危重病人病情觀察和護(hù)理要點(diǎn)

危重病人的觀察與護(hù)理

病情觀察的意義Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin2病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人

及其情境的信息過(guò)程。要

求：整體性、連續(xù)性3●及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化●

預(yù)見(jiàn)病情變化●為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)●為搶救贏得時(shí)間病情觀察的意義41.廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；2.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3.高度的責(zé)任心；4.訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5

.

五勤：勤巡視、勤觀察、

勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄二

、觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求三、病情觀察的基本方法(

一

)直接觀察法●利用感覺(jué)器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診、詢(xún)問(wèn)。6淺部角蟲(chóng)診法

深部觸蟲(chóng)診法直

接P

診

法

間

接

診

法●通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及相

關(guān)書(shū)面資料獲得病情信息；●借助儀器獲得疾病信息。(二)間接觀察法9●1.一般情況的觀察；●2.特殊系統(tǒng)的觀察；●3.心理狀態(tài)的觀察；●4.特殊檢查或藥物治療的觀察。四、病情觀察的內(nèi)容10(一)、一般情況的觀察(1)發(fā)育與體型(2)飲食與營(yíng)養(yǎng)(3)面容與表情(4)體位(5)姿勢(shì)與步態(tài)(6)睡眠Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin11·

(7)皮膚與粘膜·

(8)嘔吐物·

(9)分泌物、排泄物觀察

大醫(yī)精誠(chéng)仁心惠民atientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin一)

、一般情

況aring121、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1)意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。特殊系統(tǒng)的觀察醫(yī)精誠(chéng)仁心惠民Caringforthepatientif

thepatientisSuereheartHuimin13淺昏迷深昏迷嗜

睡意識(shí)模糊

昏

睡昏

迷意識(shí)障礙14●

程度最輕的意識(shí)障礙；●

病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；●

可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒；●

醒

后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍；●

停止刺激后又入睡。嗜

睡15●

較嗜睡深的一種意識(shí)障礙；●思維和語(yǔ)言不連貫；●患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、定向力發(fā)生障礙；●

可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神

錯(cuò)亂。意識(shí)模糊16昏

睡●

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；●

在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；●

醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)；●

停止刺激后很快又入睡。17淺

昏

迷●

意識(shí)大部分喪失；●

無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；●聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；●疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；●瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球

運(yùn)動(dòng)可存在；●

BP、P、R

無(wú)明顯改變，可有大小便異常。深

昏

迷●

意識(shí)完全喪失；●

對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)；●

深淺反射均消失；●BP、P、R

有改變，大小便異常。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin192)、瞳孔的觀察●

瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性●

瞳孔的形狀●

瞳孔的對(duì)光反應(yīng)20童孔的大小與對(duì)稱(chēng)性●正常瞳孔直徑2~5mm,兩側(cè)等大等圓；●雙側(cè)瞳孔縮小：有機(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；●單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；●雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；●單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin21瞳孔的形狀●

正常瞳孔呈圓形●

瞳孔呈橢圓形：青光眼●

瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin22瞳孔的對(duì)光反應(yīng)●正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大?！駥?duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷232、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·

1)心率

(HR):成人60-100次/分。竇性心率<60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和

睡眠時(shí)，異常可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。HR>100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin242、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·2)心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心

房顫動(dòng)。252、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏：A節(jié)律異?！?/p>

間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。·脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)“不

”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢

不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病

人。262、循環(huán)系統(tǒng)的觀察·脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈

搏30秒乘以2?！と舭l(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，

一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)

出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為

心率/脈率，如110/82次/分鐘。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin272、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3

)

脈

搏

：B強(qiáng)弱異?！ず槊}：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢?！ぜ?xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全

·交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害?！?/p>

奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈，常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4)血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140

mmHg,

舒張壓60-90mmHg,脈壓差30-40mmH

g.293、呼吸系統(tǒng)的觀察1)深度異常·深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病

