EASL-EASD-EASO代謝相關(guān)脂肪性肝病-MASLD-臨床實(shí)踐指南解讀幻燈

曹迪EASLcongress2024EASL-EASD-EASO

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)臨床實(shí)踐指南CN24011152更新背景自2016年以來(lái)該領(lǐng)域發(fā)生了一些重要變化*《EASL-EASD-EASO代謝相關(guān)脂肪性肝病臨床實(shí)踐指南》中使用Metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease及MASLD術(shù)語(yǔ)，綜合考慮原始內(nèi)容的呈現(xiàn)和中國(guó)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的使用習(xí)慣，本頁(yè)及后續(xù)內(nèi)容中Metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease中文翻譯成“代謝相關(guān)脂肪性肝病”，英文縮寫使用“MASLD/MASH”。NIT：非侵入性檢查患病率相比2016年患病率增加：2024年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，MASLD全球患病率30%更名為代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD/MAFLD）*：體現(xiàn)了對(duì)疾病的整體（特別是心血管代謝）管理的關(guān)注更名NIT非侵入性檢查迅猛發(fā)展：已經(jīng)在MASLD風(fēng)險(xiǎn)分層的某些方面取代了肝活檢減重藥肥胖治療藥物已進(jìn)入臨床實(shí)踐（例如司美格魯肽，替爾泊肽）獲批首個(gè)FDA批準(zhǔn)治療MASH的藥物：Resmetirom（THRβ激動(dòng)劑，2024年3月獲批）重命名和新指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)MAFLD和代謝性疾病的關(guān)聯(lián)1.EASL,etal.JHepatol.2016;64(6):1388-1402.2.EslamM,etal.Gastroenterology.2020;158(7):1999-2014.e1.3.EslamM,etal.JHepatol.2020;73(1):202-209.4.EslamM,etal.HepatolInt.2020;14(6):889-919.5.RinellaME,etal.Hepatology.2023;77(5):1797-1835..6.RinellaME,etal.

Hepatology.2023;78(6):1966-1986.7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中華肝臟病雜志,2024,32(5):418-434.8.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.國(guó)內(nèi)外指南進(jìn)展重命名學(xué)術(shù)爭(zhēng)議2016年EASL-EASD-EASONAFLD管理臨床實(shí)踐指南(2016版)12020年APASL

MAFLD診治臨床實(shí)踐指南(2020版)42023年AASLD

NAFLD臨床評(píng)估和管理實(shí)踐指南(2023版)52024年CSH和EASL先后推出MAFLD防治指南(2024版)和MASLD臨床實(shí)踐指南(2024版)7,8國(guó)際脂肪肝專家組建議NAFLD更名為MAFLD2-3以AASLD、EASL為首的多學(xué)會(huì)建議將NAFLD更名為MASLD6EASL，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)；EASD，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；EASO，歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)；APASL，亞太肝病研究協(xié)會(huì)；AASLD，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)；CSH，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)新指南于6月在EASL、EASD、EASO的期刊同步發(fā)表1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.2.EASL,etal.ObesFacts.PublishedonlineJune7,2024.3.EASL,etal.Diabetologia.PublishedonlineJune13,2024.EASL，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)；EASD，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；EASO，歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)指南的開發(fā)遵循EASL制定的標(biāo)準(zhǔn)操作程序PICO原則：P–患者、問(wèn)題或人群，I-干預(yù)，C-對(duì)比、對(duì)照或比較，O-結(jié)果CPG，臨床實(shí)踐指南；EASL，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)；OCEBM，牛津循證醫(yī)學(xué)中心；EASD，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；EASO，歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)EASL、EASD和EASO選出一個(gè)MASLD診治經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科專家委員會(huì)作為CPG小組在德爾菲流程的第一輪中，未達(dá)成>75%協(xié)議的PICO問(wèn)題被重新修改。修訂后的問(wèn)題在第二輪中提交給德爾菲小組成員批準(zhǔn)一旦確定了最終的PICO問(wèn)題，就通過(guò)執(zhí)行自由文本檢索對(duì)主要數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed，Scopus，Embase，GoogleScholar）的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧EASL理事會(huì)方法論專家（可選）系統(tǒng)綜述（可選）OCEBM臨床實(shí)踐指南（CPG）小組CPG小組（6-10）提綱，問(wèn)題證據(jù)建議經(jīng)修訂的CPG最終版CPG德爾菲小組（n=20-40）各級(jí)專家、患者代表外部審查EASL理事會(huì)最終審查EASD最終審查EASO最終審查（15）（46）每個(gè)PICO問(wèn)題（=專題）均經(jīng)過(guò)德爾菲程序每個(gè)聲明和建議均經(jīng)過(guò)德爾菲程序（+外部審查）必須獲得≥75%德爾菲小組成員的一致同意才能獲得批準(zhǔn)1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.德爾菲共識(shí)比例措辭≥95%強(qiáng)烈共識(shí)75–95%共識(shí)推薦級(jí)別措詞標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)必須、應(yīng)、應(yīng)該、推薦

