市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)的通知

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)的通知院屬各科室、各分院、白廟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:為進(jìn)一步壓實(shí)我院對(duì)醫(yī)保基金使用管理的主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等法律法規(guī)以及《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，結(jié)合我院實(shí)際，成立醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)。一、成立醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，是醫(yī)療保障基金使用管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督、實(shí)施醫(yī)療保障基金使用管理。主任委員:副主任委員：成員：委員會(huì)下設(shè)辦公室，由**兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)落實(shí)委員會(huì)各項(xiàng)決策部署，辦公室成員由監(jiān)察科、醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、病案管理科、財(cái)務(wù)科、信息科、招采辦、醫(yī)學(xué)裝備科、質(zhì)控辦、經(jīng)管辦等負(fù)責(zé)人組成。臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)為本科室醫(yī)療保障基金使用管理第一責(zé)任人。二、工作職責(zé)(一)醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)工作職責(zé)醫(yī)療保障基金委員會(huì)委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員思想道德建設(shè)、規(guī)范制度建設(shè)、強(qiáng)化自我管理、自我教育、自我監(jiān)督;應(yīng)當(dāng)以提升醫(yī)療保障基金使用效率，提高群眾醫(yī)療、醫(yī)保獲得感為核心;以嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范、價(jià)格規(guī)范、醫(yī)保待遇、目錄管理、集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、經(jīng)辦管理等政策為抓手;切實(shí)減少不合理使用藥品、耗材、檢查以及不合理收費(fèi)的發(fā)生。委員會(huì)主要工作職責(zé)如下:1.貫徹落實(shí)醫(yī)保法規(guī)和政策，督促醫(yī)院相關(guān)部門、科室深化落實(shí)措施。2.負(fù)責(zé)建立健全我院醫(yī)療保障基金規(guī)范使用、報(bào)告、培訓(xùn)、審核、考核、追責(zé)等相關(guān)制度，明確各成員部門與醫(yī)療保障基金的使用、管理、監(jiān)督相關(guān)的具體職責(zé)，實(shí)施醫(yī)保工作獎(jiǎng)懲，對(duì)使用醫(yī)保基金的管理崗位負(fù)責(zé)人作出評(píng)價(jià)，確保相關(guān)醫(yī)保政策認(rèn)真貫徹執(zhí)行。3.研究制定醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部監(jiān)督實(shí)施方案監(jiān)督流程、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等，并組織實(shí)施。定期通報(bào)考評(píng)結(jié)果，根據(jù)考評(píng)結(jié)果研究職級(jí)晉升、獎(jiǎng)金系數(shù)調(diào)整等獎(jiǎng)勵(lì)措施或處理、處罰措施等。4.建立費(fèi)用公示制度。每半年向醫(yī)保行政管理部門報(bào)告，報(bào)送費(fèi)用結(jié)構(gòu)信息。5.加快推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，完善信息化提示攔截規(guī)則，完善醫(yī)保智能管理體系，運(yùn)用信息化手段和大數(shù)據(jù)技術(shù)，規(guī)范和引導(dǎo)臨床診療行為，提高醫(yī)保管理和基金使用的精細(xì)化水平。6.協(xié)助醫(yī)院管理部門開展行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督和管理。配合臨床科室按醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。(二)醫(yī)療保障基金使用管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)1.執(zhí)行委員會(huì)各項(xiàng)決策，圍繞醫(yī)療保障基金的使用管理工作，明確相關(guān)部門職責(zé)(醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)已明確各部門職責(zé))。2.定期開展醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。督導(dǎo)臨床科室、醫(yī)技科室落實(shí)“三合理一規(guī)范”,對(duì)照“問(wèn)題清單”“風(fēng)險(xiǎn)清單”等問(wèn)題落實(shí)整改。3.督導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者的住院管理，杜絕冒名頂替、掛床住院。4.督導(dǎo)藥品、耗材的合理使用，建立藥品、耗材購(gòu)銷存臺(tái)賬，妥善保存購(gòu)進(jìn)記錄和銷售憑證。5.加強(qiáng)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的維護(hù)與對(duì)照，根據(jù)目錄變化及時(shí)更新。6.開展醫(yī)療保障基金使用的運(yùn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題。7.對(duì)醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的不合規(guī)事項(xiàng)進(jìn)行溝通反饋，確保醫(yī)療保障基金安全、合理、合規(guī)使用。