《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床人才培養(yǎng)存在的問題和對策思考

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床人才培養(yǎng)存在的問題和對策思考針對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床人才培養(yǎng)目前存在著教學(xué)理念滯后，教學(xué)方法單一，教學(xué)中臨床實(shí)踐安排不足等現(xiàn)狀，提出要采取教學(xué)內(nèi)容的深化，以中醫(yī)優(yōu)勢疾病為指導(dǎo)重點(diǎn)講授；新型教學(xué)模式的應(yīng)用，穿插中醫(yī)經(jīng)典教育，增加課程講授過程當(dāng)中的趣味性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性；現(xiàn)代多媒體技術(shù)的引入，結(jié)合圖表說明，使中醫(yī)知識系統(tǒng)簡明化，便于學(xué)習(xí)記憶；課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐合理安排，在臨床見習(xí)過程中把課堂學(xué)習(xí)的理論知識運(yùn)用于臨床，以便于更深刻的理解所學(xué)知識，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)指明方向，也為臨床實(shí)踐工作奠定基礎(chǔ)。通過這一系列的改革策略以提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)新型中醫(yī)藥人才，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程。標(biāo)簽：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床人才中醫(yī)內(nèi)科學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，在教學(xué)實(shí)踐中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下闡述了內(nèi)科病癥的病因病機(jī)以及各病辨證論治的規(guī)律，并且以中醫(yī)藥為主要治療手段[1-2]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是最具中醫(yī)特色的優(yōu)勢學(xué)科。所培養(yǎng)的學(xué)生畢業(yè)后以從事中醫(yī)內(nèi)科臨床為主，中醫(yī)內(nèi)科是各級中醫(yī)院病區(qū)最大、專業(yè)分化最細(xì)、診治患者最多的學(xué)科。所以探索中醫(yī)內(nèi)科培養(yǎng)臨床實(shí)用人才的途徑與實(shí)踐，對培養(yǎng)合格的中醫(yī)內(nèi)科臨床人才具有重要意義，對中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展亦有重大意義。然而，傳統(tǒng)的“滿堂灌”的教學(xué)方法使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)枯燥乏味，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中沒有很高的積極性，加之沒有牢固的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)知識，沒有靈活的臨床思維，這些在中醫(yī)藥院校學(xué)生就業(yè)過程中顯示出了教學(xué)過程中的弊端，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀[3]。以提高教學(xué)質(zhì)量為目標(biāo)，我們有必要對以往的教學(xué)手段以及方法進(jìn)行相應(yīng)的改革。教師在教學(xué)的過程中采用相應(yīng)的教學(xué)方法作為一種工具而完成既定教學(xué)任務(wù)?？茖W(xué)的教學(xué)方法可以對學(xué)生的記憶力、判斷力以及觀察力等進(jìn)行充分的誘導(dǎo)和啟發(fā)?？茖W(xué)先進(jìn)的教學(xué)方法需要教師在教學(xué)過程中反復(fù)實(shí)踐，不斷嘗試，找尋高效可行的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)具有開拓思維、革新精神的現(xiàn)代化人才。1臨床人才的培養(yǎng)存在的問題目前中醫(yī)院校所畢業(yè)的學(xué)生存在著動手能力差，缺乏辨證思維和分析解決問題的能力，存在著理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，“高分低能”的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)，主要表現(xiàn)在以下兩個方面。1.1教學(xué)理念滯后、教學(xué)方法單一長期以來，中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)都是以“教師為主”的灌輸教學(xué)方法[4]，形式單一。一根粉筆、一本教材這樣簡單的教學(xué)方法僅僅通過一塊黑板向?qū)W生面對面的傳授知識，課堂學(xué)習(xí)沒有新意，理論與實(shí)際脫節(jié)，學(xué)生在課堂上缺乏足夠的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生學(xué)習(xí)以應(yīng)付考試為學(xué)習(xí)目的，理論知識不扎實(shí)，臨床思維能力較差，分析問題、解決問題的能力不強(qiáng)，從而使學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)缺乏信心，影響了學(xué)習(xí)成績，教學(xué)質(zhì)量難以提高。1.2教學(xué)過程臨床實(shí)踐安排不足臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段也是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的一個組成部分，是在實(shí)踐中學(xué)習(xí)理論、理論聯(lián)系實(shí)際的一個教學(xué)過程，也是幫助學(xué)生提高臨床技能的一個重要教學(xué)環(huán)節(jié)。