不應(yīng)、不應(yīng)該、不推薦證據(jù)、研究的一致性、風(fēng)險(xiǎn)收益比、個(gè)體偏好、倫理義務(wù)、可行性弱或開放或許，可能，建議

可能不，不建議指南遵循牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)高、中、低證據(jù)的簡(jiǎn)單模型1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）（同質(zhì)性）進(jìn)一步的研究不太可能改變我們對(duì)收益和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的信心。2具有顯著效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或觀察性研究;

低質(zhì)量研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）（即非隨機(jī)、回顧性）3非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究/隨機(jī)試驗(yàn)的對(duì)照組（系統(tǒng)評(píng)價(jià)通常優(yōu)于單個(gè)研究）進(jìn)一步的研究（如果進(jìn)行）可能會(huì)影響我們對(duì)收益和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的信心，并可能改變估計(jì)。4病例系列研究、病例對(duì)照研究或歷史對(duì)照研究（系統(tǒng)評(píng)價(jià)通常優(yōu)于單個(gè)研究）5專家意見(jiàn)（基于機(jī)制的推理）任何對(duì)效果的估計(jì)都是不確定的。1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.8指南內(nèi)容與更新亮點(diǎn)聯(lián)合指南結(jié)構(gòu)定義、患病率和自然病程3個(gè)PICO問(wèn)題，7條推薦意見(jiàn)，5個(gè)聲明預(yù)防

1個(gè)PICO問(wèn)題，1條推薦意見(jiàn)篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)11個(gè)PICO問(wèn)題，22條推薦意見(jiàn)，5個(gè)聲明治療MASLD：一般原則3個(gè)PICO問(wèn)題，3條推薦意見(jiàn)，8個(gè)聲明治療MASLD：非藥物治療5個(gè)PICO問(wèn)題，6條推薦意見(jiàn)，5個(gè)聲明治療MASLD：藥物治療3個(gè)PICO問(wèn)題，9條推薦意見(jiàn)，4個(gè)聲明治療MASLD：外科及內(nèi)鏡治療1個(gè)PICO問(wèn)題，3條推薦意見(jiàn)晚期肝病和肝臟移植6個(gè)PICO問(wèn)題，21條推薦意見(jiàn)，7個(gè)聲明33個(gè)PICO問(wèn)題72條推薦意見(jiàn)34個(gè)聲明1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.PICO：P–患者、問(wèn)題或人群，I-干預(yù)，C-對(duì)比、對(duì)照或比較，O-結(jié)果基于重命名的新的診斷路徑ALD，酒精性肝??；DILI，藥物性肝??；MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎；MASLD，代謝相關(guān)脂肪性肝?。籑etALD，代謝和酒精相關(guān)脂肪變性肝病；SLD，脂肪性肝病代謝危險(xiǎn)因素成人標(biāo)準(zhǔn)超重或肥胖體重指數(shù)≥25kg/m2（亞洲人≥23kg/m2）腰圍男性≥94厘米，女性≥80厘米（歐洲人）男性≥90厘米，女性≥80厘米（南亞人和中國(guó)人）男性≥85厘米，女性≥90厘米（日本人）血糖異?；?型糖尿病糖尿病前期：HbA1c39-47mmol/mol（5.7-6.4%）或空腹血糖5.6-6.9mmol/L（100-125mg/dl）或OGTT期間2小時(shí)血漿葡萄糖7.8-11mmol/L（140-199mg/dl）

