極低體重兒的臨床問(wèn)題課件

極低體重兒的臨床問(wèn)題極低體重兒的現(xiàn)狀存活率：1000~1499g95~98%<1000g80~90%死因：呼吸窘迫和先天性畸形后遺癥：20~25%我院存活率：1000~1499g89.2%<1000g60.6%死因：呼吸窘迫，顱內(nèi)出血和感染可能發(fā)生的臨床問(wèn)題感染腦室內(nèi)出血和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化動(dòng)脈導(dǎo)管未閉呼吸窘迫綜合征，支氣管肺發(fā)育不良，呼吸暫停壞死性小腸結(jié)腸炎早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病早產(chǎn)兒貧血感染早發(fā)型≤4天晚發(fā)型>4天院內(nèi)獲得性25%VLBWIs病原菌的變遷30’A群溶血鏈球菌40’革蘭氏陰性菌E.coli50’產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌S.aureus60’革蘭氏陰性菌70’B群溶血鏈球菌近年來(lái)GBS80’醫(yī)院獲得性感染：S.epidermidis

革蘭氏陽(yáng)性菌感染途徑經(jīng)胎盤(pán)傳播

STORCH(syphilis,toxoplasmosis,other,rubella,CMV,HSV,andHIV)垂直傳播上行污染羊水通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入產(chǎn)后感染皮膚黏膜、消化道、呼吸道等早發(fā)型發(fā)?。?2H—4D暴發(fā)，多系統(tǒng)肺炎好發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥多：早產(chǎn)，羊膜早破，羊膜炎，母親發(fā)熱等病原菌：GBS，E.coli,G-腸球菌VLBWIs：發(fā)病率高（IVH，PDA，

prolongedventilation)晚發(fā)型起病較緩局部感染較多見(jiàn)常從產(chǎn)道獲得感染環(huán)境因素更常見(jiàn)院內(nèi)獲得性感染與體重及胎齡呈負(fù)相關(guān)與早產(chǎn)相關(guān)的因素常見(jiàn)（氣管插管，置管，RDS，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，BPD，PDA，IVH，NEC）病原菌G+54%G-22%fungi15%敗血癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)%臨床表現(xiàn)%發(fā)熱51嗜睡25體溫不升15激惹16呼吸窘迫33厭食28Apnea22嘔吐25

青紫24腹脹17黃疸35腹瀉11肝大33首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)%（N=325）Apnea/心動(dòng)過(guò)緩65氧要求增高48呼吸機(jī)要求增高38胃腸道問(wèn)題46嗜睡/肌張力低下37體溫不穩(wěn)定10低血壓8WBCcountPMNcountTotalimmaturePMNcountI:TratioPlateletcountCRPESRFibronectinHaptoglobin<5,000or>20,000<4,000>1,100(cordblood)>1,500(12h);>600(>60h)>0.2<100.000>1.0mg/dl>5mm/h(first24h);ageindaysplus3mm/h(throughage14days);10-20mm/h(>2wkofage)<120-145ug/ml>10mg/dl(cordblood)>50mg/ml(afterdelivery)LessthanhalfofthosewithfindinghaveprovedinfectionParticularlyusefulinfirsthoursoflifeRelativelyinsensitive;findingunusualinuninfectedinfantsSensitivity30%-90%;goodnegativepredicativevalueInsensitive,nonspecific,andlatefindingSensitivity50%-90%Individuallaboratoriesmustestablishnormalvalues;normalvaluevariesinverselywithhematocritSensitivity30%-70%UnreliablebecauseofpoorsensitivityScreeningTestsforSepsis:UsesandLimitationsTestFindingssupportingcomment(s)possibleinfection常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害腦白質(zhì)軟化腦室內(nèi)出血出血后腦積水多類(lèi)型的神經(jīng)元損傷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后

<1500g早產(chǎn)兒10%出現(xiàn)強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)缺陷25-50%認(rèn)知/行為缺陷腦室周?chē)踪|(zhì)軟化原因：缺血缺氧和宮內(nèi)感染、呼吸暫停臨床：無(wú)明顯的特征性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，常規(guī)顱腦超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，

MRI診斷在生后1-6月預(yù)后：差，痙攣性雙下肢癱治療：目前尚無(wú)有效的治療方法預(yù)防：圍生期感染，呼吸暫停，嚴(yán)重低碳酸血癥

與損傷有關(guān)的三大病理機(jī)制腦白質(zhì)血供不足腦血流調(diào)節(jié)不成熟少突神經(jīng)細(xì)胞前體易受損傷（包括自由基、炎癥介質(zhì)）腦室內(nèi)出血原因：解剖結(jié)構(gòu)和腦血流變化臨床：常表現(xiàn)無(wú)癥狀，頭顱B超是首選的診斷方法，在生后3天，7天和21天進(jìn)行篩查治療：腦室擴(kuò)張時(shí)可行腦室內(nèi)穿刺及皮下埋囊引流腦脊液預(yù)后：與出血的嚴(yán)重程度、是否伴有腦室周?chē)鲅怨Ｈ?、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化和進(jìn)行性腦室擴(kuò)張有關(guān)新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

