2型糖尿病患者健康管理（基本公共衛(wèi)生服務）

2型糖尿病患者健康管理導入

圖片來自網(wǎng)絡教學目標知識目標掌握2型糖尿病的高危因素及治療（五駕馬車）；熟悉2型糖尿病的流行現(xiàn)狀、診斷標準、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；了解糖尿病的定義、分型。能力目標能夠識別2型糖尿病的高危人群；能夠對2型糖尿病患者進行正確的健康指導。教學內(nèi)容1定義及分型2流行現(xiàn)狀及危險因素3診斷標準及臨床表現(xiàn)4糖尿病的并發(fā)癥5糖尿病的治療

2型糖尿病患者健康管理

一、糖尿病的定義

糖尿病是一組以胰島素分泌及作用缺陷引起的，以血糖增高為特征的代謝病。

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2型糖尿病患者健康管理二、糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊類型糖尿病

2型糖尿病患者健康管理三、流行現(xiàn)狀130多年來，我國糖尿病患病率呈迅猛增長之勢

數(shù)據(jù)來自中國2型糖尿病防治指南2017版三、流行現(xiàn)狀

2我國糖尿病患者以2型糖尿病為主

三、流行現(xiàn)狀

3

糖尿病患病率與經(jīng)濟發(fā)達程度有關：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村數(shù)據(jù)來自1994糖尿病全國流行病學調(diào)查三、流行現(xiàn)狀

4未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家數(shù)據(jù)來自2007年糖尿病全國流行病學調(diào)查

糖尿病流行病學演進

來自DiabetesVolume67,January2018

糖尿病前期比例顯著增加，且呈年輕化趨勢治療現(xiàn)狀目前我國DM檢出率、知曉率、治療率、控制率均低。來自JAMA,2017,317:2515-2523.

2型糖尿病患者健康管理四、危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡糖尿病前期（糖耐量異常合并空腹血糖受損）（最重要）家族史或遺傳傾向種族代謝綜合征超重、肥胖、抑郁癥妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或早產(chǎn)可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境危險因素：年齡研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病患病率隨年齡增長而增加（尤其是40歲以后）。

圖片來自網(wǎng)絡危險因素：遺傳父母情況糖尿病風險父母一方有糖尿病3.4-3.5父母雙方都有糖尿病6.1因此，對于有糖尿病家族史的人群應著重篩查。

圖片來自網(wǎng)絡危險因素：肥胖與超重流調(diào)顯示：糖尿病患病率與體質指數(shù)（BMI）呈正相關危險因素：糖尿病前期1.研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病前期發(fā)展成為糖尿病的幾率是常人的8-10倍，據(jù)統(tǒng)計我國有近1.5億人處于糖尿病前期；2.糖耐量低減改善飲食結構、增加體力活動可使IGT恢復正常。危險因素：生活方式改變體力活動過少熱量攝入過多

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2型糖尿病患者健康管理五、診斷標準診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機血糖檢測或加上≥11.1（2）空腹血糖檢測或加上≥7.0（3）葡萄糖負荷后2h血糖無典型糖尿病癥狀者，需改日重復檢查≥11.1診斷要點血糖明顯高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無癥狀，化驗檢測是關鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。

2型糖尿病患者健康管理六、臨床表現(xiàn)

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2型糖尿病患者健康管理七、并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒

2.慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒

圖片來自網(wǎng)絡發(fā)生致死性腦卒中的危險增加2–3倍發(fā)生致死性心臟病的危險增加2–4倍高血壓截肢的危險增加15倍12.6%17.1%34.2%5.2%患病率腦血管疾病心血管病變糖尿病足慢性并發(fā)癥：大血管并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：微血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變35.7%糖尿病腎病34.7%勃起功能障礙20%足背動脈搏動無法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動感受閾異常7%問題：1、糖尿病的初步認識？若不積極干預，則致殘率和病死率極高；如何干預？

2型糖尿病患者健康管理八、治療（五駕馬車）治療原則——遵循早期、長期、綜合、個體化的原則生活方式干預+必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質量和延長預期壽命;控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素;根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。八、治療（五駕馬車）管住嘴；邁開腿；藥莫忘；行教育；勤監(jiān)測；“五駕馬車”駕馭好。

圖片來自網(wǎng)絡生活方式干預對已確診的糖尿病患者，應立即啟動并堅持生活方式干預。生活方式干預飲食治療運動治療健康教育五駕馬車之教育先行

圖片來自網(wǎng)絡五駕馬車之飲食治療飲食治療總原則：控制總能量，以達到或維持理想體重為宜?？刂瓶偀崃浚褐魇?、副食、零食合理營養(yǎng)成分：碳水化合物（50-65%）、脂肪（20-30%）、蛋白質（<15%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果