或

2型糖尿?。篐bA1c≥48mmol/mol（≥6.5%）或空腹血糖≥7.0mmol/L（≥126mg/dl）或OGTT期間的2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）

或

接受2型糖尿病的治療血漿甘油三酯≥1.7mmol/L（≥150mg/dl）

或降脂治療高密度脂蛋白膽固醇男性≤1.0mmol/L（≤39mg/dl），女性≤1.3mmol/L（≤50mg/dl）或降脂治療血壓≥130/85mmHg

或接受高血壓治療脂肪性肝病通過(guò)影像學(xué)或活檢發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪變性是否符合任何一項(xiàng)心臟代謝標(biāo)準(zhǔn)？是否存在女性飲酒量＞20g/天，男性飲酒量＞30g/天的飲酒史？酒精攝入量女性＞50g/天，男性＞60g/天？代謝相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)代謝相關(guān)脂肪性肝炎(MASH)MetALD酒精攝入量女性20-50g/天，男性30-60g/天酒精性肝病(ALD)酒精攝入量女性＞50g/天，男性＞60g/天藥物性肝病(DILI）單基因疾病其他病因隱源性SLD脂肪變性的其他原因？YESNOYESYESYESNONONONOYES如果組織學(xué)上出現(xiàn)炎癥和氣球樣變定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.在基層醫(yī)療或非肝病專科對(duì)處于風(fēng)險(xiǎn)中的個(gè)體進(jìn)行MASLD病例發(fā)現(xiàn)定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植聲明在上述人群中早期診斷纖維化并進(jìn)行后續(xù)的適當(dāng)治療可能可以防止進(jìn)展為肝硬化及其并發(fā)癥，提示在這些高危人群中進(jìn)行篩查是合理的（LoE3，強(qiáng)共識(shí)）。推薦意見(jiàn)德爾菲小組未能在這一問(wèn)題上完全達(dá)成一致，因此最終保留了兩條推薦意見(jiàn)醫(yī)療工作者可以考慮對(duì)有心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)因素、肝酶異常和/或影像學(xué)上有肝脂肪變性表現(xiàn)的個(gè)體中進(jìn)行篩查以發(fā)現(xiàn)MASLD和肝纖維化（LoE3，弱推薦，共識(shí)）。醫(yī)療工作者應(yīng)在：(A)2型糖尿病患者或(B)腹型肥胖且有≥1個(gè)額外的代謝風(fēng)險(xiǎn)因素或(C)肝功能檢查異常的個(gè)體中篩查MAFLD和肝纖維化（LoE3，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.ELF，增強(qiáng)型肝纖維化；FIB-4，肝纖維化4項(xiàng)；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；MRE，磁共振實(shí)時(shí)彈性成像；SLD，脂肪性肝??；SWE，剪切波彈性成像；VCTE，振動(dòng)控制彈性成像*FIB-4臨界值對(duì)于年齡≤65歲有效（年齡>65歲：FIB-4臨界值下限為2.0）**例如生活方式干預(yù)、合并癥治療（如GLP-1RA）、減重手術(shù)***例如使用根據(jù)情況調(diào)整的閾值的MRE、SWE、ELF?和?可根據(jù)病史、臨床情況和當(dāng)?shù)刭Y源選擇2型糖尿病或肥胖+≥1心臟代謝危險(xiǎn)因素或肝酶持續(xù)升高FIB-4*加強(qiáng)對(duì)合并癥的管理**FIB-4＜1.3FIB-4≥1.3每1-3年重新評(píng)估一次FIB-4VCTE或其他檢查***肝病科轉(zhuǎn)診對(duì)肝臟相關(guān)結(jié)局的疾病診斷檢查和管理計(jì)劃（在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行）合并癥的強(qiáng)化管理在≤1年時(shí)重新評(píng)估FIB-4??定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植＜8.0kPa≥8.0kPa＞2.671.3-2.67＜1.31.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.表6.