【骨肌】寰樞關(guān)節(jié)脫位課件

先看幾組圖像？寰樞關(guān)節(jié)脫位中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院孟悛非

寰椎前脫位寰樞關(guān)節(jié)脫位{

寰樞關(guān)旋轉(zhuǎn)脫位後者過(guò)去又名寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定(AtlantoaxialRotatoryFixation)、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位(AtlantoaxialRotatorySubluxation)，但“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定”已另有所指，“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位”並不確切，不建議使用。一、寰樞關(guān)節(jié)的解剖和運(yùn)動(dòng)功能樞椎寰椎正常中立位寰樞椎R+L+正常寰樞關(guān)係：兩寰齒間距等（差距＜2mm）、兩對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)係對(duì)稱(chēng)、兩椎間小關(guān)節(jié)（側(cè)塊關(guān)節(jié)）間隙相等、兩側(cè)塊大小、形態(tài)相似寰齒間隙＜3mm寰椎側(cè)向平移側(cè)向平移：兩寰齒間距不等、兩對(duì)關(guān)節(jié)突對(duì)稱(chēng)平移、兩椎間小關(guān)節(jié)間隙相等、兩側(cè)塊形態(tài)相似寰樞正常旋轉(zhuǎn)頸部旋轉(zhuǎn)＜230時(shí)C1單獨(dú)旋轉(zhuǎn)；

240—650C1、C2都轉(zhuǎn)，但C1轉(zhuǎn)動(dòng)角度更大 ＞650C1、C2同步轉(zhuǎn)C1、C2相對(duì)旋轉(zhuǎn)角度差減少提示C1-C2存在交鎖（旋轉(zhuǎn)固定）寰椎向右轉(zhuǎn)：左側(cè)側(cè)塊靠近齒突左側(cè)側(cè)塊變寬，對(duì)側(cè)變窄兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)間隙不等（活體上頦轉(zhuǎn)向同側(cè)）反之亦然環(huán)樞相向的關(guān)節(jié)突均等反向移動(dòng)寰齒關(guān)節(jié)間隙正?；铙w兩寰齒間距不等、兩對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)係不對(duì)稱(chēng)、兩椎間小關(guān)節(jié)間隙不相等、兩側(cè)塊大小、形態(tài)不相似:向前移的側(cè)塊增大，後移的反之二、寰椎前脫位寰椎前脫位寰椎基本無(wú)旋轉(zhuǎn)情況下的前移，必定有寰齒關(guān)節(jié)分離（寰椎橫韌帶必定斷裂）和兩個(gè)側(cè)塊關(guān)節(jié)的脫位；或者齒突骨折（與前弓一併前移）和兩個(gè)側(cè)塊關(guān)節(jié) 脫位（寰椎後脫位必定有齒突骨折或游離，不在此討論）RL後伸前屈三、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位是指在異常情況下以一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)為軸，寰椎向一側(cè)（多為同側(cè)）旋轉(zhuǎn)而致對(duì)側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)脫位。此時(shí)必定伴有寰齒關(guān)節(jié)脫位和寰椎橫韌帶和翼狀韌帶的損傷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位（AtlantoaxialRotatoryDislocation)又名寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位(AtlantoaxialRotatorySubluxation)