清淡飲食

：少油、少鹽、低糖

不動煙酒：戒煙限酒五駕馬車之飲食治療

圖片來自網(wǎng)絡五駕馬車之運動治療運動原則：有氧運動、循序漸進、長期堅持

有氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動循序漸進：避免強烈、競爭性運動，適宜

長期堅持：每周5次以上，每次半小時以上

圖片來自網(wǎng)絡五駕馬車之運動治療

圖片來自網(wǎng)絡圖為基層糖尿病患者治療路徑生活干預方式如血糖控制不達標則進入下一步治療單藥治療二甲雙胍α糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二聯(lián)治療二甲雙胍+口服類α糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類注射類胰島素（1-2次/d）三聯(lián)治療二甲雙胍+上述不同作用機制的兩種藥二甲雙胍+胰島素多次注射基礎胰島素加餐時胰島素每日對稱預混胰島素五駕馬車之藥物治療五駕馬車之藥物治療2型糖尿病患者除降糖治療外，還應綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。監(jiān)測糖尿病的五項達標體重達標：減肥－對付臃腫的殺手血糖達標：降糖－對付甜蜜的殺手血壓達標：降壓－對付無聲的殺手血脂達標：調(diào)脂－對付油膩的殺手血黏達標：降黏－對付黏稠的殺手五駕馬車之各項監(jiān)測體重達標BMI≤24

kg/m2

體重不超過（身高－100）為宜腰圍男<

2尺7（90厘米）女<

2尺4（80厘米）

圖片來自網(wǎng)絡血糖達標空腹血糖<7.0mmol/LHbA1c＜7.0%注：針對大多數(shù)2型糖尿病患者

圖片來自網(wǎng)絡血壓達標年齡<60歲≥60歲血壓(mmHg)<130/80<140/90血脂達標血脂理想mmol/L甘油三酯<1.7低密度脂蛋白膽固醇<2.6高密度脂蛋白膽固醇>1.0（女）>1.3（男）適可而止，過猶不及體重不宜過低，否則血糖波動、抵抗力下降血糖不宜低于3.9mmol/L，否則升糖、升壓激素過多，導致心腦血管病

血壓不宜低于100/60mmHg，否則血管梗塞血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮和血管損害血黏不宜過低，否則可加重出血糖尿病的治療

圖片來自網(wǎng)絡小結:1、糖尿病的總體認識？若不積極干預，則致殘率和病死率極高；若積極干預、控制滿意，則可保證患者生活質量和延長患者壽命。

2型糖尿病患者健康管理導入教學目標知識目標掌握2型糖尿病的高危因素及治療（五駕馬車）；熟悉2型糖尿病的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；能力目標能夠對2型糖尿病患者進行正確的評估、分類和處理，并進行合理的健康指導；教學內(nèi)容

1服務對象2服務內(nèi)容3隨訪流程圖4健康評估5分類6處理9工作指標7健康指導8急癥轉診與處理

2型糖尿病患者健康管理一、服務對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者

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2型糖尿病患者健康管理二、服務內(nèi)容①對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育②建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導①對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪②隨訪評估5方面內(nèi)容分4種情況進行干預對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合1.篩查2.隨訪評估3.分類干預4.健康體檢三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

測血糖、血壓，并評估危急癥狀：FBG>16.7mmol/L，酮癥酸中毒；FBG<3.9mmol/L，低血糖；SBP≥180mmHg(/)DBP≥110mmHg，懷疑高血壓危象，則緊急處理，立即轉診；出現(xiàn)危急癥狀，則緊急處理，立即轉診；3.9<FBG<16.7mmol/L（3.9<隨機血糖<20mmol/L），且血壓<180/110mmHg，無需立即轉診者，則繼續(xù)評估；繼續(xù)評估：詢問、體格測量、體格檢查。

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

分類：血糖控制滿意，無其他異常血糖控制不滿意，無其他異常有較嚴重、難以耐受的藥物不良反應有新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

處理：血糖控制滿意：繼續(xù)原方案，至少3月隨訪一次初次血糖控制不滿意：2周時隨訪。規(guī)律服藥：藥物調(diào)整不規(guī)律服藥：藥物不良反應大，則換藥，對癥治療不規(guī)律服藥：遺忘或擔心，則督促，提高依從性初次出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應：換藥，2周時隨訪連續(xù)兩次血糖控制不滿意：轉診，2周內(nèi)主動隨訪連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應無改善：轉診，2周內(nèi)隨訪有新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重：轉診，2周時隨訪所有患者：健康教育、注意事項告知，建檔、預約

