急診病歷質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)制度

急診病歷質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)制度一、前言

為加強(qiáng)急診病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《急診病歷質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)制度》。本制度旨在明確急診病歷的保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，確保病歷質(zhì)量，為臨床決策提供準(zhǔn)確、完整的依據(jù)。

二、病歷保存管理

1.急診病歷應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)病歷管理?xiàng)l例》的規(guī)定保存，紙質(zhì)病歷保存期限為30年，電子病歷應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)電子病歷管理規(guī)定。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)急診病歷的保存管理工作，確保病歷的安全、完整、整潔。

3.急診病歷保存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)蛀、防霉?fàn)€、防丟失；

（2）溫濕度適宜，避免陽(yáng)光直射；

（3）有專(zhuān)用病歷柜或病歷架，便于查找、歸檔。

4.急診病歷保存過(guò)程中，嚴(yán)禁涂改、篡改、損壞、丟失病歷資料。

5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)急診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷質(zhì)量。

6.急診病歷在保存期限內(nèi)，如需銷(xiāo)毀，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)病歷銷(xiāo)毀規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人審批后，報(bào)衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案，并做好銷(xiāo)毀記錄。

7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全急診病歷保存管理責(zé)任制，明確相關(guān)人員的職責(zé)，確保病歷保存管理工作落實(shí)到位。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅筆書(shū)寫(xiě)。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)不得隨意涂改、篡改，如需修改，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)誤處劃線標(biāo)注，并在旁邊注明修改時(shí)間及修改人簽名。

2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等。

（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等。

（3）體格檢查、輔助檢查結(jié)果。

（4）診斷、治療方案、治療效果及評(píng)估。

（5）醫(yī)囑及執(zhí)行情況。

（6）病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)記錄等。

3.書(shū)寫(xiě)時(shí)效

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）日常病程記錄應(yīng)反映患者病情變化、診療過(guò)程及效果，至少每日一次。

（3）特殊情況下，如手術(shù)、搶救等，應(yīng)及時(shí)完成相關(guān)記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行初步審查，確保病歷質(zhì)量。

（2）提交給科室負(fù)責(zé)人或指定的審核人員進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后進(jìn)行歸檔。

（3）歸檔時(shí)，應(yīng)按照病歷編號(hào)順序排列，確保整齊、有序。

2.歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)完整、無(wú)遺漏。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定裝訂，不得隨意拆散、更換。

（3）電子病歷歸檔應(yīng)按照國(guó)家電子病歷管理規(guī)定執(zhí)行。

3.歸檔保管

（1）歸檔病歷應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，確保病歷安全、完整。

（2）歸檔病歷的借閱、查閱、復(fù)制等應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（3）定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因臨床工作需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。

（3）其他人員查閱病歷需經(jīng)患者本人或法定代理人同意，或具有法定查閱權(quán)限。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向病歷保管人員申請(qǐng)，并說(shuō)明查閱目的。

（2）病歷保管人員核實(shí)查閱人員身份及查閱權(quán)限后，提供病歷查閱服務(wù)。

（3）患者或法定代理人、授權(quán)委托人查閱病歷，需出示有效身份證件，并填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在指定區(qū)域進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開(kāi)查閱場(chǎng)所。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂鴉、損壞病歷。

（3）查閱病歷過(guò)程中，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）病歷保管人員應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員姓名、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

5.查閱服務(wù)

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷查閱服務(wù)窗口，提供便捷的病歷查閱服務(wù)。

（2）病歷查閱服務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德，尊重患者隱私，為查閱人員提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

6.查閱糾紛處理

（1）如患者在病歷查閱過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)向醫(yī)院相關(guān)部門(mén)反映，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)核實(shí)并處理。

（2）如患者對(duì)病歷查閱結(jié)果有異議，可向衛(wèi)生健康行政部門(mén)投訴，醫(yī)院應(yīng)予以配合并按照相關(guān)規(guī)定處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)需經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，并提交合法授權(quán)文件，方可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（3）涉及法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等特殊情況，需提供相關(guān)法律文書(shū)或保險(xiǎn)公司證明。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)院指定的部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)。

（2）申請(qǐng)時(shí)應(yīng)出示有效身份證明，并說(shuō)明復(fù)制病歷的目的和用途。

（3）醫(yī)院相關(guān)部門(mén)在審核申請(qǐng)后，對(duì)符合條件的，提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)病歷復(fù)制的規(guī)定執(zhí)行，確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)、完整。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，保證復(fù)制質(zhì)量。

（3）復(fù)制病歷不得包含醫(yī)生個(gè)人簽名、印章等無(wú)法復(fù)制的部分。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家和地方物價(jià)部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。

（2）醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.復(fù)制安全管理

（1）醫(yī)院應(yīng)采取措施，確保病歷復(fù)制過(guò)程中的信息安全，防止患者隱私泄露。

（2）病歷復(fù)制完成后，應(yīng)立即對(duì)復(fù)制內(nèi)容進(jìn)行封存，防止未授權(quán)使用。

7.復(fù)制糾紛處理

（1）如患者在病歷復(fù)制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可向醫(yī)院相關(guān)部門(mén)反映，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)核實(shí)并處理。

（2）如患者對(duì)病歷復(fù)制結(jié)果有異議，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起訴訟，醫(yī)院應(yīng)予以配合并提供相關(guān)資料。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等情形的病歷，應(yīng)予以封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷要求的，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷應(yīng)包括原始病歷、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等相關(guān)資料。

2.封存流程

（1）病歷封存應(yīng)由醫(yī)院指定的部門(mén)負(fù)責(zé)，至少兩名工作人員在場(chǎng)。

（2）封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外部標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，應(yīng)將病歷存放于安全、可靠的地方，防止損壞、丟失。

3.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限屆滿(mǎn)，或相關(guān)糾紛、訴訟結(jié)束后，可申請(qǐng)啟封。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請(qǐng)啟封病歷的，應(yīng)提交書(shū)面申請(qǐng)及有效身份證明。

（3）涉及法律訴訟的病歷，啟封應(yīng)依據(jù)法院判決或裁定。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由原封存部門(mén)負(fù)責(zé)，至少兩名工作人員在場(chǎng)。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，應(yīng)檢查病歷完整性，確認(rèn)無(wú)誤后，病歷可恢復(fù)使用。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（3）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱(chēng)評(píng)定的重要依據(jù)。

（3）對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量