出院病歷點評制度

出院病歷點評制度一、前言

出院病歷點評制度是醫(yī)療機構提高病歷質量、保障患者安全、促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要措施。本制度旨在規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制及封存啟封等環(huán)節(jié)，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。通過出院病歷點評，不斷提升醫(yī)療質量，為患者提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機構應按照規(guī)定，對出院病歷實行集中、分類、專柜保存，確保病歷安全、防潮、防蟲、防火、防盜。

2.病歷保存期限：根據國家相關規(guī)定，門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.病歷保存方式：紙質病歷應采用專用的病歷柜或病歷架保存，病歷柜應配備鎖具，確保病歷安全。同時，鼓勵醫(yī)療機構采用電子病歷系統(tǒng)，實現病歷的電子化保存。

4.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應保持干燥、通風、避光、防塵、防盜，確保病歷不受損壞。

5.病歷保存責任：醫(yī)療機構應明確病歷保存責任人，負責病歷的日常管理和維護，確保病歷的完整性。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經醫(yī)療機構負責人批準，可按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程應有詳細記錄，并由相關人員簽字確認。

7.病歷保存檢查：醫(yī)療機構應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現問題及時整改，確保病歷保存符合規(guī)定要求。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆或紅筆書寫。

（2）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學名詞、術語和計量單位，避免使用縮寫、簡稱。

（3）病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、完整、及時的原則，不得篡改、偽造病歷。

2.書寫內容

（1）門（急）診病歷應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉歸等內容。

（2）住院病歷應包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫(yī)囑、輔助檢查報告、出院記錄等內容。

3.書寫時間

（1）門（急）診病歷應在就診當日完成。

（2）住院病歷的入院記錄、手術記錄、出院記錄等應在相應時間節(jié)點完成，病程記錄應實時記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷歸檔應遵循“先分類、后歸檔”的原則。

（2）病歷歸檔前，應由醫(yī)生、護士、藥劑師等相關人員對病歷進行審核，確保病歷的完整性、真實性和準確性。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照患者就診時間、病歷類型進行分類。

（2）歸檔時應確保病歷整潔、無破損、無遺漏。

3.歸檔方式

（1）紙質病歷應采用專用病歷袋進行歸檔，病歷袋上應標注患者姓名、病歷號、就診時間等信息。

（2）電子病歷應按照規(guī)定格式進行歸檔，確保數據安全、易于查詢。

4.歸檔責任

（1）醫(yī)療機構應明確病歷歸檔責任人，負責病歷歸檔工作的組織和實施。

（2）病歷歸檔責任人應定期對歸檔情況進行檢查，發(fā)現問題及時整改。

5.病歷借閱與歸還

（1）病歷借閱應遵循“誰借閱、誰負責”的原則，借閱人需在病歷借閱登記表上簽字確認。

（2）借閱病歷應按時歸還，不得損壞、涂改、遺失病歷。如有遺失，應立即報告相關部門，并按照規(guī)定程序處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）病歷查閱權僅限于具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員，以及經過授權的患者本人或其法定代理人。

（2）非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員因工作需要查閱病歷的，需經醫(yī)療機構負責人批準，并在病歷管理部門人員的監(jiān)督下進行。

2.查閱流程

（1）查閱病歷的人員需向病歷管理部門提出書面申請，說明查閱目的和查閱內容。

（2）病歷管理部門審核查閱申請，符合條件的，予以批準，并記錄查閱人員的身份信息和查閱時間。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應在醫(yī)療機構指定的場所進行，不得攜帶病歷離開指定場所。

（2）查閱病歷時應注意保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

（3）查閱過程中不得折疊、涂改、損壞病歷，確保病歷的完整性。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門應建立病歷查閱記錄簿，詳細記錄每次查閱的病歷號、查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應保存至少三年，以備查驗。