8.按照湖北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及相關(guān)價(jià)格管理政策要求，做好價(jià)格公示，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理。9.負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)病案資料及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)及備查，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，及時(shí)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。10.制定醫(yī)療保障基金使用管理中的考核指標(biāo)并納入部門績(jī)效考核。定期對(duì)全院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查、督查:實(shí)現(xiàn)常態(tài)化、綜合性監(jiān)管。11.收集和杭理臨床診療過(guò)程中與醫(yī)保基金使用相關(guān)的問(wèn)題和困難，及時(shí)與醫(yī)療保障行政部門反饋，并按有關(guān)要求接受醫(yī)保管理部門的政策制定咨詢和約談等。12.組織迎接與醫(yī)保基金使用相關(guān)的各級(jí)各類檢查，三、制度機(jī)制(一)會(huì)議制度。會(huì)議包括:委員會(huì)會(huì)議、辦公室會(huì)議專題會(huì)議等，委員會(huì)會(huì)議每季度召開一次，辦公室會(huì)議每月召開一次，專題會(huì)議根據(jù)需要隨時(shí)召開。會(huì)議主要分析研判醫(yī)療保障基金使用情況，解決醫(yī)療保障基金使用管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，并形成會(huì)議記錄(紀(jì)要)。(二)培訓(xùn)制度。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，分層級(jí)、分類別分形式對(duì)醫(yī)療保障基金使用管理的法規(guī)、政策和服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行教育培訓(xùn)，使醫(yī)保政策及時(shí)得到貫徹落實(shí)。(三)監(jiān)管制度。建立和完善部門間協(xié)同配合的監(jiān)管制度，采取日常巡查與專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的方式，做好醫(yī)療保障基金使用的常態(tài)化監(jiān)管工作。(四)報(bào)告制度。對(duì)醫(yī)療保障基金使用中的重要事項(xiàng)，形成臨床科室、醫(yī)保管理部門、委員會(huì)辦公室、委員會(huì)逐級(jí)報(bào)告制度，保障基金使用安全有效。(五)網(wǎng)格管理機(jī)制。委員會(huì)副主任委員按照分工，指導(dǎo)分管科室加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理。設(shè)置臨床科室護(hù)士長(zhǎng)為醫(yī)保監(jiān)督聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)傳達(dá)醫(yī)保政策法規(guī)和有關(guān)要求，監(jiān)督科室醫(yī)療保障基金使用，并及時(shí)向委員會(huì)辦公室反饋醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中的問(wèn)題。(六)智能監(jiān)控機(jī)制。完善信息系統(tǒng)中診療、藥品、診斷和臨床路徑等監(jiān)控規(guī)則，對(duì)診療行為進(jìn)行預(yù)警提醒，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管。(七)運(yùn)行分析機(jī)制。運(yùn)用醫(yī)保智能管理系統(tǒng)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)基金使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)，及時(shí)防控醫(yī)保違規(guī)行為，定期分析醫(yī)療保障基金使用和運(yùn)行情況，委員會(huì)辦公室應(yīng)每季度向委員會(huì)報(bào)告基金運(yùn)行分析情況。(八)宣傳監(jiān)督機(jī)制。督導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳公開醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等，提升醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。在顯著位置公開監(jiān)督舉報(bào)電話，設(shè)置舉報(bào)信箱，及時(shí)收集反饋舉報(bào)信息，接受社會(huì)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。四、考核評(píng)價(jià)(一)委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理的考核工作，考核對(duì)象為與醫(yī)療保障基金使用管理工作相關(guān)的部門、科室及人員。(二)考核堅(jiān)持注重日常、注重效果、注重規(guī)范，根據(jù)政策法規(guī)、結(jié)合工作實(shí)際，科學(xué)設(shè)置考核項(xiàng)目，合理確定考核指標(biāo)，細(xì)化量化考核細(xì)則。(三)每年年中和年末，由委員會(huì)辦公室對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行全面考核?？己酥饕ㄟ^(guò)聽取情況匯報(bào)、查閱醫(yī)保管理及基金使用相關(guān)資料、抽查病歷材料、實(shí)地檢查滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行。(四)對(duì)部門、科室的考核。主要考核醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議履行、當(dāng)年違規(guī)使用醫(yī)?；鹎鍐闻_(tái)賬及整改措施、醫(yī)療保障基金使用效率與費(fèi)用控制等