fā)現(xiàn)根本地改變了輸血的安全性,在第一
次世界大戰(zhàn)開始成規(guī)模應(yīng)用,現(xiàn)在全世界幾萬所醫(yī)院每年進(jìn)行數(shù)
以百萬至千萬次輸血,挽救了無數(shù)人的生命。
一種傳說是教皇無辜八世(PopeInnocentVIII,原名
GiovanniBattistaCybo,1432-1492)半昏迷后,醫(yī)生曾安排他與
三位十歲的男孩進(jìn)行換血,結(jié)果四人都去世。
1656年,英國建筑家、科學(xué)家ChristopherWren(1632-1723)
給狗注射過紅酒和啤酒(Maluf,1954),1663年他和RobertBoyle
(1627-1691)給狗進(jìn)行靜脈注射,雖然他們注射的是諸如酒和鴉
片,但也奠定了輸血的基本技術(shù)和流程(Learoyd,2012a)0
1665年2月,英國醫(yī)生RichardLower(1631-1691)在兩只
狗之間輸血(Lower,1666a,1666b;Maluf,1954)。1667年6月
15日,法國路易十四的御醫(yī)Jean-BaptiseDenys(1643-1704)把
12盎司(約340毫升)的羊血輸給15歲的男孩,第二例是輸
給勞工,兩人都活下來了。第三例是瑞典男爵GustafBonde
(1620-1667),在接受第二次羊血后去世。
當(dāng)時并不知道血液的功能,一方面氧氣尚未發(fā)現(xiàn),另一方面
還相信血與性格的關(guān)系。1667年11月23日,Lower和
EdmundKing(1630-1709)在皇家學(xué)會將羊血輸給ArthurCoga
(LowerandKing,1667),目的是為了改善其頭腦“太熱”,所
以用溫順動物(綿羊)的血(法國醫(yī)生
Maluf,1954)oDenys
用的第四例是經(jīng)常離家出走的瘋子AntoineMauroy,其主人和妻
子先后要求Denys輸小牛的血改變他,后來死亡(Maluf,1954)。
這些做法以后當(dāng)然被質(zhì)疑。
輸血的安全性明顯有問題,法國、英國、教皇都禁止輸血近
150年。在不懂血液功能、不懂消毒、不懂免疫的多重?zé)o知的情
況下,輸血必定難以成功。
雖然十八世紀(jì)還有各種傳聞和不完備的記載,包括Eramus
Darwin(1731-1802)曾設(shè)計過輸血的儀器,但當(dāng)時非輸血的熱
門時期。不過,十八世紀(jì)的科學(xué)奠定了輸血的基本知識。英國的
JosephPriestley(1733-1804)和法國的AntoineLavoisier
(1743-1794)發(fā)現(xiàn)氧氣及其功能,在此之后,人們才理解血液
給全身輸送氧氣的作用。從1242年阿拉伯學(xué)者Ibnal-Nafis
(1213-1288)至I」1628年英國的WilliamHarvey(1578-1657),人
類終于理解了血液循環(huán)、心臟與血流的關(guān)系、血流的方向(Harvey,
1628)等基本的問題,對此前認(rèn)為的血液無方向彌散全身等錯誤
觀點(diǎn)進(jìn)行了澄清與修正。
十九世紀(jì),英國婦產(chǎn)科醫(yī)生JamesBlundell(1790-1878)進(jìn)
行了第一次有確切記載的人與人之間輸血。鑒于產(chǎn)后出血常常導(dǎo)
致死亡的發(fā)生,他提出輸血可能是有益的解決途徑。1818年,
他先用動物做實(shí)驗(yàn),讓狗放血后,再注射來自其他動物的血液。
他證明不同種動物之間輸血導(dǎo)致死亡(但在狗的血完全放完后,
輸入羊血,狗可以恢復(fù)好幾天之后再死亡)(Blundell,1818)0
他也發(fā)現(xiàn)血液不能在體外保存太長時間(低于30秒)。他還證
明給動物輸來源于其自體的血是安全的,而且血液通過他發(fā)明的
儀器重新回到動物體內(nèi)是安全的。他實(shí)驗(yàn)了輸血過程需要防止混
入氣泡導(dǎo)致的血管阻塞。1818年12月22日,在其他醫(yī)生要
求下,他給一位瀕臨死亡的胃癌患者輸了來自幾位志愿者的血,
狀態(tài)有好轉(zhuǎn)后兩天還是去世了(Blundell,1819)。1818年至1825
年,他試過6例輸血,都不成功。1825年,他與CharlesWaller
(1802-1862)和EdwardDoubleday(1799-1882)成功地給產(chǎn)后失
血昏迷的婦女進(jìn)行輸血,并挽救她們的生命,其中第一例的血來
自患者的丈夫,有些來自醫(yī)護(hù)人員(Doubleday,1825;Waller,1825;
Dzik,2018)。他還發(fā)明和比較了幾種輸血儀器(Blundell,1824,
輸血危險性和不確定性仍然很明顯。
1829b)0
1869年,德國哥廷根大學(xué)生理研究所的醫(yī)學(xué)生AdolfCreite
