兒科典型病案分析報告

病例一蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良病史1.病史摘要：××,女，10個月。主訴：體重不增2個多月?；颊呓聛矸磸?fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出2.病史分析：(1)患兒系嬰兒，出生時生長發(fā)育正常，病程近2月，生長緩慢，體重不增，病史中有反復(fù)腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養(yǎng)，考慮蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良，應(yīng)重點詢問出生史，喂養(yǎng)史，了解輔食添加情況、如飲食的種類，數(shù)量；分析一天熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝人量；詢問飲食習(xí)慣，有無偏食挑食等；了解伴隨疾病及治療(2)病史特點：①女嬰，10月嬰兒。②有反復(fù)腹瀉病史及喂養(yǎng)不當(dāng)，(3)營養(yǎng)不良是一個復(fù)雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統(tǒng)的功能紊亂及多種營養(yǎng)素的缺乏，因此在體檢和實驗室檢查中應(yīng)著重檢查。體格檢查1.結(jié)果：精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝2.體檢分析：(1)本病特點：生長發(fā)育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮(2)本病例的陽性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，輔助檢查1.結(jié)果：實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.2×109/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝兩對半：2.輔助檢查分析：患者實驗室檢查顯示血紅蛋白87g/L，呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對半陰性可排除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養(yǎng)不良；血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復(fù)腹瀉有關(guān)。診斷與鑒別診斷1.診斷：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2.診斷依據(jù)：(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40％。(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。(4)喂養(yǎng)史中，近2個月中主要以米粉喂養(yǎng)，有蛋白質(zhì)熱能不3.鑒別診斷：(1)慢性感染：丟失過多蛋白質(zhì)致低蛋白血癥，常合并不同程度的營養(yǎng)不良，治療應(yīng)著重抗感染，以及對原發(fā)病的處理.(2)營養(yǎng)性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營養(yǎng)性貧血；常是營養(yǎng)不良的合并癥，在檢查和治療過程中應(yīng)值得注意。4.營養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：分度體重低于正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌力精神狀態(tài)皮膚彈性I度15～25％0.8-0.4cm不明顯基本正?；菊ＵII度>40％消失皮包骨狀肌肉松弛或萎縮萎靡，反應(yīng)低下極差(2)分型標(biāo)準(zhǔn)：1)體重低下（underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)反映兒童過去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，但不能區(qū)別急性還是慢2)生長遲緩（stunting)：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過去或長期3)消瘦（wasting)：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此標(biāo)準(zhǔn)主要反映兒童近期、急該患兒為中至重度營養(yǎng)不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無治療治療原則：采取綜合措施，調(diào)整飲食，合理補充營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)增加應(yīng)由少到多，根據(jù)患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療繼發(fā)性疾病。病例二維生素D缺乏性佝僂病病史1.病史摘要：××,男，8個月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余?；純航鼉稍聛硭卟话玻摁[，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個月后反復(fù)腹瀉3次，每次5～7天，無黃5個月后添加蛋黃米粉等，現(xiàn)每天喂少量蔬菜汁果汁，5個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。2.病史分析：(1)6～8月以的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝僂病，病史中應(yīng)重點詢問母孕期有無缺鈣癥狀，患兒有否早產(chǎn)，出生體重，喂養(yǎng)史是否按時添加輔食及維生素D制劑，平時日光照射是否充足，有無腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的吸收，有無肝膽疾病和服藥等病(2)病史特點：①男嬰，8個月，夜驚。