【骨肌】骨腫瘤的影像學(xué)診斷課件

骨腫瘤的影像學(xué)診斷

骨腫瘤概論分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤兩大類。惡性骨腫瘤又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

腫瘤的命名有瘤，癌和肉瘤三種。

瘤：良性腫瘤的命名，不管其組織來源都統(tǒng)稱為瘤；癌：由上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤成為癌，如鱗狀上皮癌，腺癌等；肉瘤：由間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤成為肉瘤，如骨肉瘤，軟骨肉瘤等。另外，由神經(jīng)組織發(fā)生的惡性腫瘤不稱為癌，而稱母細(xì)胞瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤等；來源於骨組織的良性腫瘤有時也稱母細(xì)胞瘤，如骨母細(xì)胞瘤和軟骨母細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤或由於組織來源不能骨化或因其他原因，可加上惡性兩個字。如惡性黑色素瘤等。

二．骨腫瘤的分類：

原發(fā)性骨腫瘤起源於骨的基本組織（包括骨，軟骨和骨膜）和骨的附屬組織（包括血管、神經(jīng)、脂肪及骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)）。

繼發(fā)性骨腫瘤體內(nèi)其他組織和器官的惡性腫瘤經(jīng)血迴圈、淋巴系統(tǒng)或直接侵犯骨組織所致的腫瘤為繼發(fā)性骨腫瘤。

軟組織疾病軟組織與骨關(guān)節(jié)在部位上密切相關(guān)，其腫瘤的組織起源與骨關(guān)節(jié)起源是相同的，加上影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，特別是CT、MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用。因此，現(xiàn)在在影像診斷學(xué)中通常都將軟組織疾病列入骨關(guān)節(jié)疾病中討論。

腫瘤樣病變雖在病理學(xué)上並不屬於骨腫瘤，但在臨床上和影像學(xué)上與骨腫瘤不易區(qū)分。因此也包括在討論範(fàn)圍之內(nèi)。

目前大多數(shù)學(xué)者傾向於病理學(xué)分類骨腫瘤種類繁多，腫瘤組織變化多端，在同一腫瘤內(nèi)可有不同的組織，所以至今還沒有一個十分完美的方法。有的從臨床觀點(diǎn)，有的按照病理結(jié)構(gòu)，有的偏重於影像表現(xiàn)，但目前大多數(shù)學(xué)者傾向於病理學(xué)分類，即按腫瘤起源的組織成分分類。

世界衛(wèi)生組織（WHO）1972年提出了骨腫瘤的分類法（表）

1983年中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)我國資料擬訂了我國的骨腫瘤分類法（表）

所不同的是我國的骨腫瘤分類法，把骨肉瘤廢棄了成骨肉瘤一詞，統(tǒng)一稱為骨肉瘤。對成骨細(xì)胞瘤和成軟骨細(xì)胞瘤的惡性者冠以“惡性”二字；考慮到骨巨細(xì)胞組織來源尚不明確，仍以骨巨細(xì)胞命名，並恢復(fù)應(yīng)用三級分類法，這樣更能較全面地表達(dá)此病的生物學(xué)行為。

三．骨腫瘤的診斷：

骨腫瘤的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床、影像學(xué)和病理三方面的結(jié)合。

骨腫瘤的發(fā)生率在全身腫瘤中並不算高，原發(fā)惡性腫瘤占全身惡性腫瘤1％，其中60％來自骨組織，40％來自骨骼的附屬組織。良性骨腫瘤在全身良性骨腫瘤中約占1.5％。骨和關(guān)節(jié)惡性腫瘤的死亡率占全身惡性腫瘤死亡率的1.6％。

臨床表現(xiàn)：

病史：要注意骨腫瘤的生長速度，有無手術(shù)史，放療史和外傷史，另外還必須瞭解家族史和系統(tǒng)病史。

年齡和性別：任何年齡均可發(fā)生骨腫瘤和類腫瘤病變，大多發(fā)生於11－30歲組，我國比國外統(tǒng)計資料要年輕10歲左右，但各類骨腫瘤均有不同的好發(fā)年齡。在診斷上具有重要參考價值。如惡性骨腫瘤中尤文氏瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤多見於10歲以內(nèi)，而六個月以內(nèi)者又應(yīng)首先考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤；20歲左右以骨肉瘤多見；30歲左右以骨原發(fā)網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤多見；50歲以上以骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多見。術(shù)後統(tǒng)計約80％的惡性骨腫瘤符合上述年齡分組的規(guī)律。骨腫瘤男性多於女性，性別在某些骨腫瘤的發(fā)病上也有明顯差別，但不如年齡重要。