(1847-1921)發(fā)表他的觀察和實(shí)驗(yàn)結(jié)果。在法國ClaudeBernard
(1859)發(fā)現(xiàn)狗血清注射到兔體內(nèi),會導(dǎo)致兔出現(xiàn)血尿。在此基
礎(chǔ)上,Creite給兔分別注射約8毫升的小牛、豬、狗、羊、貓、
雞、鴨、或山羊血清,發(fā)現(xiàn)后5種血清的注射直接引發(fā)兔的尿
中出現(xiàn)血、生病、死亡。他猜想是血清中所含蛋白質(zhì)導(dǎo)致兔的血
尿。他進(jìn)一步實(shí)驗(yàn),加熱處理血清,出現(xiàn)的蛋白質(zhì)凝聚物被過濾
之后,再注射給兔,就不會有血尿和死亡的發(fā)生。
因此,他提出血清蛋白質(zhì)導(dǎo)致接受輸血的動物紅細(xì)胞溶解。
體內(nèi)實(shí)驗(yàn)后,他還進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn),將兔血與其他動物的血清混
合,發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象。他在體外也觀察到了紅細(xì)胞溶解、但
對其重要性不甚明確(Creite,1869;Hughes-JonesandGardner,
2002)0
德國病理學(xué)家EmilePonfick(1844-1913)于1874年向波
羅的海醫(yī)生協(xié)會報告:一位34歲婦女死于輸羊血,他稱病理解
剖發(fā)現(xiàn)其血含溶解的紅細(xì)胞。1875年,Ponfick通過羊?qū)份斞?/p>
證明羊的紅細(xì)胞溶解、尿液含血紅蛋白(血紅蛋白尿),他進(jìn)一
步證
明狗的血紅蛋白尿來自羊,因?yàn)槿绻蛔⑸溲虻难?、而不是?/p>
血,狗就不會有血紅蛋白尿
(Ponfick,1875)O
1875年,德國生理學(xué)家LeonardLandois(1837-1902)出版
了358頁的專著《輸血》,總結(jié)了1667年至1874年的478例
輸血。其中129例輸動物血給人,原作者號稱42例患者有所
改善,62例沒有改善,25例暫時改善但不可靠。347例人對人
輸血,150例“改善。180例不佳,12例不明,3例結(jié)果未知,
例在輸血過程中去世;他在體
2(Landois,1875Maluf,1954)0
外顯微鏡研究八種動物血清對其他動物紅細(xì)胞的作用,觀察到一
種動物的血清導(dǎo)致另一種動物的紅細(xì)胞溶血和凝集現(xiàn)象(Landois,
;
1875Hughes-JonesandGardner,2002)0
1894年,在Koch研究所工作的RichardPfeiffer
(1858-1945)發(fā)現(xiàn)"Pfeiffer現(xiàn)象”:將霍亂弧菌注射到對霍亂
有免疫力的豚鼠或兔的腹腔,霍亂弧菌會變形然后溶解;如果將
霍亂弧菌與少量對霍亂免疫的抗血清注射到對霍亂沒有免疫力
動物的腹腔,霍亂弧菌也會被溶解(bacteriolysis*Pfeiffer,1894)0
當(dāng)時Pfeiffer認(rèn)為這種現(xiàn)象只能在動物體內(nèi)發(fā)生,而在法國巴斯
德研究所的Metchnikoff證明在體外也一樣發(fā)生(Metchnikoff,
年,在實(shí)驗(yàn)室工作的比利時科學(xué)家
1895)01895Metchnikoff
JulesBordet(1870-1961)發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌在抗血清作用下出現(xiàn)凝集
現(xiàn)象(Bordet,1895)0
維也納大學(xué)的MaxvonGruber(1853-1927)發(fā)現(xiàn)抗血清對
霍亂和傷寒桿菌的凝集作用(GruberandDurham,1896)。
1898年,Bordet在體外觀察到一種動物血清一般都能導(dǎo)
致另外一種動物的紅細(xì)胞凝集,例如雞血清可凝集大鼠和兔的紅
細(xì)胞。異種動物血清也可以溶解紅細(xì)胞(如兔血清溶解豚鼠紅細(xì)
胞),導(dǎo)致其內(nèi)含血紅蛋白外泄。55oC加熱處理血清可以滅活
其溶血作用,但不影響其凝集作用。血清對紅細(xì)胞的溶血和凝集
作用,與血清對細(xì)菌的作用很像,而且這兩種作用依賴的血清內(nèi)
物質(zhì)對熱的敏感也類似,所以Bordet提出血清中影響紅細(xì)胞的
物質(zhì)與血清中對抗細(xì)菌(如霍亂菌)的物質(zhì)類似。因此,Bordet
的研究不僅明確血清對紅細(xì)胞的兩種作用,而且提出血清抗異種
動物紅細(xì)胞的機(jī)理類似于血清抗病原菌的機(jī)理(Bordet,1898,
1899)□
Bordet的概念很快被接受。Ehrlich指出:“很可能溶血的機(jī)
