臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防控制檢查標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)生部分)

PAGEPAGE2臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防控制檢查標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)生部分2015年版)項目標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評分細(xì)則一、組織管理制度落實1、建立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，小組成員包括：科主任、護士長、院感醫(yī)生（主治或主治醫(yī)生以上）、院感護士（護師或護師以上）；每個病區(qū)必須有1名院感醫(yī)生和院感護士；小組成員不在崗3個月以上應(yīng)更換人員，并上報院感科。小組成員不符合要求扣5分2、科室醫(yī)院感染管理小組成員履行工作職責(zé)，每季度至少組織一次感染小組會議，做好院感科反饋問題整改，針對本科室專業(yè)特點，開展醫(yī)院感染防控工作。對本科室存在的問題進行討論、分析及持續(xù)改進，并有記錄。反饋問題未整改扣5分未召開小組會議扣10分未進行討論、分析及改進扣3分3、醫(yī)務(wù)人員掌握本科室感染管理制度，能準(zhǔn)確回答院感相關(guān)問題。不能準(zhǔn)確回答，1人次扣2分4、院感相關(guān)資料齊全，包括：院感期刊、院感學(xué)習(xí)記錄、發(fā)放的院感資料等。資料缺1項扣2分5、科室每季度進行一次醫(yī)院感染自查。未自查扣5分二、教育培訓(xùn)1、全院性培訓(xùn)應(yīng)按院感科要求安排醫(yī)務(wù)人員參加，并將培訓(xùn)內(nèi)容傳達(dá)到科室每一位醫(yī)務(wù)人員。人員未到1人次扣3分、遲到10-30分鐘扣1分、遲到30分鐘以上和早退者按未到處理2、聽課人員須簽到，禁止多簽和代簽。多簽或代簽1人次扣3分3、新職工崗前培訓(xùn)不得少于3學(xué)時，在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學(xué)時（包括科室培訓(xùn)）。未參加培訓(xùn)扣3分4、科室組織培訓(xùn)每季度1次?？剖遗嘤?xùn)缺1次扣5分、學(xué)習(xí)記錄不真實扣2分三、醫(yī)院感染監(jiān)測1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢、新發(fā)特殊感染病例應(yīng)立即上報院感科。遲報或瞞報扣除當(dāng)月所有院感質(zhì)控分2、按要求進行現(xiàn)患率調(diào)查。未按要求進行現(xiàn)患率調(diào)查扣20分不認(rèn)真填寫調(diào)查表一份扣1分3、醫(yī)院感染病例確診3天內(nèi)上報，網(wǎng)上填報、項目齊全；接到漏報病例反饋表后，3天內(nèi)補報。漏報1份扣5分錯報1份扣1分4、標(biāo)本送檢：（1）醫(yī)院感染病例（上呼吸道感染除外）必須進行病原學(xué)檢測。（2）留置導(dǎo)尿管≥1周應(yīng)送尿培養(yǎng)。（3）連續(xù)有創(chuàng)機械通氣≥3天應(yīng)送痰培養(yǎng)。（4）懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時應(yīng)做血培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管時導(dǎo)管尖端做微生物培養(yǎng)。未送檢1例扣1分環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測菌落數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)。不符合標(biāo)準(zhǔn)1項扣3分對醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)信息反饋內(nèi)容5天內(nèi)必須進行回復(fù)。一條未回復(fù)扣2分臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防控制檢查標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)生部分2015年版)項目標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評分細(xì)則四、多重耐藥菌診斷、監(jiān)測、防控1、本科室出現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)傾向及時報告。遲報或瞞報扣除當(dāng)月所有院感質(zhì)控分2、多重耐藥菌按要求進行上報，開具隔離醫(yī)囑，并按要求記錄在病程記錄中。未按要求上報，未開醫(yī)囑5分（不連續(xù)扣分）、未記錄扣2分3、主管醫(yī)師需對監(jiān)測多重耐藥菌進行定植菌或致病菌的判斷，并按要求進行處置（在病程記錄中體現(xiàn)）。未按要求處置的1例扣2分4、對臨床檢出的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）醫(yī)療廢物處置、解除隔離等措施按照其特殊要求處置。