仁壽縣社會保險計算機管理信息系統(tǒng)

目錄

第1章前言4

第2章總體目標、要求與設(shè)計原則5

2.1應用軟件總體目標5

2.2應用軟件總體要求6

2.3應用軟件設(shè)計原則7

第3章社會保險管理需求分析9

3.1目標與要求9

3.2業(yè)務(wù)流程分析9

3.3關(guān)鍵業(yè)務(wù)分析19

第4章應用軟件解決方案介紹24

4.1系統(tǒng)建設(shè)的總體目標24

4.2建設(shè)特點25

4.3應用軟件設(shè)計原則26

第5章系統(tǒng)功能設(shè)計27

5.1公共業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)27

5.2基本養(yǎng)老保險待遇子系統(tǒng)36

5.3基本醫(yī)療保險待遇子系統(tǒng)40

5.4失業(yè)保險待遇子系統(tǒng)43

5.5工傷保險待遇子系統(tǒng)44

5.6生育保險待遇子系統(tǒng)45

5.7綜合查詢統(tǒng)計子系統(tǒng)45

5.8系統(tǒng)管理子系統(tǒng)47

5.9外部接口子系統(tǒng)48

5.10定點醫(yī)療機構(gòu)前置審核軟件50

5.11定點零售藥店前置審核軟件52

第6章系統(tǒng)性能設(shè)計53

6.1系統(tǒng)安全性設(shè)計53

6.2系統(tǒng)可靠性設(shè)計55

6.3系統(tǒng)實用性設(shè)計55

6.4系統(tǒng)可擴展性設(shè)計57

6.5系統(tǒng)靈活性設(shè)計57

6.6系統(tǒng)容錯性設(shè)計58

6.7系統(tǒng)快速恢復設(shè)計58

第7章數(shù)據(jù)庫設(shè)計59

7.1對數(shù)據(jù)庫平臺的性能要求59

7.2數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計59

7.3數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)邏輯結(jié)構(gòu)60

第8章關(guān)鍵技術(shù)62

8.1軟件工程技術(shù)62

8.2多層結(jié)構(gòu)技術(shù)65

8.3中間件技術(shù)69

第9章軟件開發(fā)平臺73

9.1系統(tǒng)應用平臺73

9.2數(shù)據(jù)庫平臺73

9.3軟件開發(fā)工具76

9.4軟件開發(fā)過程控制87

第10章應用軟件實施保障95

10.1技術(shù)保障95

10.2質(zhì)量保障96

第1章前言

隨著我國社會保險制度改革的深入發(fā)展，在醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育

保險制度改革中，通過引入個人繳費機制，根據(jù)財政、企業(yè)和職工個人的承受能

力，采用社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的方式，實行基本保險費由用人單位和職工

雙方共同負擔。建立一個完善的可行的社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，有利于減輕政

府、單位的負擔，有利于體現(xiàn)效率和公平結(jié)合的原則，有利于改善社會保障資金

管理。隨著社會保險的覆蓋面的逐步擴大、社會化管理程度的不斷提高，我國社

會保險工作已由“粗放”轉(zhuǎn)向“精深”。十五屆四中全會更是提出了建設(shè)獨立于

企業(yè)之外的社會保險體系的要求，使得各級社會保險管理機構(gòu)對信息系統(tǒng)建設(shè)的

認識日益提高，要求也更加迫切。由于這項改革仍處在試點階段，還存在基本保

險制度不統(tǒng)一、單位負擔重、統(tǒng)籌層次低、管理制度不健全等問題。四川省通過

在幾個試點城市進行社會保險改革，取得了可喜的成果和寶貴的經(jīng)驗。為了進一

步加強、規(guī)范社會保險基礎(chǔ)工作，提高業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)代化水平，仁壽縣決定采用

先進的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)集成技術(shù)，建立全市范圍的社會保險計算機信息管理系