理與溶菌的機(jī)理非常相似。因此溶血的研究就有相當(dāng)?shù)睦碚撘饬x”
(EhrlichandMorgenroth,1899)。而且Ehrlich與Julius
Morgenroth(1871-1924)合作研究溶血,在1899年和1900年
發(fā)表六篇“溶血”的研究論文(如:EhrlichandMorgenroth,1899,
1900a,1900b)0
從古代將輸血作為一個特殊問題,到19世紀(jì)末科學(xué)家終于
確定輸血問題也是免疫問題。
血型的發(fā)現(xiàn)
因?yàn)镃reite(1869)發(fā)現(xiàn)體外可以觀察血清導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解
和凝集、Landois(1875)進(jìn)一步使用體外紅細(xì)胞凝集和溶解的方
法,實(shí)質(zhì)上建立了體外血型檢驗(yàn)的方法學(xué)。
Bordet(1898,1899)提出血清對細(xì)菌和紅細(xì)胞的作用類似
而將紅細(xì)胞的血型分析明確納入免疫學(xué)。
也就是說,十九世紀(jì)末,已經(jīng)出現(xiàn)大部分有關(guān)輸血的技術(shù)和
科學(xué)基礎(chǔ),但缺一關(guān)鍵進(jìn)展:血型及其匹配。也就是一種“萬事
俱備,只欠東風(fēng)”。
1900和1901年,奧地利維也納大學(xué)病理解剖研究所的
KarlLandsteiner(1868-1943)發(fā)現(xiàn)了人類的血型。檢測血型的方
法非常簡便而實(shí)用。今天我們知道有26種主要血型,至少270
種不同紅細(xì)胞表型,Landsteiner發(fā)現(xiàn)了對輸血影響最大的ABO
血型和Rh血型。
既然之前無人知道血型,Landsteiner不可能是為了發(fā)現(xiàn)血
型而研究血液,而且他也不是為了輸血而研究血型。1900年,
他先用動物研究胰蛋白酶抗體的形成,希望通過抗體來研究當(dāng)時
化學(xué)不能區(qū)分的蛋白質(zhì)差異,他也研究了牛血清對豚鼠紅細(xì)胞的
沉淀和凝集作用。他用碳酸或硫酸鏤沉淀牛血清,將血清分成被
碳酸所沉淀出來的球蛋白部分和其他部分。將溶液的氯化鈉濃度
調(diào)到0.6%之后,可以溶解球蛋白。
Landsteiner用豚鼠紅細(xì)胞來比較牛血清的球蛋白部分和非
球蛋白部分的凝集作用,發(fā)現(xiàn)球蛋白作用強(qiáng)于其他部分。他也比
較了球蛋白部分和非球蛋白部分對紅細(xì)胞的溶解作用,發(fā)現(xiàn)兩者
沒有差別。在此過程中,他有其他觀察,他加在論文的注腳中:
“健康人的血液可以凝集動物的紅細(xì)胞,而且人的血液也可以凝
集其他人的紅細(xì)胞。
不清楚這樣現(xiàn)象是否源于個體差異、還是損失或細(xì)菌感染影
響。重病人的血清這一現(xiàn)象更明顯。這一現(xiàn)象也許與1892年
Maragliano發(fā)現(xiàn)的血清可以溶解多種疾病患者紅細(xì)胞的現(xiàn)象有
關(guān)”
(Landsteiner,1900)0
此注腳成為1901年Landsteiner研究的起點(diǎn)(Landsteiner,
首先澄清自己的研究與
1901)oLandsteinerMaragliano(1892)
不同,最大的差別在于Maragliano觀察到的溶血在同一個人的
體內(nèi)發(fā)生,可能與疾病有關(guān),而Landsteiner發(fā)現(xiàn)的紅細(xì)胞凝集
和溶血只在不同個體的人之間發(fā)生。按EhrlichandMorgenroth
(1900a)的定義,Landsteiner指出自己研究的也是同種異體的
凝集素和溶血素(isoagglutinins和isolysins)。他用三張表列出了
做體外凝集實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,含6位成年男性之間、6位產(chǎn)后女性
之間、5位產(chǎn)后女性和6個胎盤的紅細(xì)胞之間的結(jié)果,另外還
做了10位成人,其結(jié)果與表格顯示的一致。
TAMEI.ConcerningtheBloodofSixApparentlyHealthyMen
Sera
Dr.St.....................++++-
Dr.Plecn..................—+
Dr.Sturl...................—+—-+-
Dr.Erdh......................—+—一+一
Zar..........................…。―—++--
Landy....................,?????-++++-
Rbc'so(:Dr.S(.Dr.Plecn.Dr.Sturl,Dr.Erdh.Zar.Landst.
