護理程序-護理評估與護理診斷（護理學導論課件）

掌握護理評估資料的分類、方法及步驟知識目標素質目標形成護理臨床思維護理評估定義特點指有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集資料，目的是明確服務對象所要解決的健康問題。評估是一個動態(tài)、循環(huán)的過程，貫穿于護理程序各個步驟。第二節(jié)護理評估一、資料的來源

▲直接來源：服務對象。

▲間接來源

1.家屬及重要影響人2.其他醫(yī)務人員3.病歷和記錄4.醫(yī)療護理文獻按方法分主觀資料客觀資料

即病人的主訴，是指服務對象對自己健康狀況的認知和體驗。如“多夢易醒”、“胸痛”、“我感覺緊張”等

指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實驗室檢查等方法獲得的有關服務對象健康狀況的資料。如關節(jié)紅腫觸痛、血壓升高等二、資料的分類三、資料的內容1.一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、住址等；此次住院的情況。2.過去健康狀況：患病史、住院史、家族史、過敏史等。3.生活狀況及自理程度：飲食型態(tài)；睡眠休息型態(tài)；排泄型態(tài)；健康感知與健康管理型態(tài)；活動與運動型態(tài)。4.護理體檢：生命體征、意識、皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、性生殖系統(tǒng)、肌肉骨髓系統(tǒng)、認知感受型態(tài)。（陽性體征）5.心理社會資料：自我感知與自我概念型態(tài)；角色與關系型態(tài)；應對與壓力耐受型態(tài)；價值信念型態(tài)。1.一般資料

床號：14姓名：梁建國性別:男年齡:19歲職業(yè)：學生民族：回族婚姻：未婚文化程度：本科再度住址：寧夏XXX醫(yī)療診斷：1.慢性扁桃體炎；2.慢性咽炎主訴：咽痛不適，伴有咽異物感及咽干、咽癢既往史否認“肝炎”病史，否認“高血壓、糖尿病”病史，無輸血史，預防接種隨社會。家族史否認家族中有“血友病”等遺傳性疾病史過敏史否認藥物食物過敏2.過去健康狀況

3.生活狀況及自理程度

飲食情況：平時飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化

休息與睡眠情況：睡眠每天4小時

排泄情況：大便每1日1次，尿量：1800ml/日

日常活動與自理情況：平時生活有規(guī)律，生活自理，自主活動能力正常嗜好：無煙酒嗜好活動與運動狀態(tài)：自理能力、活動能力等4.護理體檢

生命體征：T38.0℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg體格檢查：神志清楚查體：患者咽部粘膜慢性充血，雙側扁桃體II腫大，慢性充血，表面凹凸不平，咽后壁可見大量濾泡。喉鏡下見會厭充血，雙側聲帶珠白色。淺表淋巴結未觸及及腫大，心肺未聞及異常，胸式呼吸存在無腹瀉，無食欲減退，無乏力，無嘔吐，無發(fā)熱，無黃疸，無黑便，食睡及二便正常，腹平坦，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未觸及明顯包塊，移動性濁音（-），肝濁音界正常，腸鳴音正常腎區(qū)無叩擊痛五、收集資料的方法觀察定義特點

借觀察者的感官有目的地收集有關服務對象的資料，通常與交談或身體評估同時進行，也可單獨進行。

觀察是一個連續(xù)的過程，護士與病人初次接觸即可觀察到病人的外貌、步態(tài)、體位、個人衛(wèi)生、精神狀態(tài)等情況。觀察視覺觀察觸覺觀察五、收集資料的方法精神狀態(tài)、面容與表情等脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度等觀察聽覺觀察嗅覺觀察五、收集資料的方法談話時的語調、呼吸的聲音等嘔吐物、分泌物等交談定義五、收集資料的方法通過與服務對象和家屬的交談收集有關服務對象健康狀況的信息，是收集主觀資料的最主要方法，同時也有助于與服務對象建立起相互信任的關系。交談注意事項五、收集資料的方法★安排合適的時間和環(huán)境★告知病人談話目的和所需要的時間★抓住主體、引導談話★適時小結五、收集資料的方法15

交談法：收集主觀資料最主要方法（護士觀察患者病情的最佳方法），主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒

觀察法：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、心理反應等（連續(xù)的過程）

護理體檢：視、觸、叩、聽、嗅，體格檢查，陽性體征

查閱資料：病歷、護理記錄、文獻等六、資料的整理與記錄16歸納分類需求問題一、整理資料17（一）、按馬斯洛需要層次理論整理分類

生理需要：如生命體征、飲食、活動等。安全需要：如對環(huán)境助陌生，對手術的恐懼。愛與歸屬的需要：如想念親人，害怕孤獨等。自尊與被尊敬的需要：如因疾病導致自卑感等。自我實現(xiàn)的需要：如擔心住院會影響工作、學習等。18請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，擔心別人嘲笑;擔心住院時間長錯過期末考試;便秘（二）依據(jù)戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類