②未及時添加輔食及正規(guī)④有反復(fù)腹瀉史。應(yīng)考慮有維生素D缺乏，體格檢查應(yīng)注意有無佝僂病體征，輔助檢查的重體格檢查1.結(jié)果：頭圍44cm。神清，生長發(fā)育正常，體態(tài)勻稱，皮膚不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕禿明顯，方顱，無特殊面容，未出牙；胸廓無畸形，無赫氏溝，心肺檢查未見異常；腹部膨隆柔軟，肝臟肋下2.體檢分析：(1)無特殊面容，無皮膚干燥，生長發(fā)育正常，甲減可排除；囟門大需排除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應(yīng)注意病兒的(2)陽性體征：枕禿，前囟大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。輔助檢查1.結(jié)果：Hb128g/L；血生化：肝腎功能正常，血電解質(zhì)Ca+21.97mmol/L,，(2)X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質(zhì)疏松，臨時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。2.輔助檢查分析：血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現(xiàn)，骨診斷與鑒別診斷1.診斷：維生素D缺乏性佝僂病2.診斷依據(jù)：(2)臨床表現(xiàn)為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿(4)X線檢查有骨質(zhì)疏松，臨時鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變(1)先天性甲狀腺功能減低癥：生長發(fā)育遲緩，體格明顯矮小不勻稱，骨齡落后，出牙遲，前囟大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智力發(fā)育落后，有特殊面容，長骨干骺端無佝僂病改變，甲狀腺功能測定可(2)軟骨發(fā)育不良：是遺傳性軟骨發(fā)育障礙，頭大，前額突出，長骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，(3)腦積水：頭圍和前囪進行性增大，有落日貌，無骨骼改變，頭(4)低血磷性抗維生素D佝僂病：為性連鎖遺傳病，系腎小管重吸收磷及腸道吸收磷障礙，佝僂病癥狀發(fā)生遲，多在一歲以后，血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素D無效，需同時補充磷制劑及大劑量維生素D。患兒年齡小，有明確維生素D缺乏病史，(5)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的鈉、鉀、鈣等，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，骨質(zhì)脫鈣和佝僂病癥狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代性酸中毒，堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質(zhì)正常，暫不考慮。(6)維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分兩型：I型為為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷；兩型均表現(xiàn)為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明顯升高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，I型有高氨基酸尿癥，II型有脫發(fā)特征。該患兒表現(xiàn)與之不符。(7)腎性佝僂病：腎病疾病導(dǎo)致的慢性腎功能障礙可出現(xiàn)鈣磷代障礙：高鈣低磷血征，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，使骨質(zhì)脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長，癥狀明顯，矮小?；純簾o腎臟疾病，不考治療治療原則：采取綜合措施，加強保健預(yù)防，早期診斷和藥物預(yù)防，病例三新生兒肺透明膜病病史1.病史摘要：2.病史分析：(1)關(guān)于呼吸急促、呼吸困難的病史采集應(yīng)重點應(yīng)強調(diào)發(fā)生的誘因、出現(xiàn)時間、性質(zhì)，呼吸急促是否伴其他全身癥狀，對呼吸急促，紫紺的詳細(xì)了解，大致可判斷肺源性、心源性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及母親分(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病疾病的鑒別：應(yīng)從下列幾個方面進行鑒別：①呼吸困難、紫紺是全身性還是局限性，全身性紫紺應(yīng)注意有否為先天性心臟病，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱出血等所致。②母親分娩前有否應(yīng)用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑。(3)病史特點為：①男嬰，出生后9小時，早產(chǎn)兒，胎齡32周。②母親妊娠史無特殊，分娩前無特殊用藥史。③出生時正常，出生后5小時出現(xiàn)進行性呼吸困難，伴有紫紺。體格檢查1.結(jié)果：T36.2℃,P162次／分，R74次／分，體重1.5kg。早產(chǎn)兒貌，神志清楚，面色發(fā)紺，呻吟；皮膚黏膜無黃染、出血點；前囟平、2cm×2cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在；呼吸急促：74次／分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低；心率162次/1.5cm，脾肋下未及；頸軟，吸吮反應(yīng)弱，擁抱反射存在，四肢肌力2.