由于課間的見習(xí)時間較少，部分學(xué)生缺乏與患者溝通的心理準(zhǔn)備，與患者交往中自信心不足、緊張等，在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對策略，常被患者不信任，不理解。2對策通過分析中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)用人才培養(yǎng)現(xiàn)狀[5]，我們認(rèn)識到應(yīng)該從兩方面著手。（1）改變《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂教學(xué)方法；（2）改變后期臨床實(shí)習(xí)模式，即中醫(yī)內(nèi)科以培養(yǎng)臨床實(shí)用人才為目的，以課堂教學(xué)和后期臨床教學(xué)兩方面為研究內(nèi)容，改變教學(xué)理念、教學(xué)模式落后、學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐，臨床實(shí)踐過程缺少嚴(yán)格的考評，實(shí)習(xí)效果差等現(xiàn)象，最終提高中醫(yī)內(nèi)科臨床人才培養(yǎng)的效果。具體措施著重于以下幾點(diǎn)。2.1改變授課模式，優(yōu)化教學(xué)方法中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是基礎(chǔ)課與臨床課之間的橋梁課程，是臨床各科的基礎(chǔ)課，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)的“鉛筆—黑板—教材”的授課方式[6]，難以讓學(xué)生對課程學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣和自我學(xué)習(xí)的意識，我們通過運(yùn)用多媒體教學(xué)法、PBL教學(xué)法等，借助聲音、視頻、文章等多媒體技術(shù)和分組討論等學(xué)習(xí)模式，使課堂教學(xué)變抽象為具體，變深奧為淺顯，變枯燥為生動，課堂積極發(fā)言，課后認(rèn)真查閱資料，提出解決方案，鍛煉了學(xué)生的思維和動手能力，又在互動學(xué)習(xí)中分享了大家的學(xué)習(xí)信息和研究結(jié)果，并有了新的靈感和提高，使學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識增強(qiáng)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。改變課程教學(xué)一言堂、以主導(dǎo)代替主體的做法，努力激發(fā)他們探求奧秘的好奇心以及追求真理的熱情，引導(dǎo)他們理性和自主的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。更好的體現(xiàn)以素質(zhì)教育為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體的教學(xué)理念。2.1.1著重中醫(yī)優(yōu)勢病種，以圖表代替通篇文字中醫(yī)藥是中華民族智慧的結(jié)晶，有其自身的優(yōu)勢。對于某些疾病，現(xiàn)代醫(yī)藥治療有確切顯著的療效，而中醫(yī)藥在此過程中起到減輕病患痛苦，提高生存質(zhì)量的作用；對于一些現(xiàn)代醫(yī)藥沒有太多辦法的一些疾病，中醫(yī)藥運(yùn)用整體觀念調(diào)理治療取得了不錯的效果。所以，在教學(xué)實(shí)踐中，對于中醫(yī)優(yōu)勢病種例如心悸、黃疸、不寐等課程要重點(diǎn)講授，辨證分型要透徹，聯(lián)系實(shí)際要緊密，為日后臨床工作奠定基礎(chǔ)。同時，在教授的過程中要避免通篇文字，文字太多易使學(xué)生思維紊亂，缺乏學(xué)習(xí)興趣。可以采用圖表方式列出知識大綱[7]，以便于學(xué)生記憶和理解。2.1.2穿插經(jīng)典，總結(jié)規(guī)律中醫(yī)內(nèi)科學(xué)以整體觀念為根本，辨證論治為重點(diǎn)，理、法、方、藥自成一體。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)受傳統(tǒng)觀念思維模式影響較重，對其指導(dǎo)作用較強(qiáng)?！秲?nèi)經(jīng)》、《傷寒》、《溫病》以及金元四大家等的經(jīng)典理論對于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)都有很重要的影響以及指導(dǎo)作用[8]。使我們對于經(jīng)典理論能夠有更透徹的認(rèn)識，辯證用藥更加準(zhǔn)確，提高臨床辨病能力。在教學(xué)過程中，適當(dāng)穿插經(jīng)典，講訴典故，可以增加教學(xué)的趣味性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣以及熱情，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極主動性。同時，在經(jīng)典理論知識的指導(dǎo)下，我們可以總結(jié)相關(guān)規(guī)律，把冗余難記的中醫(yī)內(nèi)科理論條理化，簡明化，便于記憶和理解，使學(xué)生可以靈活地運(yùn)用于臨床時間內(nèi)，不至于出現(xiàn)遇到患者無從下手的情況。筆者在教學(xué)過程中不斷探索，將相似以及相近的知識相互聯(lián)系，以增加聯(lián)想記憶的效果，并且引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)規(guī)律。2.1.3互動學(xué)習(xí)，調(diào)動興趣學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間接觸患者以及臨床實(shí)踐較少，所以在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，很多學(xué)生沒有方向，找不準(zhǔn)重點(diǎn)，不知該如何學(xué)習(xí)，難以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。