1.健康感知-健康管理型態(tài)：病人對自己健康狀態(tài)的感知，維持健康的方法，如疾病起因、既往入院情況、本次入院期望2.營養(yǎng)-代謝型態(tài)：與代謝需要有關的食物、液體消耗的狀況，以及局部營養(yǎng)供給情況，如營養(yǎng)、液體的攝入、組織完整性及生長發(fā)育等的需求3.排泄型態(tài)：排便、排尿及皮膚的排泄狀況4.活動-運動型態(tài)：服務對象運動、活動、休閑與娛樂狀況，如日?；顒?、移動障礙、疲勞等5.睡眠-休息型態(tài)：服務對象睡眠、休息、精神放松的狀況6.認知-感知型態(tài)：認知能力、感官功能一、整理資料（二）、按戈登的功能性健康型態(tài)分類7.角色-關系型態(tài)：服務對象從事的角色任務及人際關系的互動情況，如支持系統(tǒng)、婚姻狀況等。8.自我認識-自我概念型態(tài)：對于自我價值與情緒狀態(tài)的信念與評價，對自我的描述，疾病對自我概念的影響等。9.性-生殖型態(tài)：性態(tài)度及生殖器官功能，如生育史、性欲、月經(jīng)等。10．應對、壓力耐受型態(tài)：壓力程度、應對與調節(jié)壓力的狀況，如主要生活變化、解決問題的能力等。11.價值-信念型態(tài)：進行選擇及決策的價值觀，如宗教信仰等。一、整理資料1．促進健康：完好狀態(tài)或功能正常的意識以及繼續(xù)控制或增強完好狀態(tài)或功能正常的對策。2．營養(yǎng)：攝入、吸收和應用營養(yǎng)素的活動以滿足生理需要和健康的能力。3．排泄：分泌和排泄體內廢物的能力。4．活動／休息：能量的產生、轉化、消耗或平衡5．感知／認知：對信息的感覺、整合和反應的能力6．自我感知：對自我認識的感覺、整合和反應的能力。7．角色關系：建立或維持人際關系的方式和能力。（三）、按NANDA人類反應型態(tài)分類

一、整理資料8．性／生殖：性別的認同、性功能和生殖。9．應對／應激耐受性：處理生活事件、環(huán)境變化的能力。10．生活準則：針對生活事件的個人觀點、行為方式及所遵循的原則。11．安全／防御：避免危險、機體損傷或免疫系統(tǒng)的損傷，保障安全。12．舒適：精神、身體和社會的完好狀態(tài)或放松狀態(tài)13．成長／發(fā)展：機體和器官的生長與年齡相適應。一、整理資料分析資料23檢查有無遺漏，保證完整找出異常及相關因素評估危險因素1.患者皮膚發(fā)紅，有兩個硬結2.生命體征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp185/90mmHg血常規(guī)：Hb：88g/L,RBC:4.8*10^12/L，PLT:152*10^9/L；3.患者吸煙每日20支二、記錄資料24應準確應遵循全面、客觀、準確、及時的原則主觀資料的記錄應用病人自己的語言，加引號，保持資料的完整性和原始性客觀資料使用醫(yī)學術語，并符合醫(yī)療護理文件書寫要求，要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論例：患者主訴：“肚子疼，拉稀3次”患者臍周陣發(fā)性隱痛3小時、腹瀉3次，稀水樣便章節(jié)提要第一節(jié)概述第二節(jié)護理評估第三節(jié)護理診斷第四節(jié)護理計劃第五節(jié)護理實施第六節(jié)護理評價評估診斷計劃實施評價第三節(jié)護理診斷掌握護理診斷的概念、組成、陳述及書寫護理診斷的注意事項熟悉護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別了解合作性問題學習目標內容概要

護理診斷的概念護理診斷的組成護理診斷的陳述書寫護理診斷的注意事項合作性問題護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

概念

護理診斷是關于個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標（預期結果）選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應能通過護理職能達到。護理診斷的概念概念解讀護理診斷的概念健康問題反應護士判斷（護理診斷）護理對象（個體、家庭、社區(qū)）疼痛、呼吸困難、感染、水腫、便秘疼痛氣體交換受損有感染的危險體溫過高體液過多便秘護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關因素護理診斷1.名稱NANDA（北美護理診斷協(xié)會）公認，特定名稱是對服務對象健康狀況的概括性描述常用“改變、受損、缺陷、無效、有效”描述例如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、清理呼吸道無效、母乳喂養(yǎng)有效等護理診斷的組成護理診斷的組成（1）現(xiàn)存的護理診斷：是對個體、家庭或社區(qū)服務對象進行評估時發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問題或反應的描述。如：“便秘”、“恐懼”。（2）危險的護理診斷：是對易感的個人、家庭或社區(qū)服務對象的健康狀況或生命過程目前尚未發(fā)生的，但有危險因素存在，若不加以預防處理，就極有可能發(fā)生的健康問題反應的描述?！坝懈腥镜奈ｋU”“有皮膚完整性受損的危險”。護理診斷分類護理診斷的組成（3）健康的護理診斷