酮癥酸中毒。·淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于

呼吸肌麻痹、瀕死的病人。303、呼吸系統(tǒng)的觀察2)聲音異?！はs鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物?！胶粑撼Ｒ?jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。313、呼吸系統(tǒng)的觀察3)呼吸困難·

吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異

物、喉頭水腫等?！?/p>

呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性

肺氣腫?！せ旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺

纖維化、肺不張、大量胸腔積液。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin323、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異?！じ闪_音：廣泛分布見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?！窳_音：多在吸氣時(shí)聽(tīng)到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見(jiàn)于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見(jiàn)于

左心功能不全，急性肺水腫。335)呼吸系統(tǒng)最重要的·及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢!Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin34正確判斷痰色異常：(1)少量痰或灰白色粘痰--可見(jiàn)正常人(2)黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎(大葉性肺炎)(4)紅色血痰--肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌(5)紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭(6)灰黑色痰-一煙塵吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺膿腫

353、呼吸系統(tǒng)的觀察·

咳嗽與咳痰咳嗽時(shí)無(wú)痰或少痰見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等；咳嗽時(shí)有痰時(shí)常見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇并伴有大量膿痰時(shí)見(jiàn)

于支擴(kuò)、肺膿腫等；夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見(jiàn)于

肺結(jié)核、左心衰；當(dāng)痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染；Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin363、

呼吸系統(tǒng)的觀察-咳嗽與咳痰手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無(wú)效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們?cè)谥笇?dǎo)病人作正確有效咳痰的同時(shí)，

輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加

飲水量，幫助病人咳痰。對(duì)老年患者咳痰無(wú)

力者，應(yīng)當(dāng)把握時(shí)機(jī)盡快吸痰。373、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動(dòng)脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-1

00mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧<40mmHg為重度缺氧Caring

for

thepatient

ifthepatient

is

Supreme

doctor

sincere

heart

Huimin383、呼吸系統(tǒng)的觀察7)血氧飽和度是一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100%。

O當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，

要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和

度的原因并采取措施。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin39輕度

32—35

℃中

度

30—32℃重度

30

℃以下致死溫度：23—25℃馬上行保暖處理及環(huán)

境升溫。4、體溫的觀察1)體溫過(guò)高2)體溫過(guò)低低熱中等熱

高熱超高熱37.3—38℃38.1—39℃

39.1—41℃

41

℃以上Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin及時(shí)行降溫處理。405、泌尿系統(tǒng)的觀察1)常見(jiàn)的尿量異?！?/p>

多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意①監(jiān)測(cè)血壓以防血

容量不足；②監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀?！ど倌颍?4小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。·無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。

41Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin5、泌尿系統(tǒng)的觀察2)常見(jiàn)的尿色異?！?/p>

血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等?！ぱt蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等?！つ懠t素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。·乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin425、泌尿系統(tǒng)的觀察3)氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。4)酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5)尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025

之間。若

尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能?chē)?yán)重

障礙。435、泌尿系統(tǒng)的觀察6)常見(jiàn)的排尿異?！つ蚴Ы和獠恳?，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀

胱訓(xùn)練，防止感染?！つ蜾罅簦赫T導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供

隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin446、血液系統(tǒng)的觀察·觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無(wú)持續(xù)出血。

·觀察有無(wú)嘔血、便血、咯血、血尿等。·觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑?！ぱ合到y(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢

查。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin457、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin468、消化系統(tǒng)的觀察·有無(wú)惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀?！び^察腹部癥狀：有無(wú)腹脹、壓痛、反跳痛、

大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況?！び^察肝脾有無(wú)腫大、腹水。·

胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色

胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin478、消化系統(tǒng)的觀察·

大便顏色觀察：柏油樣便--提示上消化道出血，陶土色--提示膽道梗阻暗紅色血便--提示下消化道出血果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin48(四)、特殊檢查或藥物治療的觀察●特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；●一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無(wú)并發(fā)癥；●

藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果

及毒副反應(yīng)。Caringforthepatientif

thepatientisSupremedoctor

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heart

Huimin49五、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)·及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷及病情觀察·

加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理·適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢·及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出

入量平衡·