可見,Sturli和Landsteiner本人(L)的紅細(xì)胞不會被其他
五位的血清所凝集;Pletsching和Z兩位互相不凝集,也不凝集
Sturli和L,但凝集Sturli和E;Sturli和E也互相不凝集,不
凝集Sturli和L,但凝集Pletsching和Z。所以六位成年男性
按紅細(xì)胞凝集情況可以分成三組。
TABLE2.ConceniinfIheBloodofSixApparentlyHealthyPuerperalWomen
Sen
Sell.?????????????.?????■?——+―—+
Linsm..............................+-++++
Lust................................+--++-
Mittdb4................—一+一一+
Tomsch........................——+―—+
Gmiipn............................+--++-
Rbc,sof:SeiLLimm.Lust.Mhtdb.Tomich.Gnupn.
可見,六位產(chǎn)后女性也分成三組:Linsm不與其他五位發(fā)生
凝集;Seii、Mittelb和Tomsch三位互相不凝集,也不凝集Linsm,
但凝集Lust和Graupn;Lust和Graupn也互相不凝集,不凝集
Linsm,但凝集Seii、Mittelb和Tomsch。
TABLES.ConcerningtheBloodofFivtPuerperalandSixPlacentae(CordBlood)
Sera
Lust.....................,…++———+
Tomsch..................—+———
Mittelb..................,.--+—.一-
Seii......................,…--+—一—
Linsm...................????+4-+——+
Rbcsof:Trauim.Linsm.Seii.Freib.Graupn.Mittelb.
可見,產(chǎn)后女性的血清與胎盤的紅細(xì)胞在凝集反應(yīng)中,就不
如以上這么簡單。Landsteiner提出以前Halban就發(fā)現(xiàn)嬰兒血清
在凝集反應(yīng)也常常陰性。JosefHalban(1870-1937)是維也納大
學(xué)的婦產(chǎn)科醫(yī)生,他讀過1900年Landsteiner文章的注腳后,
用產(chǎn)婦和嬰兒的血做過凝集實(shí)驗(yàn)(Halban,1900)。
Landsteiner提出不考慮胎盤的紅細(xì)胞結(jié)果,可以看到成人
血清和紅細(xì)胞的凝集反應(yīng)呈三類:A、B、Co他將對其他不起反
應(yīng)的稱為C,另外兩類為A和Bo當(dāng)時所謂的C型,他后來
改稱0型。他沒有交叉檢測六位男性和六位女性,所以并不確
切知道男性的三類與女性的三類是否相同。因?yàn)樗玫娜藬?shù)太少,
所以沒有發(fā)現(xiàn)AB型。
文章結(jié)尾指出:“最后,不妨提到這些觀察可能協(xié)助解釋治
療性輸血的各種后果”。
Landsteiner(1901)的研究相當(dāng)簡單,但意義重大。基本技
術(shù)非他發(fā)明,他實(shí)驗(yàn)設(shè)計中應(yīng)用的均為已有技術(shù),但他有創(chuàng)新性
的想法。實(shí)驗(yàn)的操作也很簡單,不需要實(shí)驗(yàn)高手。實(shí)驗(yàn)需要的時
間也很短,一周做幾十人恐怕很容易,一天做幾十人也并非難事。
說明:在生物學(xué),有時候,想法也比技術(shù)、手段、努力要更重要。
當(dāng)時為什么沒有其他人用同樣方法研究血型?在他之前,已
知不同個體之間輸血有問題,在一定程度上等于已經(jīng)用輸血技術(shù)
從體內(nèi)角度監(jiān)測到個體差異,但沒有科學(xué)家用體外實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)不同
個體來源的血清和紅細(xì)胞之間的反應(yīng)。與Landsteiner研究最接