統(tǒng)，以實現(xiàn)社會保險事業(yè)管理的規(guī)范化、現(xiàn)代化、科學化，促進社會保險事業(yè)的

健康發(fā)展，提高管理水平和工作效率，為社會提供準確高效的服務(wù)。我們認為，

仁壽縣社會保險計算機管理信息系統(tǒng)的建設(shè)必將產(chǎn)生出巨大的社會效益和經(jīng)濟

效益。

建設(shè)社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，首先必須考慮眾多的因素，諸如業(yè)務(wù)的規(guī)范

性、業(yè)務(wù)發(fā)展的方向、可利用的資源、要克服的業(yè)務(wù)或技術(shù)難點、系統(tǒng)建設(shè)的目

標、時間進度約束、各層次使用對象的情況等，從而形成完整、準確的需求分析,

并在此基礎(chǔ)上優(yōu)化業(yè)務(wù)流程；其次，在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，勞動者要參加各項社會

保險，跨地區(qū)流動的比例日益增長，從信息交換和信息共享的角度，對數(shù)據(jù)的標

準性要求大大提高；第三，計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展日新月異，社會保險各項政策

尚有一定程度的“震蕩”，設(shè)計和開發(fā)一整套的符合社會保險業(yè)務(wù)需求的應用軟

件難度較高；第四，社會保險業(yè)務(wù)的開展涉及到的部門非常廣，如參保單位、銀

行、稅務(wù)部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等，需要做大量的協(xié)調(diào)工作并要取

得各部門的密切配合。

托普集團充分考慮了上述因素，結(jié)合各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的需求，提出

了基于“五保合一”構(gòu)架的社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應用軟件解決方案。

第2章總體目標、要求與設(shè)計原則

2.1應用軟件總體目標

仁壽縣社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)的總體目標是按照國家和省有關(guān)部門

對社會保險管理信息化建設(shè)的要求，以“五保合一”為基本業(yè)務(wù)模式，在滿足仁

壽縣實際業(yè)務(wù)需要和實際情況的前提下，建立一套完整的社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系

統(tǒng)。

通過建立社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可以提高業(yè)務(wù)管理和辦公效率，簡化辦

事程序，規(guī)范業(yè)務(wù)管理，同時實現(xiàn)日常辦公自動化，使日常辦公手段現(xiàn)代化，提

高人員的信息處理能力和效率。

2.2應用軟件總體要求

完全符合國家和省有關(guān)部分對社會保險管理信息化建設(shè)的要求，能與省的社

會保險信息化網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)聯(lián)結(jié)；

滿足“五保合一”的要求，符合省和仁壽縣實際要求；

在設(shè)計時充分考慮到：A.保費征收（如地稅征收）的問題；B.養(yǎng)老保險社會

化發(fā)放的問題，實現(xiàn)養(yǎng)老金發(fā)放與企業(yè)完全分離的目標；C.財政資金平衡與監(jiān)管

的要求；D.醫(yī)療保險24X7的全天候工作模式；

具有很強的實用性，必須滿足仁壽縣社會保險管理的具體要求；

具有高度的安全性，不允許接入公眾信息網(wǎng)絡(luò)，必須確保網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)的全天

候安全運行；

保證技術(shù)的先進性，主要包括結(jié)構(gòu)的先進性，技術(shù)的先進性和設(shè)備的先進性,

其中設(shè)備的先進性體現(xiàn)在有成熟的技術(shù)和定型的產(chǎn)品；

系統(tǒng)具有較好的兼容性和擴充性良好；

加強和完善數(shù)據(jù)庫建設(shè)，實現(xiàn)信息的共享，加強信息的加工和組織，為管理

部門提供進一步的信息分析和統(tǒng)計查詢功能，為領(lǐng)導提供綜合查詢和決策支持。

在社會保險業(yè)務(wù)處理的基礎(chǔ)上，建立綜合決策系統(tǒng)，為領(lǐng)導決策層提供準確的統(tǒng)

計和分析數(shù)據(jù)，提高決策的科學性。

提供與相關(guān)的銀行、稅務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥房等部門的數(shù)據(jù)通訊功能,

實現(xiàn)社會保險業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)代化。提供與社會保障部網(wǎng)絡(luò)、地方黨政系統(tǒng)的信息