不同非侵入性技術(shù)的目標(biāo)（選擇）以及排除/納入MASLD某些特征的建議閾值A(chǔ)DAPT，年齡、有無(wú)糖尿病、PRO-C3和血小板計(jì)數(shù)；ALT，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；APRI，AST與血小板比值指數(shù)；AST，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；CAP，受控衰減參數(shù)；ELF，增強(qiáng)型肝纖維化；F1-F4，纖維化分期（F2：中度纖維化，F(xiàn)3：重度纖維化，F(xiàn)4：肝硬化）；FAST，纖維掃描-AST；MAST，MRI-AST；MEFIB，MRE與FIB-4相結(jié)合，MRE，磁共振實(shí)時(shí)彈性成像；NFS，NAFLD纖維化評(píng)分；PDFF，質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)；S1-S3，脂肪變性階段（S1:輕度(<10%肝細(xì)胞），S2:中度(10%?30%肝細(xì)胞），S3:重度(>30%肝細(xì)胞）；SWE，剪切波彈性成像；VCTE，振動(dòng)控制彈性成像；US，超聲；+低，++中等，+++高，？未知的無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)反映的生物過(guò)程排除的臨界值納入的臨界值對(duì)肝臟相關(guān)結(jié)局的預(yù)測(cè)主要目標(biāo)：肝脂肪變性US掃描標(biāo)準(zhǔn)脂肪含量不適用不適用+VCTE：CAP（受控衰減參數(shù)）脂肪含量S1:248dB/m；S2:268dB/m；S3:280dB/m？MRI–MRI-PDFF脂肪含量S1:5%；S2:11-18%；S3:16-23%+主要目標(biāo)：肝纖維化AST/ALT比率肝細(xì)胞應(yīng)激F3:0.8F3:1.0+FIB-4肝細(xì)胞應(yīng)激，脾功能亢進(jìn)F2:0.66-0.89F3:1.3F2:2.67F3:2.67++APRI肝細(xì)胞應(yīng)激，脾功能亢進(jìn)F3:0.5F3:1.5++NFS肝細(xì)胞應(yīng)激，脾功能亢進(jìn)，代謝負(fù)荷F3:-1.455F3:0.676++ELF膠原代謝F3:7.7F3:9.8+++ADAPT膠原代謝，脾功能亢進(jìn)，代謝負(fù)荷F3:4.46F3:7.15？VCTE：LSM（肝硬度）纖維化，細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)F3:8kPaF3:12kPa+++US-2D-SWE纖維化，細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)F3:8kPaF3:10.5kPa+++MRI–MRE纖維化，細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)F2:3.14kPa；F3:3.53kPa；F4:4.45kPa+++MEFIB肝細(xì)胞應(yīng)激，纖維化，脾功能亢進(jìn)F2:MRE<3.3kPa和FIB-4<1.6F2:MRE>?3.3kPa和FIB-4>?1.6+++主要目標(biāo)：“高風(fēng)險(xiǎn)MASH”FAST肝細(xì)胞應(yīng)激，纖維化，脂肪含量0.350.67++MAST肝細(xì)胞應(yīng)激，纖維化，脂肪含量0.1650.242++校正后T1細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)，（纖維化）825ms875ms++NIS2+肝細(xì)胞應(yīng)激，纖維化，細(xì)胞外基質(zhì)重塑0.460.68？。1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.肝纖維化是決定肝臟相關(guān)結(jié)局的主要因素，MASH消退與纖維化消退有關(guān)脂肪變性纖維化MASH脂肪變性氣球樣變炎癥肝臟相關(guān)結(jié)局死亡，臨床結(jié)局在患有MASLD和晚期纖維化或肝硬化的成人中，纖維化的改善與肝臟相關(guān)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（LoE

2，強(qiáng)共識(shí)）。疾病活動(dòng)度的降低和脂肪性肝炎緩解與纖維化的改善有關(guān)（LoE

2，強(qiáng)共識(shí)）。在一些藥物干預(yù)研究中，脂肪變性的減少與組織學(xué)改善（特別是壞死性炎癥）相關(guān)（LoE

2，強(qiáng)共識(shí)）。由于這些治療誘導(dǎo)的組織學(xué)變化中的任何一種都未證實(shí)可降低死亡率，因此需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)證明阻止疾病進(jìn)展和/或肝脂肪變性的減少、脂肪性肝炎的緩解或纖維化的改善可轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的降低（LoE