近的是回到比利時的Bordet以及德國的Ehrlich和
MorgenrothoBordet在Landsteiner之前已經(jīng)做了很多體外血清
和紅細(xì)胞的溶解和凝集反應(yīng),而Ehrlich和Morgenroth接連發(fā)
表了六篇體外血清和紅細(xì)胞的溶解和凝集反應(yīng),每一篇都比
Landsteiner(1901)的長。Ehrlich和Morgenroth當(dāng)時集中探尋
免疫的規(guī)律,特別是“側(cè)鏈學(xué)說”,可能忽視了從實(shí)驗(yàn)設(shè)計和操
作上都更容易解決的血型分析和匹配問題。
在知道Landsteiner(1901)結(jié)果后,Ehrlich持反對態(tài)度:
人為什么有個體間的免疫反應(yīng)?其他人不是病原菌,一個人用不
著通過免疫系統(tǒng)對付其他人。這個問題當(dāng)然不是Landsteiner帶
來的,因?yàn)樵缇椭廊藢θ溯斞?jīng)常不成功,雖然以前可能有如
操作不當(dāng)、血液保存不妥等多種其他非免疫的原因,但到了1900
年,應(yīng)該可以提出個體間的差異導(dǎo)致的免疫反應(yīng)是輸血困難的原
因之一。但是,Ehrlich問題的簡化版:
為什么一個人在生理上要有機(jī)制破壞另一人的紅細(xì)胞?兩
個人的血從來不見面,自然界設(shè)計這種機(jī)理豈非多此一舉?
1900年Landsteiner的課題并非血清與紅細(xì)胞的關(guān)系,他
最初試圖用血清來檢測蛋白質(zhì)的特征(包括來自不同動物種屬的
同一蛋白質(zhì)的差別)。他在1900年的注腳,燃起了自己的興趣,
很快用簡單的實(shí)驗(yàn)揭示了血型的規(guī)律,而且立即提供了可以用
于臨床實(shí)踐的方法。但他那時無論血液學(xué)還是免疫學(xué)的研究并未
達(dá)到Bordet、Ehrlich>Morgenroth等的程度。Landsteiner的研
究雖然簡單,但想法明確。他只研究了二十幾個人,結(jié)論主要依
賴12人。表1的六位成年男性屬于三類血型(兩位。型、兩
位A型、兩位B型),表2的六位成年女性也屬于三類(一位
0型、三位A型、兩位B型)。這種數(shù)據(jù)在統(tǒng)計上也不典型。
當(dāng)然他說還做了10位,結(jié)果與此類似。應(yīng)該做幾十例、上百例,
才能確定大概多少類。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)的簡便性,只能推測他實(shí)驗(yàn)
設(shè)計有欠缺,而沒有花一、兩個月的時間做幾百例。
從基礎(chǔ)回應(yīng)用
Landsteiner的樣本量太少,只發(fā)現(xiàn)了ABO血型的A、B和
Oo1902年,他的學(xué)生AdrianoSturli(1873-1964)與維也納大
學(xué)第二醫(yī)學(xué)診所的實(shí)習(xí)醫(yī)生AlfredvonDecastello(1872-1960)
合作研究了155人(121位病人、34位常人),他們發(fā)現(xiàn)其中4
人很特別,他們的血清和紅細(xì)胞不互相凝集,其中任意一位的血
清不凝集其他154人的紅細(xì)胞,但他們的紅細(xì)胞被所有這151
人的血清所凝集
(DecastelloandSturli,1872-1960)0Decastello
和當(dāng)時把這人稱為沒有特別的型
Sturli4(noparticulartype)o
后人將AB血型的發(fā)現(xiàn)歸功于他們,因?yàn)檫@4位應(yīng)該是
AB血型。他們還發(fā)現(xiàn)凝集素不會被疾病所改變,驗(yàn)證了6個月
內(nèi)的新生兒沒有血型反應(yīng),這樣完成了ABO血型的發(fā)現(xiàn)。
美國醫(yī)生ReubenOttenberg(1882-1959)從五個家庭的樣本
注意到同一家的血型相似性更高
(EpsteinandOttenberg,1908)o
在德國海德堡實(shí)驗(yàn)癌癥研究所工作的醫(yī)生Emil
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