筆者在教學(xué)的過程中采用提問的方式等互動式學(xué)習(xí)法，吸引學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)習(xí)的動力，引起重視[9]。例如，課前問題：通過課前幾分鐘以提問的形式對上次教授的課程進(jìn)行簡單的回顧，是學(xué)生對學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容更加熟悉，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性；課后問題：在每次教授課程完畢以后，留流出幾分鐘時間，學(xué)生可以就講課內(nèi)容提出問題，不僅增強(qiáng)學(xué)生自我思考學(xué)習(xí)的能力，提高了興趣，也使教師在此過程中了解學(xué)生在學(xué)習(xí)中遇到的難點(diǎn)，以便在今后的教學(xué)當(dāng)中對于這些問題重點(diǎn)講授，達(dá)到更好的教學(xué)效果。通過互動提問方式，不僅加強(qiáng)了學(xué)生對于知識的記憶；同時，在師生互動中可以集中學(xué)生的注意力，使他們?nèi)褙炞⒌貙W(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)的動力。2.2拓展教學(xué)內(nèi)容，重視實(shí)踐教學(xué)醫(yī)案反映了臨床醫(yī)生的臨床思維，真實(shí)地反映了臨床診治疾病的過程，不可多得，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中增加名家臨床醫(yī)案講解等內(nèi)容，認(rèn)真剖析名家在辯證辨病的過程中的思維方式，樹立學(xué)習(xí)的典范。同時進(jìn)行分組案例討論，在課堂教學(xué)中通過誤診案例、鑒別分析等內(nèi)容的講解，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、辨證思維的能力，運(yùn)用PBL教學(xué)法[10]，使學(xué)生抓住問題的關(guān)鍵，逐步排除干擾因素，學(xué)會診斷和鑒別臨床常見疾病。培養(yǎng)學(xué)生辯證辨病、提取信息以及表達(dá)能力，以便于學(xué)生綜合實(shí)踐能力的提高，提高學(xué)習(xí)的效率。理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，通過加強(qiáng)課間見習(xí)、課后學(xué)習(xí)的實(shí)踐教學(xué)改革，建立本科生導(dǎo)師制和各亞臨床專業(yè)科室的帶教老師管理機(jī)制，借助專題講座和科內(nèi)小講課、教學(xué)查房等形式，充分利用臨床這一大課堂，使學(xué)生的課堂知識得以鞏固和深化，臨床思維能力在實(shí)踐熏陶中大大提高?？傊?，在以臨床醫(yī)案為主線的教學(xué)過程中，從臨床常見病癥切入教學(xué)，緊密聯(lián)系臨床醫(yī)療實(shí)踐，在課堂教學(xué)中適當(dāng)?shù)卮┎迮R床案例，將學(xué)生的思維向臨床實(shí)踐引導(dǎo)，不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動積極性，而且有利于學(xué)生臨床基本功的鍛煉。2.2.1加強(qiáng)臨床見習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講授期間，留出10%課時作為臨床見習(xí)時間；對感冒、中風(fēng)、眩暈等中醫(yī)內(nèi)科常見疾病的就診基本流程、中醫(yī)望聞問切的要點(diǎn)、辨證施治、方藥運(yùn)用過程等各方面內(nèi)容綜合見習(xí)，并從臨床技能、理論知識等方面嚴(yán)格考核學(xué)生的見習(xí)情況。在認(rèn)真學(xué)習(xí)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各病種的基本知識以后，帶著問題進(jìn)行臨床實(shí)踐，見習(xí)過程中，不僅可以對臨床知識的理解更加透徹，而且鍛煉了臨床能力，為日后的學(xué)習(xí)指出了方向。該教學(xué)方法不僅彌補(bǔ)了目前傳統(tǒng)教學(xué)的不足，也在很大程度上輔助了實(shí)踐教學(xué)過程。臨床見習(xí)中主要由帶教教師示教為主，每次上課之前先由帶教老師將課程的目的和內(nèi)容向?qū)W生講明，并按要求向?qū)W生示教[12]：（1）采集病史書寫病歷：指導(dǎo)學(xué)生重在抓主癥，耐心了解疾病過程，對復(fù)雜的病史進(jìn)行系統(tǒng)分類。（2）操作訓(xùn)練：指導(dǎo)訓(xùn)練中醫(yī)望、聞、問、切以及西醫(yī)視、觸、叩、聽的技巧，鍛煉動手能力。（3）辨證分析：辨證分析要證據(jù)充分，簡明有理，著重培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維能力。（4）立法處方：要以法統(tǒng)方，據(jù)癥立法，選方用藥要有法度，鍛煉學(xué)生處理問題的能力。通過短暫的見習(xí)，對臨床醫(yī)療模式進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，活躍學(xué)生的思維，提高臨癥分析能力，使課堂內(nèi)所學(xué)的知識在實(shí)踐中強(qiáng)化。2.2.2仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)在學(xué)生由中醫(yī)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐之間起到知識橋梁的作用[13]。在學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心的臨床模擬設(shè)備及條件的基礎(chǔ)上為學(xué)生營造出真實(shí)的醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境，內(nèi)科教研室教師帶領(lǐng)學(xué)生以實(shí)訓(xùn)教材和實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱為藍(lán)本，對臨床最常用、最實(shí)用的知識和技能進(jìn)行訓(xùn)練，使學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科臨床建立起形象直觀的認(rèn)識，又鍛煉了臨床動手能力，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)時間安排在臨床實(shí)習(xí)前，共計24學(xué)時。