此名稱(chēng)不準(zhǔn)確

寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位可有三型：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位是臨床上和影像上不太為人重視的病損。對(duì)其診斷尚在較多混亂和爭(zhēng)議。在此，結(jié)合文獻(xiàn)、標(biāo)本和病例談?wù)勛约旱目捶?。以一?cè)椎間關(guān)節(jié)為軸另一側(cè)關(guān)節(jié)脫位並寰椎側(cè)塊向前移位；或寰椎兩側(cè)側(cè)塊均向前移且以一側(cè)為著寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位兩寰齒間距不等、兩對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)係不對(duì)稱(chēng)、 兩椎間小關(guān)節(jié)間隙不相等、兩側(cè)塊形態(tài)不相似向前旋轉(zhuǎn)並脫位的側(cè)塊增寬並向中線(xiàn)移位，對(duì)側(cè)則相反與正常旋轉(zhuǎn)的X線(xiàn)所見(jiàn)相同所以，在正位片上正常旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)脫位表現(xiàn)幾乎完全一樣，前後位平片只能表現(xiàn)出旋轉(zhuǎn)，脫位的徵象不足正常旋脫以一側(cè)寰樞小關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)軸，另一側(cè)側(cè)塊向前脫位必定合併寰齒關(guān)節(jié)脫位和寰椎橫韌帶甚至翼狀韌帶斷裂所以，必定伴有寰齒關(guān)節(jié)脫位，即側(cè)位片上寰齒間距增大所以，寰樞椎X線(xiàn)前後位片加側(cè)位片可以 診斷寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位以上是常見(jiàn)的寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位：一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)作為旋轉(zhuǎn)軸，另一側(cè)側(cè)塊向前移位，寰樞椎旋轉(zhuǎn)不一定超出正常旋轉(zhuǎn)範(fàn)圍；寰椎向前移位3-5mm，伴有寰椎橫韌帶斷裂另一型是在上述的基礎(chǔ)上，兩側(cè)側(cè)塊均向前移位，一側(cè)移位較另一側(cè)重；寰椎橫韌帶及其他輔助韌帶均斷裂、寰椎向前移位超過(guò)5mm雙側(cè)旋脫平片上與單側(cè)旋脫不好區(qū)分但是，在實(shí)際情況下，寰樞椎前後位片（張口位）投照成功率低，側(cè)位片往往觀察不清，給診斷造成很大困難且平片對(duì)上述兩種旋轉(zhuǎn)脫位不能區(qū)分，因?yàn)闊o(wú)法區(qū)分一側(cè)側(cè)塊前移還是兩側(cè)均前移CT才是理想的診斷手段還有一型罕見(jiàn)的是一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)向後脫開(kāi)，此型只見(jiàn)於齒突骨折或齒突畸形的病例也須CT顯示“關(guān)節(jié)脫位”是一個(gè)解剖意義上的概念，指關(guān)節(jié)失去正常的解剖對(duì)位關(guān)係?！鞍朊撐弧辈荒苊鞔_區(qū)分脫位的程度，且寰樞關(guān)節(jié)是三個(gè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)組成，即使對(duì)側(cè)塊關(guān)節(jié)而言是是部分脫位，但對(duì)寰齒關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)是完全的分離。所以只要出現(xiàn)寰齒或側(cè)塊關(guān)節(jié)解剖關(guān)係的非生理性改變均應(yīng)診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位“不穩(wěn)定”是生物力學(xué)概念，指關(guān)節(jié)有超過(guò)正常範(fàn)圍的活動(dòng)，但可隨體位而改變甚至複位“脫位”是關(guān)節(jié)處?kù)懂惓５膶?duì)位，須經(jīng)牽引、松解才能複位對(duì)位異?？赡馨殡S穩(wěn)定性改變，兩者有聯(lián)繫但又有本質(zhì)的差別四、病例*例一*常見(jiàn)型寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位例二*LL寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位常見(jiàn)型例三旋轉(zhuǎn)角度不大，但可見(jiàn)是以一側(cè)為軸，另一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)脫開(kāi)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位後旋型例四寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位常見(jiàn)型例五例五有平移，無(wú)旋轉(zhuǎn)正常平移例六嗜酸性肉芽腫—樞椎一側(cè)側(cè)塊塌陷致寰椎側(cè)移例七車(chē)禍後環(huán)齒間旋轉(zhuǎn)左右相對(duì)稱(chēng)