3，強(qiáng)共識(shí)）。定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎病理改善與體重減輕的幅度相關(guān)定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植降低脂肪變減少氣球樣變；改善炎癥MASH緩解纖維化改善≥5%7%-10%≥10%減重：飲食和行為干預(yù)，超重個(gè)體應(yīng)減輕體重≥5%以改善脂肪肝，7-10%以改善炎癥，≥10%以改善纖維化飲食：推薦地中海飲食；限制超加工食品，避免含糖飲料，不鼓勵(lì)飲酒運(yùn)動(dòng)：根據(jù)個(gè)人喜好和能力量身定制（建議每周≥150分鐘中等強(qiáng)度）1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎非藥物治療方面，指南強(qiáng)調(diào)了體重管理的重要性注：認(rèn)知行為療法包括：自我監(jiān)控、臨床醫(yī)生為受影響的個(gè)體提供自我效能感和動(dòng)力、設(shè)定現(xiàn)實(shí)可行的目標(biāo)以及克服障礙。未加工/微加工食品的舉例：蔬菜、水果（非果汁）、低脂奶制品、堅(jiān)果、橄欖油、豆類、未加工的魚類和家禽。超重/肥胖：超重：BMI為25-29.9kg/m2（非亞洲人）或23-24.9kg/m2（亞洲人），肥胖：≥30kg/m2（非亞洲人）或≥25kg/m2（亞洲人）。II級(jí)肥胖：BMI≥35kg/m2（非亞洲人）或BMI≥30kg/m2（亞洲人）。正常體重：BMI<25kg/m2（非亞洲人）或<23kg/m2（亞洲人）BMI，體重指數(shù)；HCC，肝細(xì)胞癌；MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎；MASLD，代謝相關(guān)脂肪性肝??；T2D，2型糖尿病MASLD合并超重/肥胖MASLD合并II級(jí)或

III級(jí)肥胖MASLD合并正常體重預(yù)防MASLD和HCC預(yù)防肥胖健康飲食定期體育活動(dòng)避免吸煙和飲酒根據(jù)個(gè)人偏好和臨床情況選擇的減重飲食類型減重目標(biāo)減重≥5%減少脂肪變性減重≥7-10%減少M(fèi)ASH和纖維化考慮基于腸促胰素的減重藥物減輕3-5%的體重對(duì)所有MASLD的建議飲食質(zhì)量地中海飲食盡量減少加工肉類、超加工食品和含糖飲料增加未加工/微加工的食品體育活動(dòng)根據(jù)個(gè)人喜好和能力量身定制>150分鐘/周的中等強(qiáng)度或75分鐘/周的高強(qiáng)度體育活動(dòng)盡量減少久坐時(shí)間其他生活習(xí)慣吸煙：避免酒精：晚期肝纖維化或肝硬化患者不鼓勵(lì)飲酒或避免飲酒MASH肝硬化根據(jù)肝病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整生活方式肌少癥或失代償期肝硬化：高蛋白飲食和宵夜肝硬化并發(fā)肥胖癥：適度減輕體重，同時(shí)攝入高蛋白并進(jìn)行體育鍛煉實(shí)施多學(xué)科照護(hù)在就診期間的生活方式評(píng)估可以承受的結(jié)構(gòu)化的生活方式干預(yù)根據(jù)患者的喜好和經(jīng)濟(jì)情況制定個(gè)性化計(jì)劃認(rèn)知行為療法長(zhǎng)期目標(biāo):生活質(zhì)量和生存質(zhì)量心臟代謝獲益預(yù)防肝硬化、HCC、T2D、心血管疾病考慮減重手術(shù)定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.針對(duì)MASH的治療與合并癥治療GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；HCC，肝細(xì)胞癌；MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎；MASLD，代謝相關(guān)脂肪性肝病；SGLT-2，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2；T2D，2型糖尿病定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植治療合并癥的首選藥物選擇無(wú)肝硬化的MASLD/MASH（F0-F3）MASLD/MASH合并代償期肝硬化（F4）MASH-靶向T2D血脂異常肥胖癥如在當(dāng)?shù)孬@得批準(zhǔn)：resmetirom治療

F2/F3纖維化GLP-1RA（如司美格魯肽，利拉魯肽，度拉糖肽）和雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑（如替爾泊肽）SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、達(dá)格列凈）二甲雙胍*胰島素（失代償期肝硬化）他汀類藥物GLP-1RA（如司美格魯肽，利拉魯肽）和雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑（如替爾泊肽）減重干預(yù)（代償期肝硬化患者要特別注意）檢查失代償期或HCC的肝移植指征*如果腎小球?yàn)V過(guò)率>為30ml/min1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.Resmetirom在美國(guó)獲批用于治療纖維化2到3期的MASH全球多中心臨床試驗(yàn)證明其在MASH緩解和纖維化改善方面均優(yōu)于安慰劑心血管代謝生物標(biāo)志物（低密度脂蛋白膽固醇）和纖維化非侵入性檢查（ELF,VCTE）有所改善安全性可接受，主要表現(xiàn)為胃腸道副作用（惡心，腹瀉）尚缺乏關(guān)于肝臟相關(guān)結(jié)局或長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.2.HarrisonSA,etal.NEnglJMed.2024;390(6):497-509.ELF，增強(qiáng)型肝纖維化；VCTE，振動(dòng)控制彈性成像；MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎指南推薦resmetirom治療活檢或NIT診斷的高風(fēng)險(xiǎn)MASH定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植聲明對(duì)于接受resmetirom治療的MASLD患者，目前尚無(wú)關(guān)于組織學(xué)收益的持續(xù)性、個(gè)體反應(yīng)預(yù)測(cè)、肝相關(guān)結(jié)局和長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)（LoE5，強(qiáng)共識(shí)）。推薦意見(jiàn)如果resmetirom在當(dāng)?shù)孬@批，應(yīng)考慮按照藥品說(shuō)明書對(duì)伴有顯著肝纖維化（≥2期）的非肝硬化MASH成人患者給予resmetirom作為MASH靶向治療，因?yàn)橐言谝豁?xiàng)大型III期注冊(cè)試驗(yàn)中證明了該治療對(duì)脂肪性肝炎和纖維化的組織學(xué)有效性，且具有可接受的安全性和耐受性。（LoE2，強(qiáng)烈推薦，共識(shí)）。如果resmetirom在當(dāng)?shù)孬@批，則可以考慮對(duì)有以下任何一種情況的非肝硬化MASLD患者進(jìn)行resmetirom治療：（A）存在晚期纖維化；（B）有脂肪性肝炎伴顯著纖維化的風(fēng)險(xiǎn)（通過(guò)肝活檢，或通過(guò)經(jīng)驗(yàn)證可用于此目的非侵入性檢查組合）；或（C）有肝臟相關(guān)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（例如通過(guò)彈性成像或生物標(biāo)志物定義判定）（LoE3，開放推薦，共識(shí)）。目前尚無(wú)任何MASH靶向藥物可推薦用于治療MASH肝硬化成人患者。（LoE5，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎；NIT，非侵入性檢查MASLD的藥物治療：減重藥定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植隨機(jī)化后的時(shí)間（周）司美格魯肽安慰劑體重變化(%)體重減輕10%體重變化(%)隨機(jī)化后的時(shí)間（周）替爾泊肽15mg替爾泊肽5mg替爾泊肽10mg安慰劑體重減輕10%推薦意見(jiàn)不推薦非腸促胰素類減重藥物作為針對(duì)MASH的藥物治療（LoE5，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)）。聲明GLP-1RA誘導(dǎo)的體重顯著下降可能可以帶來(lái)肝組織學(xué)獲益，盡管到目前為止這一點(diǎn)尚未被廣泛證實(shí)（LoE2，強(qiáng)共識(shí)）一項(xiàng)嚴(yán)格的組織學(xué)終點(diǎn)干預(yù)試驗(yàn)顯示：體重減少≥5%有助于降低肝臟脂肪含量；體重減少7-10%有助于改善炎癥；體重減少≥10%有助于改善肝纖維化。研究顯示，司美格魯肽2.4mg相比安慰劑可顯著降低體重，在部分地區(qū)已被獲批用于治療肥胖。1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.2.WildingJPH,etal.NEnglJMed.2021;384(11):989-1002.3.JastreboffAM,etal.NEnglJMed.2022;387(3):205-216.

MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑推薦意見(jiàn)聲明GLP-1RA目前不能推薦胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）作為針對(duì)MASH的藥物治療，因?yàn)樯腥狈Υ笮?期試驗(yàn)充分證明其能夠帶來(lái)組織學(xué)改善（LoE5，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)）。根據(jù)獲批的適應(yīng)證，GLP-1RA可以安全用于治療合并MASH（包括代償期肝硬化）的2型糖尿病和肥胖，并且可以改善心血管代謝結(jié)局（LoE2，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)）。GLP-1RA誘導(dǎo)的體重顯著下降可能可以帶來(lái)肝組織學(xué)獲益，盡管到目前為止這一點(diǎn)尚未被廣泛證實(shí)（LoE2，強(qiáng)共識(shí)）。吡格列酮吡格列酮可安全用于非肝硬化MASH成人患者，但鑒于缺乏大型3期試驗(yàn)中對(duì)脂肪性肝炎和肝纖維化的組織學(xué)改善的有力療效證據(jù)，不能推薦吡格列酮作為針對(duì)MASH的藥物治療。（LoE2，弱推薦，共識(shí)）。沒(méi)有足夠的證據(jù)支持使用任何其他類別的降糖藥物作為針對(duì)MASH的藥物治療（LoE5，強(qiáng)共識(shí)）。SGLT-2抑制劑、二甲雙胍沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（SGLT-2）抑制劑或二甲雙胍作為靶向MASH的治療；但是，在MASLD中使用這兩種藥物是安全的，而且應(yīng)該用于各自的適應(yīng)癥，即2型糖尿病、心力衰竭和慢性腎病（LoE3，強(qiáng)烈推薦，強(qiáng)共識(shí)）。MASLD的藥物治療：降糖藥定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植1.EASL,etal.JHepatol.PublishedonlineJune5,2024.GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎研究顯示對(duì)于合并肥胖的MASLD患者減肥手術(shù)顯著改善病理和結(jié)局一項(xiàng)研究納入了288名經(jīng)活檢證實(shí)的NASH受試者，隨機(jī)分配到生活方式調(diào)整組（n=96）、Roux-en-Y胃旁路術(shù)組（n=96）或袖狀胃切除術(shù)組（n=96）。在意向性治療分析中，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)組和袖狀胃切除術(shù)組達(dá)到NASH緩解和纖維化改善的比例顯著高于生活方式改變組（p<0·0001）。一項(xiàng)研究納入了1158名NASH合并肥胖的患者，包括650例接受減肥手術(shù)的患者和508例非手術(shù)對(duì)照組的患者，中位隨訪時(shí)間7年。在NASH合并肥胖的患者中，與非手術(shù)治療相比，減肥手術(shù)與發(fā)生重大肝臟不良結(jié)局和MACE的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)。主要不良肝臟結(jié)局（F4/肝硬化，HCC，肝移植，死亡）定義、患病率和自然病程篩查、病例發(fā)現(xiàn)、診斷與監(jiān)測(cè)治療MASLD一般原則非藥物治療藥物治療外科及內(nèi)鏡治療晚期肝病和肝臟移植1.VerrastroO,etal.Lancet.2023;401(10390):1786-1797.2.AminianA,etal.JAMA.2021;326(20):2031-2042.MASH，代謝相關(guān)脂肪性肝炎推薦意見(jiàn)在符合手術(shù)指征的非肝硬化MASLD成人患者中，應(yīng)考慮代謝手術(shù)，因?yàn)榇祟愂中g(shù)可以帶來(lái)長(zhǎng)期肝臟獲益，并且與2型糖尿病的緩解