5.異常情況處理

（1）如發(fā)現病歷有損壞、涂改、遺失等異常情況，查閱人員應立即向病歷管理部門報告。

（2）病歷管理部門應立即采取措施，對異常情況進行調查處理，并記錄在案。

6.患者本人或法定代理人查閱病歷

（1）患者本人或其法定代理人有權查閱和復制病歷，醫(yī)療機構不得無故拒絕。

（2）患者查閱病歷需提供有效身份證明，并按照醫(yī)療機構的規(guī)定進行查閱。

六、病歷復制管理

1.復制權限

（1）病歷復制權限于患者本人或其法定代理人，以及其他經醫(yī)療機構授權的特定人員。

（2）非患者本人或法定代理人復制病歷的，需提供患者或法定代理人的書面同意。

2.復制申請

（1）患者或法定代理人需向醫(yī)療機構提出書面申請，明確需復制病歷的類別和數量。

（2）申請時應出示有效身份證明，醫(yī)療機構在核實身份后，予以辦理病歷復制手續(xù)。

3.復制內容

（1）可復制的病歷內容包括門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄等。

（2）涉及患者隱私、醫(yī)患糾紛、法律規(guī)定不得復制的內容，醫(yī)療機構有權拒絕復制。

4.復制規(guī)定

（1）病歷復制應在病歷管理部門的監(jiān)督下進行，確保復制的病歷內容真實、完整。

（2）復制病歷時應使用醫(yī)療機構提供的專用復制設備，不得私自攜帶設備進行復制。

5.復制費用

（1）病歷復制可按照規(guī)定收取合理費用，費用標準由醫(yī)療機構制定并公示。

（2）醫(yī)療機構應向患者或法定代理人提供收費票據，確保收費透明、合理。

6.復制記錄

（1）病歷管理部門應建立病歷復制記錄簿，詳細記錄每次復制的病歷號、復制人員、復制時間、復制內容等信息。

（2）復制記錄應保存至少三年，以備查驗。

7.復制病歷的使用

（1）復制的病歷僅供患者本人或其法定代理人、授權人員使用，不得用于其他目的。

（2）使用復制的病歷時，應遵守相關法律法規(guī)，保護患者隱私和醫(yī)療機構知識產權。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）病歷在以下情況下應予以封存：涉及醫(yī)療糾紛、訴訟、仲裁、監(jiān)察等需要保留原貌的情況。

（2）封存病歷應由醫(yī)療機構負責人或其指定人員決定，并通知相關醫(yī)務人員執(zhí)行。

2.封存程序

（1）封存病歷時，應由兩名以上醫(yī)務人員在場，確保封存過程的真實性和公正性。

（2）封存應采用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）病歷在以下情況下可以啟封：封存原因消除、醫(yī)療糾紛解決、訴訟、仲裁、監(jiān)察等程序結束。

（2）啟封病歷應由醫(yī)療機構負責人或其指定人員決定，并通知相關醫(yī)務人員執(zhí)行。

4.啟封程序

（1）啟封病歷時，應由封存時的醫(yī)務人員在場，確保啟封過程的公正性和病歷的完整性。

（2）啟封后，應檢查病歷是否有損壞、涂改等異常情況，如有，應立即報告并采取措施。

5.記錄與保管

（1）病歷封存和啟封的過程應詳細記錄，并由參與人員在記錄上簽字確認。

（2）封存和啟封的記錄應作為病歷的一部分，由病歷管理部門長期保管。

八、病歷質量管理

1.質量標準

（1）醫(yī)療機構應制定病歷質量標準和評價體系，確保病歷內容真實、完整、準確。

（2）病歷質量評價應包括病歷書寫的及時性、完整性、邏輯性、準確性等方面。

2.質量監(jiān)控

（1）醫(yī)療機構應設立病歷質量監(jiān)控部門，負責對病歷質量進行定期檢查和評估。

（2）病歷質量監(jiān)控部門應定期向醫(yī)療機構負責人報告病歷質量情