**26個(gè)小時(shí)後的MRI例七環(huán)樞椎的正常 旋轉(zhuǎn)例八16歲、男，頸痛半月，無(wú)感冒無(wú)外傷。頸僵硬、下肢麻木例八典型的寰樞旋轉(zhuǎn)脫位有人提出寰樞椎相對(duì)旋轉(zhuǎn)角度（一側(cè)）應(yīng)大於8o，小於此結(jié)合臨床可診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。這不僅難於判斷而且讓這類(lèi)患者再轉(zhuǎn)動(dòng)寰樞椎無(wú)疑是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。此法不可取脫位時(shí)一定有固定，有固定不一定有脫位（即Fielding&HawkinsI型）寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的發(fā)生機(jī)制：創(chuàng)傷，頭頸屈曲伴寰椎旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下受到直接 或間接外力炎癥，上呼吸道或頸部軟組織感染導(dǎo)致寰樞 關(guān)節(jié)的炎性改變，韌帶和關(guān)節(jié)囊鬆弛繼 而撕脫或斷裂癥狀：發(fā)熱、枕頸部疼痛、斜頸不能自行恢復(fù)、 頸部活動(dòng)受 限，偶有四服麻木、癱瘓、 呼吸困難等 高位頸髓受壓的臨床表現(xiàn)好發(fā)於兒童和青少年常見(jiàn)於體育運(yùn)動(dòng)、交通事故該損傷有寰椎橫韌帶甚至翼狀韌帶的斷裂，而這兩個(gè)韌帶是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，所以該損傷為不穩(wěn)定性損傷，易導(dǎo)致脊髓受壓寰樞椎旋轉(zhuǎn)角度＞300可導(dǎo)致椎動(dòng)脈屈曲甚至閉塞為一較嚴(yán)重的外傷。治療以牽引為主例九齒突不連寰椎前脫位附：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定(AtlantoaxialRotatoryFixation)寰樞關(guān)節(jié)處?kù)墩ＰD(zhuǎn)狀態(tài)並無(wú)脫位徵象，但是由於軟組織的原因寰樞關(guān)節(jié)固定於旋轉(zhuǎn)狀態(tài)不能自行複位例十旋轉(zhuǎn)固定例十一旋轉(zhuǎn)固定此時(shí)，在CT確認(rèn)無(wú)寰樞椎骨折、無(wú)寰椎前脫位和寰樞旋轉(zhuǎn)脫位的情況下，可行動(dòng)態(tài)下CT掃描，即讓患者頭向左、右盡力旋轉(zhuǎn)後掃描寰樞椎。如寰樞椎相對(duì)旋轉(zhuǎn)角度小於80，結(jié)合臨床癥狀和體征可以診斷寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定****方法示意圖五、小結(jié)寰樞關(guān)節(jié)脫位是涉及一個(gè)或兩個(gè)寰樞側(cè)塊關(guān) 節(jié)和寰齒關(guān)節(jié)關(guān)係異常的損傷正位平片上可確定正常和平移，但不能區(qū)分正常旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)固定和旋轉(zhuǎn)脫位，對(duì) 輕度前脫位也難以判斷側(cè)位片上如寰齒間隙增大則可能是前脫位 也可能是旋轉(zhuǎn)脫位寰樞椎正側(cè)位平片可以診斷寰樞關(guān)節(jié)正常 旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)脫位，但不能區(qū)分一側(cè) 側(cè)塊前移還是雙側(cè)側(cè)塊前移，也不 能診斷旋轉(zhuǎn)固定CT軸位平掃可以觀察寰椎前脫位、寰樞關(guān)節(jié) 旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)脫位的一切骨性改變從而確 立診斷。如僅有旋轉(zhuǎn)而無(wú)脫位，結(jié)合動(dòng) 態(tài)CT可確立旋轉(zhuǎn)固定的診斷CT三維重組圖像可以簡(jiǎn)單、明、直觀地作出 診斷，是診斷環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位的最佳手段寰樞關(guān)節(jié)脫位寰椎前脫位：平片可確立，CT更佳 （前脫而無(wú)旋）寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位：正側(cè)位平片可確立，但不能 明確是單側(cè)脫位還是雙側(cè)脫位 （前脫+旋）寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定：平片正側(cè)位可確定“正常旋”， 動(dòng)態(tài)CT確定“固定”

謝謝！2013-4-20山東論壇2013-5