未按要求上報、處置的1例扣2分5、對檢出的多重耐藥菌需按我院《多重耐藥菌管理制度》中的防控措施執(zhí)行：包括患者隔離及標(biāo)識、執(zhí)行手衛(wèi)生、操作安排在最后進行、醫(yī)療用品專人專用、轉(zhuǎn)科患者做好告知工作、抗菌藥物合理使用等執(zhí)行不到位或相關(guān)知識掌握不夠的每項扣2分6、每季度對各科室抗菌藥物使用患者送檢率進行檢查，其中治療性使用抗菌藥物送檢率≥30%，限制使用抗菌藥物送檢率≥50%，特殊使用抗菌藥物送檢率≥80%未達(dá)標(biāo)的一項扣5分五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生科室洗手設(shè)施齊全，包括非手觸式水龍頭、洗手液（皂）、速干手消毒劑、干手用品手衛(wèi)生設(shè)施不符合要求扣3分2、洗手方法正確，按“洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示”執(zhí)行。洗手方法不正確1人次扣3分3、外科洗手按《外科洗手、手消毒步驟》進行不符合要求1人次扣3分4、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行我院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》。未按要求執(zhí)行手衛(wèi)生1人次扣2分六、診療操作1、服裝整齊、戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不能外露。不符合要求1項扣2分2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，診療護理操作時，遵循“由潔到污”的原則。不符合要求扣2分3、無菌操作時鋪無菌盤，并標(biāo)明鋪盤時間。未注明鋪盤時間扣2分4、無菌物品一人一用一滅菌；消毒物品一人一用一消毒；注射一人一針一管；采血一人一針一帶。不符合要求1項扣2分5、換藥按無菌操作執(zhí)行。換下的臟敷料不能直接放置在病床、床頭柜或地上。不符合要求1項扣2分6、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑；治療用物應(yīng)潔污分置。不符合要求1項扣2分七、醫(yī)療用品清潔消毒重復(fù)使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于專門容器中，由消毒供應(yīng)中心處理。未清除污物扣2分臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防控制檢查標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)生部分2015年版)項目標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評分細(xì)則八、治療室、換藥室、處置室管理1、室內(nèi)布局合理，潔、污分區(qū)明確，環(huán)境清潔，物品放置有序。不符合要求每項扣3分2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。不符合要求1項扣3分3、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。遇炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進行終末消毒。不符合要求1項扣3分九、病房管理1、科室最少應(yīng)設(shè)一間隔離病室。未設(shè)隔離病室扣3分2、感染性疾病患者與非感染性疾病患者分室安置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室。不符合要求扣3分3、醫(yī)務(wù)人員掌握各種職業(yè)暴露處理方法及報告流程，正確使用防護用品；在診療護理操作時，應(yīng)對所有病人實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。不符合要求1項扣3分4、出現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時，應(yīng)按《多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施》進行處置。不符合要求按多重耐藥菌管理扣分十、一次性醫(yī)療器械和消毒藥械使用管理1、一次性醫(yī)療器械和消毒藥械相關(guān)證照齊全，符合國家要求。不符合要求扣10分2、科室和個人不得私自購買、試用一次性醫(yī)療用品。不符合要求扣10分3、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。重復(fù)使用扣10分4、臨床科室使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，如過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。不符合要求扣2分5、消毒器械嚴(yán)格按廠家說明書使用。不符合要求扣2分十一、醫(yī)療廢物管理1、科室產(chǎn)生的廢物按我院《醫(yī)療廢物管理制度》進行處置。生活垃圾和醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分開，醫(yī)療廢物分類收集放置，不能混放。不符合要求扣2分2、感染性廢物、病理性廢物放入有警示標(biāo)志的黃色專用包裝袋內(nèi)，損傷性廢物放入銳器盒內(nèi)。不符合要求1項扣2分3、處置醫(yī)療廢物過程中應(yīng)做好個人防護工作。不符合要求扣2分4、任何科室和個人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。違反規(guī)定扣10分十二、職業(yè)防護1、按要