通道，提供全方位的社會保險的信息交流和服務(wù)。

2.3應用軟件設(shè)計原則

社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)覆蓋社會各險種業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)處理復雜，要求層次較

高，同時涉及了硬件選型、網(wǎng)絡(luò)工程、軟件開發(fā)等技術(shù)問題，是一個需要統(tǒng)籌安

排和統(tǒng)一規(guī)劃才能得以順利建設(shè)的大型管理信息系統(tǒng)。充分考慮信息資源的綜合

利用和管理，大力發(fā)揮其整體效益是本方案設(shè)計的基本著眼點。

所以我們在設(shè)計上嚴格遵循以下原則：

實用性原則

應用軟件的首要出發(fā)點就是要完全滿足仁壽縣社會保險管理業(yè)務(wù)的實際需

要，滿足實際業(yè)務(wù)處理流程中的各項業(yè)務(wù)要求規(guī)范，所以我們在設(shè)計應用軟件時

應以仁壽縣社會保險管理為設(shè)計出發(fā)點，堅持實用性原則進行設(shè)計。

安全性原則

由于系統(tǒng)中流動的數(shù)據(jù)實際代表的就是金錢，系統(tǒng)的安全性是充分考慮的，

做好信息資源的訪問權(quán)限控制、作好數(shù)據(jù)備份與恢復，作好系統(tǒng)對病毒、黑客的

入侵防范，保證系統(tǒng)安全地運行；

可靠性原則

設(shè)計應充分考慮發(fā)生異常時的數(shù)據(jù)備份和事務(wù)回滾機制及運行環(huán)境的備份

方案。采用成熟、穩(wěn)定、可靠的技術(shù)，保證系統(tǒng)長期安全運行。系統(tǒng)中的軟硬件

信息資源要滿足可靠性設(shè)計要求。

靈活性原則

軟件設(shè)計時應充分考慮整個應用的靈活性要求，通過合理的模塊劃分和采用

模塊化軟件設(shè)計，實現(xiàn)系統(tǒng)軟件在業(yè)務(wù)變更或軟件技術(shù)發(fā)展時的靈活性適應能

力。

準確性原則

數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的構(gòu)件應具有完備的數(shù)據(jù)完整性校驗。

可擴展性原則

采用標準和通用的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及協(xié)議，采用開放式的數(shù)據(jù)庫平臺和群件系統(tǒng)，

采用兼容性強的電子郵件系統(tǒng)，確保隨著單位的成長，已有資源的有效性。充分

考慮用戶增加和業(yè)務(wù)擴展的需要，二次開發(fā)和擴充能力強，便于業(yè)務(wù)的調(diào)整和系

統(tǒng)的升級。

技術(shù)標準性

系統(tǒng)采用的信息分類編碼、網(wǎng)絡(luò)通信協(xié)議和數(shù)據(jù)接口等技術(shù)標準，需嚴格執(zhí)

行有關(guān)的國家標準或行業(yè)標準。對未制定國家標準和行業(yè)標準的部分，要嚴格執(zhí)

行勞動和社會保障部的統(tǒng)一規(guī)定，符合《勞動和社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息結(jié)

構(gòu)通則》，整個應用系統(tǒng)建設(shè)基于勞動和社會保障部核心平臺。

社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、銀行、稅務(wù)、郵

局等信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換時，必須執(zhí)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口規(guī)范，包括數(shù)據(jù)項、數(shù)

據(jù)格式、編碼規(guī)則等。

模塊化設(shè)計

由于各地業(yè)務(wù)規(guī)定千差萬別，管理流程不盡相同，系統(tǒng)應當采取模塊化設(shè)計,

標準流程基于《社會保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》，通過模塊化解決各地的流程差異。

參數(shù)化設(shè)計

由于各地辦法的差異，社會保險的參數(shù)不同，設(shè)置參數(shù)結(jié)構(gòu)也不盡相同，系

統(tǒng)必須采用參數(shù)劃設(shè)計，使各種運行參數(shù)甚至參數(shù)結(jié)構(gòu)可調(diào)。

管理協(xié)同性

適應社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、銀行和委托支付機構(gòu)協(xié)同管理社會保險基金和個人