2型糖尿病患者健康管理

四、健康指導

圖片來自網(wǎng)絡（1）飲食指導

控制總熱量

合理營養(yǎng)成分

少量多餐

高纖維飲食

清淡飲食

不動煙酒

圖片來自網(wǎng)絡（1）飲食指導勞動（活動）強度消瘦理想肥胖重體力活動（如搬運工）45-504035中體力活動（如電工安裝）403530輕體力活動（如坐式工作）353020-25休息狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20表1成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標準體重）（1）飲食指導舉例：患者趙某，男性，55歲，身高175cm，體重88kg，職業(yè)：會計。第一步：計算標準體重：175-105=70kg，BMI=體重/身高的平方=28.7，屬肥胖，職業(yè)會計屬輕體力勞動。第二步：計算每日所需熱量，查表1，每日應攝入量熱能標準為20-25kcal/（kg.d）則每日所需熱量：70*（20-25）=1400-1750kcal。1600千卡食譜全天用烹調(diào)油20克，鹽6克早餐:1、豆?jié){(鮮豆?jié){250克)，花卷(標準粉25克)，拌菠菜豆腐絲(菠菜50克，豆腐絲25克)，煮雞蛋(雞蛋50克)2、牛奶(鮮牛奶250克)，饅頭(標準粉25克)，拌黃瓜(菠菜50克)，煮雞蛋(雞蛋50克)3、無糖酸奶(無糖酸奶250克)，面包(標準粉30克)，蔬菜沙拉(蔬菜50克)，煮雞蛋(雞蛋50克)。

1600千卡食譜午餐:1、米飯(大米100克)，炒三丁(青椒100克，菱白100克，雞肉735克)，番茄豆腐湯(番茄50克，豆腐50克)2、米飯(大米100克)，西紅柿炒蛋(西紅柿100克，雞蛋50克)，魚丸冬瓜湯(魚肉75克，冬瓜200克)3、烙餅(標準粉100克)，西芹百合(西芹100克，百合10克)，蘿卜燉牛肉(白蘿卜100克，牛肉75克)加餐:1、蘋果(100克)2、柚子(100克)3、梨(100克)1600千卡食譜晚餐:1、米飯(大米100克)，青筍雞絲(青筍100克，雞肉75克)，絲瓜湯瓜2、米飯(大米100克)，青椒肉絲(青椒100克，瘦豬肉50克)，番茄豆腐湯(番茄50克，豆腐50克)3、饅頭(標準粉100克)，排骨海帶(濕海帶100克，排骨75克)，素炒小白菜(小白菜200克)加餐:1、蘋果(100克)2、柚子(100克)3、草莓(100克)（2）運動指導運動時間：飯后一小時為宜，每次20-60min；運動頻率視目的而定：為改善胰島素敏感性和血糖控制：每周指導3次或隔日一次；為降低體重：每周5次以上（3）用藥與監(jiān)測指導堅持用藥，規(guī)律用藥實時監(jiān)測，警惕各項急癥

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2型糖尿病患者健康管理

五、急癥轉診與處理

（一）意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味1.檢查：①血糖：16.7-22.2mmol/L；②尿酮體：陽性；2.考慮：糖尿病酮癥酸中毒3.處理：開通通暢的靜脈通路；靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入；胰島素：4-6U/h；保護呼吸道；急救車轉診。

五、急癥轉診與處理

（二）意識障礙、脫水、低血壓1.檢查：①血糖：22.2-33.3mmol/L；②尿酮體：陰性；2.考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征。3.處理：開通通暢的靜脈通路；靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入；胰島素：4-6U/h；保護呼吸道；急救車轉診。

五、急癥轉診與處理

（三）有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓1.檢查：血糖：≤3.9mmol/L。2.考慮：低血糖癥3.處理：

①清醒者：葡萄糖、含糖飲料等，可緩解；②意識不清者：靜脈推注50%葡萄20~40mL，繼之5%葡萄糖靜脈滴注；③發(fā)復發(fā)作者：轉診。

2型糖尿病患者健康管理六、工作指標糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總人數(shù)×100％。糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。小結1、針對2型糖尿病患者隨訪后可分為哪幾類，分別應如何干預？2、2型糖尿病患者發(fā)生各項急癥時該如何處理？

2型糖尿病患者的隨訪教學內(nèi)容

1234實踐目的實踐材料實踐步驟注意事項教學內(nèi)容一、實踐目的

1學會使用《2型糖尿病患者隨訪服務記錄表》采集2型糖尿病健康信息，并能規(guī)范填寫表格；2能夠對2型糖尿病患者進行正確的評估、分類和處理，并進行合理的健康指導；3掌握人際交流技巧，準確獲得健康相關信息。二、實踐材料

1《2型糖尿病患者隨訪服務記錄表》2《雙向轉診（轉出）單》三、實踐步驟1.初步評估測量：血糖、血壓；評估：是否存在危急情況：

若有危急情況，則立即轉診；若無，則繼續(xù)評估；