腎上腺皮質(zhì)激素及其相關(guān)藥物的臨床藥理學(xué)

1、腎上腺皮質(zhì)激素及其相關(guān)藥物的臨床藥理學(xué)一、分類 比較 GCS結(jié)構(gòu)糖代謝作用鹽代謝作用常見藥物來源糖皮質(zhì)激素C11上有氧原子強(qiáng)弱氫化可的松、可的松腎上腺皮質(zhì)束狀帶鹽皮質(zhì)激素C11上無(wú)氧原子弱強(qiáng)去氧皮質(zhì)酮、醛固酮腎上腺皮質(zhì)球狀帶性激素雄激素、雌激素性腺、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶二、腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié) HPA軸三、構(gòu)效關(guān)系1. 引入雙鍵：抗炎作用和對(duì)糖代謝的影響增加45倍，對(duì)電解質(zhì)代謝影響減小 可的松 潑尼松（強(qiáng)的松） 氫化可的松 潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）2. 氟的引入：抗炎作用提高約10倍，水鈉潴留作用也增強(qiáng) 氫化可的松 氟氫可的松3. 甲基的引入：抗炎作用增強(qiáng)，體內(nèi)分解延緩 潑尼松龍（ 6 ） 甲潑尼

2、龍； 氟氫可的松（16） 倍他米松； 氟氫可的松（16） 地塞米松4. 羥基的引入：抗炎作用加強(qiáng)，水鈉潴留作用幾無(wú)變化 9 -氟-16 -羥強(qiáng)的松即曲安西龍四、生理作用1. 生理情況： 糖代謝、脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝、核酸代謝、水和電解質(zhì)代謝（鈉、鉀、鈣）2. 應(yīng)激情況：大量分泌，允許作用（如CA、高血糖素） 五、藥理作用四抗：抗炎抗免疫 基于以上抗炎及抗免疫作用，可緩解過敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的癥狀，對(duì)抗器官移植的排斥反應(yīng)?？苟舅乜剐菘怂幚韯┝肯履軌蛞种聘腥拘院头歉腥拘匝装Y。毛細(xì)血管炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)溶酶體膜補(bǔ)體組織損傷的修復(fù)抗炎作用藥理劑量下可以影響免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)淋巴細(xì)

3、胞，輔助性T細(xì)胞自身免疫性抗體水平抑制免疫作用解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對(duì)抗作用?？剐菘俗饔锰岣邫C(jī)體對(duì)要害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，減少內(nèi)熱原的釋放，對(duì)感染毒血癥的高熱有退熱作用。抗毒素作用六、各藥物相對(duì)效價(jià)及等效劑量 比較GCS通用名商品名藥代動(dòng)力學(xué)等效抗炎劑量抗炎強(qiáng)度血漿T1/2生物T1/2 (h)短效氫化可的松尤卓爾90min1.5h812201可的松30min0.5h812250.8中效潑尼松強(qiáng)的松，去氫可的松60min1h123654潑尼松龍強(qiáng)的松龍，氫化潑尼松200min3.3h123655甲潑尼龍甲強(qiáng)龍，

4、美卓樂180min3h123645去炎松(曲安西龍)曲安奈德(去炎舒松)300min5h123645長(zhǎng)效倍他米松得寶松100300min1.65h36540.602540地塞米松氟美松100300min1.65h36540.7530 氫化可的松20mg=強(qiáng)的松5mg=甲強(qiáng)龍4mg=地塞米松0.75mg=去炎松4mg=可的松25mg 比較GCS通用名商品名蛋白結(jié)合作用受體親和力鹽皮質(zhì)激素活性 HPA軸抑制轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白蛋白抑制強(qiáng)度抑制時(shí)間（天）短效氫化可的松尤卓爾100100100211.251.50中效潑尼松強(qiáng)的松，去氫可的松6685141.251.50潑尼松龍強(qiáng)的松龍，氫化潑尼松58612201

5、41.251.50甲潑尼龍美卓樂、甲強(qiáng)龍注射液1741190051.251.50去炎松(曲安西龍)曲安奈德(去炎舒松)1-190052.25長(zhǎng)效倍他米松得寶松1005400503.25地塞米松氟美松1007100502.75七、晝夜分泌節(jié)律正常人每日分泌的氫化可的松約20mg。每日上午810時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮，早晨6點(diǎn)的血濃度比下午6點(diǎn)時(shí)高，這是由ACTH晝夜節(jié)律所引起。八、用藥方法代替療法：每日給生理需要量(早2/3、夜1/3模擬)，對(duì)HPA軸影響較小。小劑量：潑尼松15mg/d以下，適用于病情控制后的維持治療。如遇手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況應(yīng)加量。目前認(rèn)為潑尼松長(zhǎng)期維持