是對個體、家庭或社區(qū)服務對象具有的達到更高健康水平潛能的描述?！澳溉槲桂B(yǎng)有效”“執(zhí)行治療方案有效”。

（4）綜合的護理診斷

是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷?！皬姳﹦?chuàng)傷綜合征”。護理診斷分類護理診斷的組成是對名稱的一種清晰的、準確的表達借此與其它護理診斷相鑒別例：清理呼吸道無效：個體處于無法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

體溫過高：個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。完全性尿失禁：個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài)。2.定義護理診斷的組成

是正確做出護理診斷的前提是指作出護理診斷的臨床判斷依據(jù)，通常是指病人所具有的癥狀、體征、有關病史、危險因素主要依據(jù)：證實該診斷所應具有的一組癥狀和體征及有關病史（必要條件）次要依據(jù)：證實該診斷多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征和病史（輔助條件）3.診斷依據(jù)護理診斷的組成例：腹瀉主要依據(jù)：松散的水樣糞便和排便次數(shù)增加次要依據(jù)：急迫感、絞痛或腹痛、腸鳴音次數(shù)增加、糞便更加稀薄或糞便的量增加。3.診斷依據(jù)護理診斷的組成例：活動無耐力主要依據(jù)：①活動后疲乏無力②活動后有異常生理反應（心率（HR）↑、呼吸（R）↑）次要依據(jù)：①面色蒼白或紫紺；②眩暈、意識模糊；③心電圖顯示有心肌缺血或心律失常3.診斷依據(jù)護理診斷的組成40指引發(fā)服務對象健康問題的原因或情境

護士要制訂出有針對性的預期目標和護理計劃，必須明確護理診斷的相關因素4.相關因素護理診斷的組成（1）病理生理方面：與病理生理改變有關的因素低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關體溫過高：與肺部感染有關（2）心理方面：與服務對象的心理狀況有關的因素活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關4.相關因素定義：個體的吸氣和/呼氣的形態(tài)不能使肺充分的擴張或排空。護理診斷的組成（3）治療方面：指與治療措施有關的因素。自我形象紊亂：與乳癌病人行一側乳房切除術有關睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關4.相關因素定義：個體在感知自己身體形象方面陷入混亂。定義：睡眠時間的混亂引起了不適或干擾了期望的生活方式護理診斷的組成（4）情境方面：指環(huán)境、情境等方面的因素。

營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關活動無耐力：與工作生活負擔過重、角色過多、缺乏休息有關（5）年齡方面：指在生長發(fā)育或成熟過程中與年齡有關的因素。

便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關4.相關因素護理診斷的組成一個護理診斷可有多個相關因素如：睡眠型態(tài)紊亂的相關因素可以是：手術后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡4.相關因素護理診斷的組成【名稱】體溫過高【定義】個體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動過速、痙攣或驚厥?！鞠嚓P因素】

暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、應用藥物或麻醉、衣著不當、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。護理診斷舉例問題（problem，P）：即護理診斷的名稱，服務對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題癥狀或體征（symptomorsign，s）：指與健康問題有關的癥狀或體征。病因（etiology，E）：指引起服務對象健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。護理診斷的陳述結構要素

三部分陳述：即PES公式或PSE公式。多用于現(xiàn)存的護理診斷。例如：體溫過高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關（E）

兩部分陳述：即PE公式，最常用。只有護理診斷名稱和相關因素，而沒有臨床表現(xiàn)，多用于“有…危險”的護理診斷”。例如：有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床有關（E）

一部分陳述：只有P，多用于健康的護理診斷。例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）護理診斷的陳述陳述方式1.使用統(tǒng)一的名稱，所列問題應簡明、準確、陳述規(guī)范2.一個護理診斷針對一個健康問題，一個病人可有多個護理診斷，并隨病情發(fā)展而變化3.勿用癥狀或體征代替護理診斷

咽痛：與扁桃體炎有關（錯）疼痛：與扁桃體、咽部炎癥有關（對）書寫護理診斷的注意事項4.護理診斷應明確相關因素清理呼吸道無效：與術后傷口疼痛有關(錯）

清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關（對）避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關（錯）睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關（錯）書寫護理診斷的注意事項5.確定的問題必須是用護理措施能解決的問題6.避免使用可能引起法律糾紛語句。如：

皮膚完整性受損：與護士未及時給病人翻身有關（錯）