2.2.3嚴(yán)格實(shí)習(xí)教學(xué)臨床實(shí)習(xí)階段學(xué)生以分組轉(zhuǎn)科的形式直接接觸患者，進(jìn)一步印證前兩個階段所學(xué)知識，我們通過實(shí)行本科生導(dǎo)師制和各亞臨床專業(yè)科室的帶教老師雙重管理機(jī)制、加強(qiáng)臨床帶教師資隊伍建設(shè)、強(qiáng)化實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)、完善實(shí)習(xí)工作管理和考核制度，為實(shí)習(xí)教學(xué)提高堅實(shí)的基礎(chǔ)保障。臨床工作能力的培養(yǎng)是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重中之重，主要內(nèi)容包括病史采集技巧培訓(xùn)、臨床思維能力培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練等。要求實(shí)習(xí)醫(yī)師參與臨床各項診療活動，掌握體格檢查方法及常見疾病的診療常規(guī)等，要求做好跟診、試診、獨(dú)立診療三步驟[14]；掌握望、聞、問、切等中醫(yī)診病基本技巧；掌握常規(guī)醫(yī)療文件的書寫。通過病例討論、教學(xué)查房、專題小講座、臨床技能培訓(xùn)、名醫(yī)隨診、值班等方式全面加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)。從而更好的培養(yǎng)出與社會需求相適應(yīng)的中醫(yī)臨床實(shí)用性人才。2.2.4密切聯(lián)系先進(jìn)技術(shù)長期以來中醫(yī)藥都是在整體觀念的指導(dǎo)下從宏觀的角度看待人體的，無法從微觀領(lǐng)域觀察疾病[15]。隨著科技的發(fā)展，為中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展提供了機(jī)遇，使其可以從微觀角度觀察疾病及其特點(diǎn)。例如中藥復(fù)方單體的機(jī)制研究已經(jīng)深入到基因，蛋白質(zhì)等分子水平，使我們在闡釋中醫(yī)藥的作用原理時有理有據(jù)。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，我們要把學(xué)習(xí)的重點(diǎn)放在掌握疾病的概念，疾病特征，診斷的依據(jù)以及辨證論治上，并且要深入探討其發(fā)病原因以及病理機(jī)制等。教學(xué)過程中[16]，為了更好地達(dá)到更好的教學(xué)目的，教學(xué)模式上，我們以課堂講授為主，同時輔助多媒體教學(xué)，并穿插病案教學(xué)、圖標(biāo)教學(xué)、互動教學(xué)以及臨床見習(xí)等方式，以學(xué)生教學(xué)的主體，調(diào)動學(xué)生的積極主動性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，收到了良好的教學(xué)效果。目前中醫(yī)院校的畢業(yè)生70%從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作，且有70%是在地、市、縣三級醫(yī)院，這些地方的患者更相信中醫(yī)，愿意接受中醫(yī)藥治療。因此提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和辨證論治的思維模式，將能更好的培養(yǎng)與社會需求相適應(yīng)的中醫(yī)臨床實(shí)用性人才，為廣大患者解決疾病，服務(wù)人民大眾。[參考文獻(xiàn)][1]郝瑞春.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，17（1）：110-112.[2]劉濤，徐秋玲.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法探析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（11）：75.[3]常學(xué)輝.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法與手段改革調(diào)查問卷及教學(xué)實(shí)踐總結(jié)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2009，17（10）：915-916.[4]李朝喧，陳筱云，齊峰，等.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐教學(xué)過程中的思考與探討[J].光明中醫(yī)，2013，28（5）：1060-1061.[5]田愛榮.PBL教學(xué)方法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問藥，2012，10（11）：1055.[6]韓善夯，朱蓓蓓.加強(qiáng)實(shí)習(xí)生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)[J].臨床教學(xué)與管理，2008（4）：25-26.[7]李樹強(qiáng)，陳志雄，何啟揚(yáng).提高青年教師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)水平方法探討[J].光明中醫(yī)，2013，28（5）：1076-1077.[8]考希良.學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》重要的“三個環(huán)節(jié)”[J].世界中醫(yī)藥，2012，7（6）：540-541.[9]周新強(qiáng).用系統(tǒng)方法探索《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（9）：106-107.[10]衡先培.中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)之我見[J].中醫(yī)教育，2004，1（1）：46-48.[11]李麗玲.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法初探[J].中醫(yī)教育，