賬戶支付的需要，正確處理好社保機構(gòu)、銀行、委托支付機構(gòu)的費用結(jié)算關(guān)系。

系統(tǒng)先進性

采用先進的體系結(jié)構(gòu)和技術(shù)發(fā)展的主流產(chǎn)品，保證整個系統(tǒng)高效運行。

系統(tǒng)易操作性

貫徹面向最終用戶的原則，建立友好的用戶界面，使操作簡單、直觀、靈活,

易于學習和掌握。

第3章社會保險管理需求分析

3.1目標與要求

社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將承擔仁壽縣約3萬職工，35家定點醫(yī)療機構(gòu)和定

點零售藥店的社會保險管理工作，它的建成將全面實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部五

個險種業(yè)務(wù)管理的計算機化，同時實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療費用

的管理，提高社保經(jīng)辦機構(gòu)的整體管理水平和工作效率，為科學的決策提供可靠

的信息資源，同時為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高廣大群眾的健康水平，減輕

單位的經(jīng)濟負擔。

3.2業(yè)務(wù)流程分析

3.2.1醫(yī)療保險

醫(yī)療保險制度的核心就是醫(yī)療保險費由單位和個人共同交納，實行社會統(tǒng)籌

與個人帳戶結(jié)合的方式，同時統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別

核算，確定基本醫(yī)療服務(wù)范圍和標準，加強個人醫(yī)療費用的待遇審核，同時妥善

解決離休、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人等有關(guān)人員的醫(yī)療待遇，另外作

好與頂點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算，以加強醫(yī)療服務(wù)的管理。

基本醫(yī)療保險的基本業(yè)務(wù)流程是繳費單位原則上主動辦理醫(yī)療保險登記，并

申報應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額、職工變更情況明細和代扣代繳明細。由醫(yī)療保險

經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)繳費單位申報的職工變更情況和繳費工資基數(shù)，增加或修改個人基

本資料和核定單位應繳納的保險費，與繳費單位申報金額核對無誤后，在規(guī)定期

限內(nèi)通過銀行、稅務(wù)或自帶支票現(xiàn)金，繳納保險費。當保險費到帳，并由經(jīng)辦機

構(gòu)對帳后，根據(jù)單位和個人繳費劃入帳戶比例，按照'‘滾動分配”或“指定分配”

的分配方式將所繳納的足額保險費分配到個人帳戶中。對于符合待遇享受條件參

保人申請的醫(yī)療待遇，要根據(jù)政策進行待遇審核，支付相應的醫(yī)療待遇。對定點

醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店申報的待遇，要進行抽查審核，并按指定的結(jié)算辦法，

進行結(jié)算支付。對于定額管理的人員按照定額標準進行結(jié)算。對于醫(yī)療費包干人

員，年終根據(jù)同類人員本年度平均醫(yī)療費支出情況確定包干標準，進行結(jié)算。

3.2.2養(yǎng)老保險

基本養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)是以管理參保人員個人帳戶為核心，包括參保單位和參保

職工的變更管理、繳費核定、基金征集、待遇審核、待遇支付、帳戶管理，并涵

蓋企業(yè)補充和個人儲蓄性養(yǎng)老保險等多層次的保障方式。

基本養(yǎng)老保險基本處理流程是繳費單位應根據(jù)市有關(guān)規(guī)定主動辦理養(yǎng)老保

險登記，并申報應繳納的養(yǎng)老保險費、職工變更情況和代扣代繳明細。由養(yǎng)老保

險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)繳費單位申報的職工變更情況和繳費工資基數(shù)，增加或修改個人

基本資料和核定單位應繳納的保險費，與繳費單位申報金額核對無誤后，在規(guī)定

期限內(nèi)通過銀行、稅務(wù)或自帶支票現(xiàn)金，繳納保險費。個人也可以按經(jīng)辦機構(gòu)所

核定的金額繳納保險費，作補收或欠繳處理。當保險費到帳，根據(jù)個人繳費和單

位繳費劃入帳戶比例，按照“滾動分配”或“指定分配”的分配方式將足額繳納

的保險費分配到個人帳戶中。對于符合待遇享受條件的離退休和遺屬人員，則根

據(jù)政策進行相應的待遇審核和待遇調(diào)整，并通過銀行、郵局、經(jīng)辦機構(gòu)或其他社

會化發(fā)放渠道將待遇發(fā)放到待遇享受人員。

3.2.3失業(yè)保險

基本失業(yè)保險業(yè)務(wù)是以管理參保人員的個人個人繳費月數(shù)和參保單位的繳

費月數(shù)，及根據(jù)繳費記錄得出的待遇享受信息為核心，管理參保單位和參保職工

的基本信息、進行參保單位和參保職工的繳費繳費核定、基金征集、對參保職工

的失業(yè)進行管理、并進行參保職工的失業(yè)待遇審核、待遇支付。

失業(yè)保險基本處理流程是繳費單位主動辦理失業(yè)保險登記，并申報應繳納的

失業(yè)保險費數(shù)額、職工變更情況和代扣代繳情況。由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)繳費

單位申報的職工變更情況和繳費工資基數(shù)，增加或修改個人基本資料和核定單位

應繳納的保險費，與繳費單位申報金額核對無誤后，確認并通知單位可以按照申

報金額繳納失業(yè)保險費；單位在規(guī)定期限內(nèi)通過銀行、稅務(wù)或自帶支票現(xiàn)金，繳

納保險費。失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)也可以對參保人按失業(yè)保險機構(gòu)所核定的金額進行

補收和補繳其所欠失業(yè)保險費處理。當失業(yè)保險費到帳，并由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)

對帳無誤后，按照“滾動分配”或“指定分配”的分配方式將足額繳納的保險費

記錄單位月繳費明細、個人月繳費明細和個人繳費記錄。對于符合待遇享受條件

的失業(yè)人員，則根據(jù)政策進行相應的待遇審核和待遇調(diào)整，并通過銀行、代發(fā)機

構(gòu)或失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)等社會化發(fā)放形式將待遇發(fā)放到待遇享受人員。

3.2.4生育保險

生育保險基本處理流程是繳費單位主動辦理生育保險登記，并中報應繳納的

生育保險費數(shù)額、職工變更情況明細和代扣代繳明細。由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)

繳費單位申報的職工變更情況和繳費工資基數(shù)，增加或減少個人基本資料和核定

單位應繳納的保險費，與繳費單位申報金額核對無誤后，在規(guī)定期限內(nèi)通過銀行、

稅務(wù)或自帶支票現(xiàn)金，繳納保險費。對于符合待遇享受條件的生育人員，則根據(jù)

政策進行相應的待遇審核和待遇調(diào)整，并通過單位、銀行以企業(yè)發(fā)放形式將待遇

發(fā)放到待遇享受人員。

3.2.5工傷保險

工傷保險業(yè)務(wù)是以工傷保險待遇審核為核心，包括參保單位和參保職工的變

更管理、繳費核定、基金征集、待遇審核、待遇支付等業(yè)務(wù)關(guān)節(jié)。

工傷保險基本處理流程是繳費單位主動辦理工傷保險登記，并中報應繳納的

工傷保險費、職工變更情況。由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)繳費單位申報的職工變更

情況和繳費工資基數(shù)，增加或修改個人基本資料和核定單位應繳納的保險費，與

繳費單位申報金額核對無誤后，在規(guī)定期限內(nèi)通過銀行、稅務(wù)或自帶支票現(xiàn)金，

繳納保險費。當保險費到帳，按照“滾動分配”或“指定分配”的分配方式將足

額繳納的保險費登記單位實繳帳。對于符合待遇享受條件的工傷亡人員和工亡職

工供養(yǎng)親屬，則根據(jù)政策進行相應的待遇審核和待遇調(diào)整，并通過銀行、工傷保

險經(jīng)辦機構(gòu)或其他發(fā)放渠道將待遇發(fā)放到待遇享受人員。

3.2.6具體業(yè)務(wù)分析

參保登記環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

參保登記是社會保險的初始環(huán)節(jié)，因為單位和職工按國家規(guī)定參加社會保

險，首先通過這個環(huán)節(jié)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正式建立起社會保險業(yè)務(wù)關(guān)系。五個險種

的參保登記環(huán)節(jié)基本一致，具體業(yè)務(wù)包括：

審核參保單位、參保職工的參保資格，并予以登記，發(fā)放參加社會保險的證

書或證件。

審核參保單位、參保職工的繳費基數(shù)。

建立仁壽縣職工社會保險用人單位基本情況數(shù)據(jù)庫和參保職工花名冊。

審核辦理參保單位解散、破產(chǎn)、撤消和合并等變更事項。

參保受理環(huán)節(jié)對新登記的參保個人配置一個唯一的ic卡號，并發(fā)給個人，此

ic卡是一種多用途卡，可用于醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等社會保險業(yè)務(wù)。

申報管理環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)分析

為保證保險基金及時足額征繳到位，提高保險基金的收繳率，實行社會保險

繳費申報制度。繳費單位應按時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)，并及時繳納保險

費，其主要業(yè)務(wù)包括：

報送單位保險費申報表及代扣代繳明細資料?；

報送單位人員變更情況表，并辦理變更手續(xù)；

變更管理環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)分析

變更管理主要負責依照單位登記和申報資料?，建立參加醫(yī)療保險的單位和職

工個人的基本信息，做為繳費核定的依據(jù)，并根據(jù)單位和職工的變更申報資料，

進行單位和職工變更的相關(guān)業(yè)務(wù)處理。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

參保人變更管理：人員新參保、統(tǒng)籌范圍外調(diào)入、轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范

圍內(nèi)調(diào)動、停保、續(xù)保、退保、在職轉(zhuǎn)退休等；

單位變更管理：單位新參保、單位合并、單位分立、單位破產(chǎn)、單位成建制

轉(zhuǎn)移；

繳費核定環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

當參保單位和個人參加社會保險后，本環(huán)節(jié)作為經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)管理的日常業(yè)

務(wù)開展的一個環(huán)節(jié)，為其它后續(xù)環(huán)節(jié)提供最基本的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

審核參保單位職工繳費基數(shù)變動

根據(jù)審核結(jié)果，社保經(jīng)辦機構(gòu)向申報單位發(fā)出核定通知。

為基金征集環(huán)節(jié)制定征繳計劃提供最基本的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，如繳費基數(shù)。

基金征集環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

基金征集環(huán)節(jié)是保障社會保險基金的征集到位，保證社會保險制度的正常運

行的重要環(huán)節(jié)?；鹫骷姆绞接猩绫＝?jīng)辦機構(gòu)征收、委托銀行代收、委托稅務(wù)

部門征收等方式，本環(huán)節(jié)對以上征收方式均考慮。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

依據(jù)繳費核定環(huán)節(jié)提供的參加社會保險的單位開戶銀行、帳號、帳戶名稱及

應征集數(shù)額，做出單位的應收臺帳，向基金征集部門或委托收款部門發(fā)出收費數(shù)

據(jù)準備就緒的通知。如果是委托稅務(wù)部門征集社會保險費，需向稅務(wù)部門傳送應

收臺帳；如果是委托銀行征集，需向委托銀行傳送應收臺帳。職工個人繳納的基

本社會保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。

從基金會計核算與財務(wù)環(huán)節(jié)獲得社會保險費的到帳情況，并將征集信息匯總

向管理層匯報，以供決策使用。

對于參保單位和個人直接到社保經(jīng)辦機構(gòu)繳納現(xiàn)金和支票，可辦理收款手續(xù)

并做記錄；還可辦理參保個體戶或私營單位員工預交…段時間的保險費，以及其

它形式的零星交款。

辦理參保單位的緩繳、補繳手續(xù)。

對逾期不繳納保險金的單位和個人開出滯納金。

繳費記錄環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

按照國家和省有關(guān)部門的要求，對社會保險的基本信息、征集信息、費用支

付信息等必須作出完整的清晰的記錄，參保單位和個人可隨時查詢參保單位和職

工繳納保險費的情況。社保經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)所積累的數(shù)據(jù)，核定參加社會保險的