6、治療最好7.5mg/d。中劑量：潑尼松30mg/d。適用于無(wú)重要臟器損害的SLE及一些過敏性疾病。大劑量：潑尼松40mg/d。適用于SLE、PAN、PM、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等活動(dòng)期。 4.沖擊療法： a.用于SLE腦危象、嚴(yán)重狼瘡腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及嚴(yán)重多發(fā)性肌炎或皮肌炎：甲強(qiáng)龍5001000mg/d3d，1小時(shí)以上靜脈滴注，必要時(shí)13周后重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)大劑量口服給藥。 b.用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克：氫化可的松首劑靜脈滴注200300mg，一日劑量可達(dá)1g以上，用藥時(shí)間35日。應(yīng)并用氫氧化鋁凝膠防止消化道出血。5. 局部用藥：用于眼病和皮膚病。給藥時(shí)間1. 維持量用法有兩種a. 每日

7、晨給藥法，每晨78時(shí)1次給藥，用短時(shí)間作用的可的松、氫化可的松等（疾病活動(dòng)期可分晨、午2次）。b. 隔晨給藥法：2日的總量隔日早晨一次給予。應(yīng)當(dāng)用中效的強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍，而不用長(zhǎng)效的地塞米松，以免引起HPA軸抑制。2.減量方法： 病情穩(wěn)定后，逐漸減量，每35天減量一次，每次按20左右遞減，直至最小有效維持量，持續(xù)數(shù)月1. 維持量已減至生理需要量，如強(qiáng)的松每日57.5mg，長(zhǎng)期觀察，病情穩(wěn)定。2. 療效差不宜再用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)改藥者。3. 嚴(yán)重并發(fā)癥或副作用，難以繼續(xù)用藥者。停藥指征九、臨床應(yīng)用急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退嚴(yán)重感染并發(fā)的毒血癥自身免疫性疾病，RA、SLE、PAN、DM，異體器官移植

8、術(shù)后產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)過敏性疾病，BA，UT防止某些炎癥的后遺癥緩解急性炎癥的各種癥狀如組織粘連、疤痕各種原因引起的休克血液系統(tǒng)疾病，白血病，惡性淋巴瘤，再障其它：肌肉關(guān)節(jié)勞損，嚴(yán)重天皰瘡、剝脫性皮炎，甲狀腺危象等9. 眼科應(yīng)用炎性假瘤：強(qiáng)的松4060mg/d；局部注射甲強(qiáng)龍或曲安奈德(加5-FU)；術(shù)中眶內(nèi)注射激素。Graves眼?。簭?qiáng)的松6080mg/d，連用34周后逐減，或隔日晨間頓服強(qiáng)的松100mg，連用23月后逐減，維持用藥半年左右甲強(qiáng)龍1g，靜滴3天，停7天，反復(fù)37次球后注射曲安奈德10mg，兩周一次，5次為一療程。眼部毛細(xì)血管瘤、靜脈曲張：局部注射，多用曲安奈德40mg地塞米松5

9、mg，必要時(shí)46周再次應(yīng)用。外傷性視神經(jīng)病變：沖擊療法。地塞米松1mg/kgd靜滴，共5天，第6天從5mg開始口服減量，用藥14天；甲強(qiáng)龍12g/d靜滴，35天。眼內(nèi)疾?。貉矍岸窝装Y如過敏性結(jié)膜炎、角膜病、白內(nèi)障術(shù)后、 LASIK術(shù)后等以局部用藥為宜。波及眼后部的鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜及其血管炎、視神經(jīng)炎等可以全身應(yīng)用。十、不良反應(yīng)（一）長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)：誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍、甚至造成消化道出血、穿孔，少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。誘發(fā)或加重感染。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：脂質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。滿月臉，水牛背，皮膚變薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等，

10、停藥后可自行消失。心血管系統(tǒng)：長(zhǎng)期水鈉潴留和血脂升高引起的高血壓和動(dòng)脈硬化、心力衰竭。骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、影響生長(zhǎng)發(fā)育，孕婦使用，偶有引起胎兒畸形。眼科：白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼(GR)，局部注射可能出現(xiàn)CRAO、局部皮下脂肪萎縮，組織壞死。（二）停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：連日用藥的患者減量過快或突然停藥、特別是遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時(shí)搶救。停用激素后，垂體分泌ACTH的功能一般需經(jīng)35個(gè)月才恢復(fù)，腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)功能的恢復(fù)約需69個(gè)月，甚至12年才能恢復(fù)。反跳現(xiàn)象：原病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療。十一、禁忌癥絕對(duì)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過敏