體檢分析：(1)查體特點為：①早產(chǎn)兒貌，全身發(fā)紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音。③頸軟，前囟平，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。(2)陽性體征主要表現(xiàn)為：早產(chǎn)兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥，全身發(fā)紺，提示肺部疾病引起的呼吸困難的可能性較大，但也不能排除先天性心臟病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸急促、紫紺。輔助檢查1.結(jié)果：Hb161g／L；尿常規(guī)、大便常規(guī)無異常；肝腎功能正常；血電解質(zhì)K（3）超聲心動圖：正常。(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰2.輔助檢查分析：該患兒血氣分析示低氧血癥、酸中毒，胸部X片提示雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征，提示肺部疾病引起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動圖正常，可初步排除心源性、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)引起診斷和鑒別診斷1.診斷：新生兒肺透明膜?。℉MD)2.診斷依據(jù)：(2)出生時Apgar評分正常，4～6小時出現(xiàn)進行性呼吸困難，吸(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰3.鑒別診斷：(1)濕肺：多見于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好，胃液振蕩試驗陽性，胸片無肺透明膜病的表現(xiàn)，肺淤血和葉間積液較常見。該患兒胃液振蕩試驗陽性，胸片示肺透明膜病表現(xiàn)，故(2)顱出血：缺氧引起的多見于早產(chǎn)兒，產(chǎn)傷引起的多見于足月兒，表現(xiàn)為呼吸抑制或不規(guī)則，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮。該患兒頭顱B超正常，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮，故可排除。(3)B族β溶血性鏈球菌感染：本病極似肺透明膜病，但本病病兒有胎膜早破或產(chǎn)程延長史，或妊娠后期母親有感染史，母親宮頸拭子培養(yǎng)示B族β溶血性鏈球菌陽性。只要及時做血培養(yǎng)、病兒胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的G＋的球菌。該患兒無上述表現(xiàn)與實(4)胎糞吸人性肺炎：多見于足月兒和過期產(chǎn)兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規(guī)則的斑片狀陰影，肺氣腫明顯。該患兒無窒息史與胎糞吸人，胸片不符合肺炎表現(xiàn)，故可排除。治療治療原則：及早治療，進行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時糾正酸堿平衡紊亂，保證營養(yǎng)的供給，使用肺泡表面活性物質(zhì)，防治發(fā)癥。病例四過敏性紫癜病史1.病史摘要：顧××,男，9歲。主訴：兩下肢紫癜2天，加重伴浮腫1天。患兒家長2天前幫助患兒洗腳時，發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今日紫癜增多，并出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近2周無倦怠、乏力、低熱等癥狀；1周前曾有短暫的腹痛病史，未到醫(yī)院就診，家長也未給患兒服用任何藥物。發(fā)病前2日患兒曾進食螃蟹及河蝦。既往無類似發(fā)作史，家族中亦無類似病人。2.病史分析：(1)病史采集應(yīng)著重詢問紫癜的特征以及有無應(yīng)用史，特殊化學(xué)品接觸史及食物過敏史等。注意患兒的年齡與性別：生后或幼年即有紫癜傾向，常提示先天性出血性疾?。欢l(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴癥則常于兒童期發(fā)病。紫癜有無相關(guān)的伴發(fā)癥狀，如伴有嚴(yán)重貧血者，應(yīng)考慮再障、白血病、慢性腎臟疾??；伴有黃疸和肝功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血傾向等。通過病史的詳細(xì)詢問，區(qū)分紫癜是血管性因素或血小板異常性因素，抑或凝血異常性因素，進而以此為線索來推斷其病(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于紫癜的鑒別：紫癜全身分布、間有針尖大小出血點，伴有鼻出血或齒釀出血者多見于原發(fā)性血小板減少性紫癜：瘀點稀少，伴發(fā)熱，全身中毒癥狀重，常見于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎；紫癜以雙下肢對稱分布為主，高出皮面，大小、形態(tài)不一，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、浮腫等表現(xiàn)者多見于過敏性紫癜。該患兒主要表現(xiàn)為兩下肢紫癜，無其他出血的表現(xiàn)，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過敏性紫癜可能性較大。(3)病史特點：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對稱性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無機體其他出血的表現(xiàn)。體格檢查1.結(jié)果：T37℃,P82次／分，R28次／分，BP100/65mmHg。神志清楚，營養(yǎng)發(fā)育良好，無貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜，