臨床肩峰下撞擊綜合征損傷機制、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點

臨床肩峰下撞擊綜合征損傷機制、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點肩峰撞擊綜合征又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(ImpingementSyndromeoftheShoulder)，這一概念是由NeerCS于1972年首先提。肩關(guān)節(jié)上舉時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復摩擦，撞擊，導致肩峰下組織炎癥退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。是肩部疼痛和功能障礙的常見原因之一。解剖肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm。肩峰是肩胛骨的前緣。它在肱骨頭的上方，當臂上舉時，肩峰檫過或撞擊肩袖的表面。這就造成了肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限。疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。損傷機制SIS從病因?qū)W角度可分為原發(fā)性撞擊綜合征和繼發(fā)性撞擊綜合征，很多情況下兩種病因同時存在。1、原發(fā)性撞擊：原發(fā)性撞擊綜合征骨性結(jié)構(gòu)異常目前，對于SIS骨性結(jié)構(gòu)異常的研究指標主要有肩峰下間隙（AHI）的大小、肩峰分型、肩峰傾斜角度、肩峰指數(shù)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度、肱骨頭相對高度等。肩峰下間隙（AHI）：AHI的大小被認為是影響SIS形成的主要因素。一些文獻報道，當AHI小于0.7cm時診斷SIS及肩袖損傷準確度較高。劉玉杰等報道，當AHI小于0.5cm時，提示廣泛性肩袖撕裂?？梢?，AHI的大小與SIS的形成有著直接的關(guān)系，AHI越小，SIS的幾率越高。肩峰分型：肩峰形態(tài)的觀察層面為矢狀位喙肩韌帶肩峰附著點層面。目前，相關(guān)研究中關(guān)于肩峰分型的標準比較統(tǒng)一，均采用Bigliani分型。Ⅰ型：平直型，肩峰形態(tài)平直，下表面光滑；Ⅱ型：彎曲型，肩峰形態(tài)為凸面向上的弧形，且下表面光整；Ⅲ型：鉤型，肩峰末端呈鉤狀，下表面不光整。Ⅲ型肩峰更易發(fā)生SIS。推測原因可能為Ⅲ型肩峰前端的鉤型部分使AHI減小，使肩峰對肩袖及肩峰下滑囊產(chǎn)生擠壓作用而導致?lián)p傷發(fā)生，促進了SIS的形成。肩峰傾斜程度：目前，關(guān)于肩峰傾斜程度對SIS診斷價值方面的研究較少。以關(guān)節(jié)盂最大徑線為直徑畫圓，圓心為關(guān)節(jié)盂中心點，經(jīng)關(guān)節(jié)盂中心點沿水平方向與垂直方向做兩條相互垂直的直線a、b，沿肩峰下表面前后兩點引直線c，直線c與a相交形成的夾角為肩峰傾斜角，以此來研究肩峰傾斜程度對SIS的診斷價值。肩峰指數(shù)（AI）：AI是指在患者仰臥，手臂貼于身體兩側(cè)，并取中立位且拇指朝上的體位下，肩峰最外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離與肱骨頭最外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離的比值。不同體位下的AI值對SIS的診斷價值有待進一步研究。

（5）肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度：肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度大于3mm時，提示SIS及肩袖損傷的可能性大。原因可能是肩峰的受力方式及大小發(fā)生變化，導致肩鎖關(guān)節(jié)更易形成骨贅。

（6）肱骨頭相對高度：是指肩峰最高點平面與肱骨大結(jié)節(jié)平面的垂直距離。肱骨頭相對高度越大，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)的間隙也就越大，越不易發(fā)生撞擊。

原發(fā)性撞擊綜合征的軟組織因素原發(fā)性撞擊綜合征肩部軟組織改變主要有兩個方面：一是肩袖本身的退變，肌力減低、肩袖功能下降導致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，從而在肩關(guān)節(jié)活動時發(fā)生撞擊和磨損，進一步加重了肩袖的損傷；二是喙肩韌帶增厚，當喙肩韌帶增厚時，AHI相對減小，從而容易引發(fā)肩袖肌腱的損傷。當喙肩韌帶厚度大于1.3mm時，診斷SIS的靈敏度及特異度均較高，分別為78.9%及90.4%。

繼發(fā)性撞擊：繼發(fā)性撞擊綜合征與肩關(guān)節(jié)反復過頂運動引起的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)。肩部的過頂運動容易使肩袖與喙肩弓發(fā)生撞擊，從而促進肩峰下滑囊及肩袖的損傷，導致SIS的發(fā)生。因此，長期進行過頂運動人群容易發(fā)生SIS，如游泳、投擲等。病理分期根據(jù)肩袖組織的損傷情況，Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期，Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期為肩袖肌腱炎；Ⅲ期為肩袖出現(xiàn)撕裂。第1期：又稱水腫出血期，可發(fā)生于任何年齡。從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網(wǎng)球及棒球投擲等運動項目而造成肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但并無肩袖撕裂的一些典型癥狀，物理學檢查不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗陽性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)造影也不能發(fā)現(xiàn)肩袖破裂存在。第2期：肩部水腫出血期，即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見于中年患者。肩峰下反復撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反復損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄，增加了撞擊發(fā)生的機會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。在疼痛緩解期仍會感到肩部疲勞和不適，物理學檢查比較容易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征和陽性撞擊試驗。若有肱二頭肌長頭腱炎存在，Yergason征呈現(xiàn)陽性，肱二頭肌長頭腱后伸牽拉試驗也可出現(xiàn)疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗可使疼痛得到暫時緩解。第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征并發(fā)肩袖斷裂的好發(fā)年齡在50歲以后，NeerⅡ報道的合并部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合并完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復能力與年齡因素有關(guān)。應當指出，并非所有的撞擊征都會導致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅占1/2左右，其中僅少數(shù)患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實際上均小于造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說明肌腱本身退變因素的重要性。

依據(jù)核磁及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進行分期，Ⅰ期MR檢查未見異常，鏡下見肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。臨床表現(xiàn)

1、病史大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。

2、癥狀

肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時可放射至三角肌止點區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運動時出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動作，休息時無疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛?；颊卟荒芟蚧紓?cè)臥，睡眠翻身時經(jīng)常被疼醒。多數(shù)患者肩部活動范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動活動受限，而被動活動往往是正常的。由于疼痛，部分患者會感覺力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活動時，肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導致。3、體征

（1）痛弧征：敏感度很高。讓病人外展肩關(guān)節(jié)，疼痛通常于外展45至90度時出現(xiàn)，在超過120度后減輕或消失。（2）牽拉外展試驗：當病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽性。X線研究證實，牽拉上肢后再外展時，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。（3）Neer撞擊征(impingementsign)和撞擊試驗(impingementtest)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時，肱骨大結(jié)節(jié)進入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。但該檢查無法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時應行Neer撞擊試驗，即肩峰下間隙注射10ml1%利多卡因，此時再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說明疼痛源于肩峰下間隙。

（4）Hawkins-Kennedy征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再內(nèi)旋，這時，肱骨大結(jié)節(jié)進入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。說明存在肩峰下撞擊。（5）空罐試驗(Jobe試驗)：患者坐位，上肢外展90°、前屈30，拇指朝下，檢查者施力抵抗外展，患側(cè)同健側(cè)對比若出現(xiàn)肌力減弱和不足，則為空罐試驗陽性。4、輔助檢查（1）X片：常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。通過岡上肌出口位可以評價肩峰的形狀和厚度。

（2）B超：主要對肩袖、二頭肌腱和肩峰下滑囊等進行檢查。（3）MR：主要對肩袖、二頭肌腱、盂唇、滑膜、軟骨和肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)進行檢查。診斷診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征，治療方法的選擇在很大程度上依賴于患者的癥狀及功能。必須對肩關(guān)節(jié)進行詳細檢查，不能通過某一個體征或試驗結(jié)果確立診斷。首先應檢查壓痛部位，壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關(guān)節(jié)。當肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時，可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點部。病程較長者會出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)主動活動無受限。Nikolaus等提出，滿足以下五項標準中的三項，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。1、肩峰前外緣壓痛；2、上肢外展時痛弧征陽性；3、與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；4、Neer撞擊試驗陽性；5、肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。治療肩峰下撞擊綜合征的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。1、保守治療。保守治療的方法及目的包括：應用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動運動保持關(guān)節(jié)正常的活動范圍；通過力量練習保持肩部肌肉力量的正常。

保守治療的時間應根據(jù)癥狀的嚴重程度，病人的職業(yè)和運動水平來決定，至少應持續(xù)三個月，通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，激素會干擾細胞代謝，導致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動1至2周，期間應每天全范圍活動肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連?？祻陀柧?、手術(shù)治療。

如果經(jīng)過嚴格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴重，可行鎖骨遠端切除。切開手術(shù)操作相對簡單，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為Ⅰ型肩峰。關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)：①經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)