高危因素：早產(chǎn)，圍產(chǎn)期窒息，IDM，擇期剖腹產(chǎn)等病因：表面活性物質(zhì)缺乏診斷：呼吸窘迫+典型X線胸片并發(fā)癥：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、顱內(nèi)出血和肺部感染治療：表面活性物質(zhì)，機(jī)械通氣，一氧化氮吸入預(yù)防：皮質(zhì)激素，肺表面活性物質(zhì)

早產(chǎn)兒慢性肺部疾?。–LD）

定義：早產(chǎn)兒、極低體重兒在糾正胎齡>36周時(shí)仍需吸氧或用氧依賴(lài)時(shí)間>28天和/或伴有持續(xù)胸片異常發(fā)生率：<1000g75%，1000~1500g15%類(lèi)型：支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒慢性肺功能不全(CPIP)和Wilson-Mikity綜合征BPD發(fā)病機(jī)制：早產(chǎn)兒本身肺發(fā)育不成熟；原發(fā)性肺損傷；機(jī)械通氣中容量傷、氣壓傷和氧中毒；炎癥損傷

早產(chǎn)兒慢性肺部疾病（CLD）

BPD根據(jù)Northway分期法分為4期

Ⅰ期2-3天，為RDS典型表現(xiàn)

Ⅱ期4-10天，全肺明顯混濁

Ⅲ期10-20天，慢性肺病變期，有小透亮區(qū)及密度增高區(qū)

Ⅳ期>1月，廣泛的索狀透亮區(qū)，伴有條狀密度增高影BPD治療：呼吸支持，允許性高碳酸血癥；限制液體和使用利尿劑；糖皮質(zhì)激素有爭(zhēng)議；糾正貧血；支氣管擴(kuò)張劑的使用。呼吸暫停(Apnea)

發(fā)生率：<30周80%↑30~32周50%34~35周7%病因分類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停：呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)問(wèn)題繼發(fā)性呼吸暫停：組織供氧不足；感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；代謝紊亂；環(huán)境溫度影響；胃食道返流等類(lèi)型：中樞性；阻塞性；混合性呼吸暫停(Apnea)

頻發(fā)呼吸暫停呼吸暫停的嚴(yán)重程度評(píng)估危害：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化治療：病因治療，機(jī)械刺激，吸氧，藥物（氨茶堿，咖啡因等），機(jī)械通氣動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）

發(fā)生率與出生體重和胎齡呈顯著負(fù)相關(guān)體重g發(fā)生率%胎齡w1501~2040733~371000~15002729~32<100051<28

PDA與NRDS的關(guān)系

0-24h24-48h48-72h72-96h胎齡HRHRHRHR30-33w878731561325011≤29w808840842077765H:healthyPDA的發(fā)生率%R:NRDSPDA的發(fā)生率%

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）

動(dòng)脈導(dǎo)管的收縮或舒張影響因素：動(dòng)脈血氧分壓和前列腺素E2對(duì)機(jī)體的影響：延長(zhǎng)機(jī)械通氣和氧療的時(shí)間，呼吸暫停，增加感染的機(jī)會(huì)和BPD發(fā)生的危險(xiǎn)性，增加IVH和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率治療：（1）限制液體（2）消炎痛或布洛芬（3）外科手術(shù)結(jié)扎壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)病率高10~25%，病死率可達(dá)60%以上，在胃腸道喂養(yǎng)前就可能發(fā)病，病情進(jìn)展迅速高危因素：早產(chǎn)，胃腸道缺血，感染和腸道喂養(yǎng)臨床：早期缺乏特征性表現(xiàn)，常為體溫不穩(wěn)定，喂養(yǎng)不耐受，呼吸暫停等壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)

預(yù)防：尚無(wú)很好的方法，主要是對(duì)極低體重兒加強(qiáng)三方面的管理：喂養(yǎng)管理，提倡母乳喂養(yǎng)，預(yù)防院內(nèi)感染及提高機(jī)體的免疫力。治療：絕對(duì)禁食，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，予以胃腸外營(yíng)養(yǎng)，抗菌素的應(yīng)用，注意早期休克的表現(xiàn)，及時(shí)對(duì)癥處理，動(dòng)態(tài)腹部平片觀察，掌握有無(wú)外科手術(shù)指針

早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。出生體重1000~1500g，在生后10周Hb≤80g/L；<1000g，在生后4-8周Hb<70g/L臨床：心率增快，喂養(yǎng)困難，體重不增，呼吸暫停早產(chǎn)兒貧血病因：紅細(xì)胞壽命短；生長(zhǎng)迅速，血液稀釋?zhuān)籈PO水平低；醫(yī)源性失血；營(yíng)養(yǎng)因素治療：輸血；rhEPO應(yīng)用；營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）

發(fā)病率：與胎齡體重成反比，出生體重1000-1250g47%，750-1000g78%，而<750g90%危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)和氧療病變部位的定位分三個(gè)區(qū)域（ZoneⅠ；ZoneⅡ；ZoneIII），范圍以時(shí)鐘鐘點(diǎn)表示，病變程度分五期

各期ROP的發(fā)病時(shí)間Median5thpercentile95thpercentileStage1ROP34.3*39.1Stage2ROP35.432.040.7Stage3ROP36.632.642.9ROPplus36.332.642.9ThresholdROP36.933.642.0發(fā)病機(jī)理

兩大主要因素：視網(wǎng)膜血管形成不成熟環(huán)境因素預(yù)防與治療維持圍產(chǎn)