癥狀和體征：無特異性，最為常見的是疼痛和腫塊，良性腫瘤很少引起疼痛，但骨樣骨瘤可夜間疼痛；發(fā)生於脊柱和骨盆的腫瘤若壓迫神經(jīng)可引起下肢發(fā)射疼痛；惡性骨腫瘤大多疼痛明顯。良性腫瘤無軟組織腫塊，惡性常有軟組織腫塊，表面皮溫常有改變，骨腫瘤常使肢體畸形。

實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床血、尿，腦脊液等的實(shí)驗(yàn)室檢查對骨腫瘤的診斷具有重要意義。

如尿中出現(xiàn)凝溶蛋白、乳酸脫氫酶的升高等，對腫瘤性質(zhì)的判斷有一定意義。

病變部位：腫瘤好發(fā)部位是與受侵犯骨骼的解剖及發(fā)育有關(guān)。骨腫瘤有其好發(fā)部位是指：一是各類腫瘤在全身骨骼中好發(fā)於某些骨骼；二是在各骨骼中又有其好發(fā)部位（骨骺、幹骺端、骨端與骨幹交界處、骨幹、骨松質(zhì)、骨膜等）或生長方式（中心生長還是偏心生長）。骨腫瘤好發(fā)部位無論良性或惡性，股骨、脛骨相對發(fā)生率較高。

四．骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)：

骨腫瘤的基本徵象雖然腫瘤對骨的侵蝕破壞以及骨腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和伴隨的反應(yīng)性改變是多種多樣的，但骨腫瘤的基本徵象大約可分六種：六種（1）腫瘤對骨的破壞（2）腫瘤對軟骨的破壞（3）瘤骨（4）瘤軟骨（5）骨腫瘤周圍反應(yīng)骨與腫瘤內(nèi)殘留骨（6）軟組織腫塊

腫瘤對骨的破壞良、惡性骨腫瘤所發(fā)生的骨破壞大致分三類1.囊狀破壞；2.囊狀擴(kuò)張性破壞；3.骨的彌漫性浸潤性破壞。

囊狀破壞良、惡性骨腫瘤都可在骨內(nèi)出現(xiàn)囊狀破壞區(qū)，常發(fā)生於松質(zhì)內(nèi)。良性者破壞邊緣光滑清楚，惡性者邊緣模糊不規(guī)則。囊狀擴(kuò)張性破壞，鑒別骨腫瘤的良惡性有重要參考價值。多數(shù)為良性病變。病變在囊性破壞的基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大，骨皮質(zhì)內(nèi)的破壞與骨外膜新生的骨殼形成骨擴(kuò)張改變。常見的有骨囊腫、巨細(xì)胞、內(nèi)生軟骨瘤、軟骨黏液性纖維瘤、動脈瘤樣骨囊腫等、亦見於發(fā)展緩慢的低度惡性的腫瘤，如纖維肉瘤，但其邊緣不清。良性骨腫瘤，如巨細(xì)胞瘤，生長活躍，內(nèi)部破壞大於外部成骨，骨皮質(zhì)中斷消失，腫瘤表面僅包有纖維性類似骨膜的組織與軟組織界線明確，此時雖然皮質(zhì)中斷，但並不意味著巨細(xì)胞的惡變。

骨的彌漫性浸潤性破壞：骨的彌漫性浸潤性破壞多屬惡性骨腫瘤徵象，是腫瘤組織破壞和侵蝕骨與骨髓的結(jié)果。腫瘤沿皮質(zhì)哈弗氏管浸潤顯示為篩孔樣和蟲蝕樣破壞，侵蝕松質(zhì)骨則顯示為斑片狀和大片溶骨性破壞。骨破壞形態(tài)的不同主要是腫瘤對骨破壞的程度和部位不同所決定，不能作為腫瘤定性診斷的依據(jù)，骨破壞嚴(yán)重亦並不意味著惡性度高。

病變的邊緣;

病變主要取決於病變的生長方式和病變的生長速度，是確定病變良、惡性的重要因素，一般分三種

邊緣硬化：見於良性腫瘤。

如硬化邊內(nèi)緣清楚，外緣模糊，多為慢性感染，也見於關(guān)節(jié)軟骨囊性變，偶見於嗜酸性肉芽腫。

邊緣清楚無硬化：提示病灶生物活性低但生長較快。多見於邊緣無硬化的所有病變及巨細(xì)胞瘤，亦見於惡性腫瘤，如轉(zhuǎn)移瘤。

邊緣模糊：其生物活性較高，常提示為惡性。

由於骨皮質(zhì)其密度較骨小梁為高，故密質(zhì)骨喪失在X線片上出現(xiàn)較早，而松質(zhì)骨大約在礦物質(zhì)喪失70％以後方能在X線上表現(xiàn)出來。

外生性生長良性病變,邊緣清楚,未見明顯骨質(zhì)破壞,惡性病變,邊緣毛糙,可見骨質(zhì)破壞,腫瘤對軟骨的破壞

腫瘤對骺軟骨、骺板軟骨、關(guān)節(jié)軟骨的破壞是對骨破壞的繼續(xù)。

發(fā)生在幹骺端的腫瘤在松質(zhì)骨內(nèi)浸潤性生長比較迅速，當(dāng)遇到骺板軟骨時，由於軟骨組織結(jié)構(gòu)特殊，腫瘤暫時受阻，這種現(xiàn)象曾被誤認(rèn)為軟骨是惡性發(fā)展的障礙，現(xiàn)已為很多人的觀察所否定。

腫瘤侵犯骨骺軟骨表現(xiàn)為化骨核邊緣鈣化帶破壞，消失。腫瘤侵犯骺板軟骨表現(xiàn)為幹骺端先期鈣化帶消失。腫瘤侵犯關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面模糊，中斷和消失，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)腫塊。

瘤骨：

瘤骨是腫瘤細(xì)胞形成的骨組織，良性骨瘤和骨肉瘤都能見到，也是最重要的徵象。

瘤骨與正常組織不同，瘤骨是一些排列紊亂，生長無定向、組織分化差的骨組織。

瘤骨的基本表現(xiàn)有三種，即象牙質(zhì)樣瘤骨；棉絮樣瘤骨和針狀瘤骨。

1.象牙質(zhì)樣瘤骨：

表現(xiàn)為高度緻密的骨化陰影，呈象牙質(zhì)樣，無骨小梁結(jié)構(gòu)，或團(tuán)塊聚集在腫瘤的一處，與周圍分界清楚。

分化較成熟者見於骨瘤，但多見於生長緩慢、細(xì)胞分化較好的成骨性骨肉瘤，特別是骨旁骨肉瘤。

軟骨肉瘤也可出現(xiàn)，但它是由軟骨內(nèi)化骨形成。

2.棉絮狀瘤骨：

表現(xiàn)為團(tuán)片狀，分佈於骨內(nèi)或軟組織中，其密度低，邊緣模糊，無骨紋結(jié)構(gòu)，如棉絮樣。多見於溶骨型骨肉瘤。

3.針狀瘤骨：

表現(xiàn)針狀瘤骨位於骨皮質(zhì)外，垂直於骨皮質(zhì)，細(xì)長而直，單行排列，彼此平行，病理見針狀瘤骨並非骨膜反應(yīng)，是腫瘤血管得生長部分與骨幹相垂直，在其周圍直接成骨，多見於骨肉瘤。

針狀瘤骨和絮狀瘤骨均為膜內(nèi)化骨，惡性度高。

（四）瘤軟骨

軟骨類腫瘤或腫瘤記憶體在很多軟骨團(tuán)時，多數(shù)都可以見到環(huán)形鈣化。它真實(shí)反映了瘤軟骨的存在，是診斷腫瘤中軟骨成分的非常可靠的依據(jù)。

環(huán)狀鈣化是異常增生的軟骨基質(zhì)鈣化，是環(huán)繞在軟骨內(nèi)成骨的的外層的肥大軟骨細(xì)胞基質(zhì)鈣化帶。

環(huán)狀鈣化表現(xiàn)為環(huán)狀或半環(huán)狀，可大可小，小者只有1mm，大者可在2－3cm，可彼此相連，重疊交錯，也可彼此不連，分散存在。

它不同於結(jié)核乾酪樣壞死的無結(jié)構(gòu)的鈣化斑點(diǎn)，也與瘤骨不同，其成片或團(tuán)分佈，其密度高低總是均勻一致的。

可根據(jù)鈣化環(huán)多少，密度，邊緣等可區(qū)分為良、惡性，以及良性腫瘤是否惡變有一定幫助。

（五）骨腫瘤

周圍反應(yīng)骨

與

腫瘤內(nèi)殘留骨

反應(yīng)骨是骨遭到腫瘤的破壞後，骨膜或骨髓間葉組織增生，骨化的表現(xiàn)。在骨髓內(nèi)，多見於良性骨腫瘤的邊緣，成為包繞腫瘤的硬化環(huán)。在骨外，最常見的是骨膜反應(yīng)。

骨膜反應(yīng)是受病變刺激而引起的骨增生，以膜內(nèi)化骨形成，但它並不是骨腫瘤的特別徵象。在創(chuàng)傷，感染和全身疾患中都可見到。

在組織學(xué)上骨膜反應(yīng)的基本結(jié)構(gòu)有三層。

（1）表層為增生層：是骨膜反應(yīng)層的間葉細(xì)胞增生，分化為成骨細(xì)胞層，此層在X線像上不能顯示。

（2）中層為骨小梁形成層：成骨細(xì)胞基質(zhì)鈣化逐漸變?yōu)槌墒斓墓切×?，根?jù)其增生的速度不同，骨小梁間連接結(jié)構(gòu)不同，可表現(xiàn)為單層、多層、蔥皮樣、梳狀花邊狀、

波浪狀或針狀等各種形態(tài)。

（3）深層為哈弗氏管形成層：骨小梁成熟與骨幹平行和皮質(zhì)有一條間隙，變?yōu)楣ナ瞎堋?/p>

在X線像上表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)和骨皮質(zhì)的透亮線。

良性骨腫瘤一般無骨膜反應(yīng)或很少有，但在兒童期發(fā)病或發(fā)生病理性骨折後常見骨膜反應(yīng)。

袖口狀或唇狀骨膜反應(yīng)（即Codman氏三角或稱反應(yīng)三角）原發(fā)惡性骨腫瘤：早期常呈單層平行型，晚期多呈蔥皮樣或梳狀反應(yīng)，常被突破中斷，殘缺不齊，形成袖口狀或唇狀骨膜反應(yīng)（即Codman氏三角或稱反應(yīng)三角），過去曾被認(rèn)為惡性腫瘤的特徵。

此種骨膜反應(yīng)亦見於某些非腫瘤病變，如骨髓炎，血友病等，所不同的是，要視有否腫塊同時存在，三角底有否腫瘤侵蝕，有否骨質(zhì)破壞，在復(fù)查中骨質(zhì)破壞是加劇還是修復(fù)進(jìn)行鑒別。

殘留骨是原來的骨結(jié)構(gòu)被腫瘤破壞後殘留下來的骨組織，在診斷中必須把反應(yīng)骨、殘留骨與瘤骨三者嚴(yán)格區(qū)分開來。

殘留骨良性病變,骨質(zhì)密度較高,骨脊邊緣完整惡性病變,骨質(zhì)密度較低,骨脊邊緣模糊,（六）軟組織腫塊：

良性骨腫瘤一般不見軟組織腫塊，但造成骨擴(kuò)張時，骨皮質(zhì)可見中斷消失，出現(xiàn)類似軟組織腫塊的徵象，但邊緣清楚，骨膜依然包繞著腫瘤，不應(yīng)視為惡變。

惡性骨腫瘤常有軟組織