人員應享受的基本社會保險待遇。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

根據(jù)保險費征集與到帳情況，登記到參保個人的個人帳戶，其中由單位繳納

的保險費按政策規(guī)定的比例劃轉(zhuǎn)到個人帳戶，統(tǒng)籌基金帳戶和個人帳戶的計息

率，按照仁壽縣實際情況進行確定。

對各類基本社會保險報表進行統(tǒng)計匯總、分析。

定期公布參加社會保險的單位繳費情況和職工社會保險個人帳戶情況。

費用審核環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

費用審核環(huán)節(jié)是非常重要的一環(huán)，它的重要性體現(xiàn)在由它來決定和調(diào)整社會

保險待遇的多少，審核參保個人社會保險費用的合法性，即體現(xiàn)出國家社會保險

的政策和制度的優(yōu)越性。同時由于各個險種的不同，費用審核環(huán)節(jié)需對參保個人

在享受待遇進行不同標準和要求的審核，檢查其待遇是否符合險種的支出標準，

根據(jù)險種不同分別描述如下：

醫(yī)療保險：社會保險費用審核根據(jù)治療費用的檔次和住院的醫(yī)院等級來確定

職工個人支付比例，在職職工和退休人員的支付比例不同。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定

點藥房的待遇資格進行審核及認定。另外對有關(guān)特殊人員的醫(yī)療待遇則區(qū)別對

待，如離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、國家公務(wù)員、在校的大、

中專學生和單位職工供養(yǎng)直系親屬享受半費醫(yī)療待遇的人員等，則根據(jù)政策，給

予相應的待遇，為其核定應享受的基本社會保險待遇，即社會保險金的金額。按

照國家及各級政府的規(guī)定，對已經(jīng)享受基本社會保險待遇的人員的待遇水平予以

調(diào)整時的審核。

養(yǎng)老保險：根據(jù)單位填報的待遇申報資料?，結(jié)合單位和個人的基礎(chǔ)信息，依

據(jù)養(yǎng)老保險的有關(guān)法規(guī)、政策，逐項予以審查、核準，進行相應的待遇調(diào)整，但

當年退休人員不列入調(diào)整基本養(yǎng)老金的范圍，按月生成職工應付信息。

失業(yè)保險：依照國家政策，確定可領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，根據(jù)失業(yè)人

員填報的待遇申請資料，結(jié)合失業(yè)人員失業(yè)前繳費信息，依據(jù)失業(yè)保險的有關(guān)政

策、法規(guī)，逐項予以審查和核準，按照政策進行相應的待遇調(diào)整，按月生成失業(yè)

人員應付信息。

工傷保險：參加工傷保險的單位發(fā)生工傷事故后，按照工傷保險的服務(wù)程序

辦理相關(guān)手續(xù)，界定工傷保險待遇標準，審批職工因工傷給予的一次性傷殘補助

金、一次性醫(yī)療補助、異地安家待遇、定期傷殘護理費、退休生活補貼及死亡職

工家屬的撫恤金等;

生育保險：參保單位根據(jù)單位實際的生育情況上報欲享受待遇的生育職工的

信息和相關(guān)報銷憑證，生育保險結(jié)構(gòu)根據(jù)生育職工的基本信息和實際生育情況，

依據(jù)生育政策的規(guī)定，審核出該職工是否應該享受生育保險待遇，并計算出各項

生育待遇的費用。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

審核參保人員社會保險待遇，即審核參保人員所能享受的待遇類型，還要區(qū)

分其它特殊人員的待遇情況。

按照有關(guān)醫(yī)保政策和條例調(diào)整參保人員的待遇水平，并對調(diào)整予以審核。

費用支付環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

基本社會保險的支付是體現(xiàn)我國社會保險制度改革后其優(yōu)越性的重要環(huán)節(jié)，

它直接關(guān)系到參加社會保險人員的切身利益。因此本環(huán)節(jié)主要的任務(wù)是保障基本

社會保險待遇的正常支付，并在支付手段上保證保險待遇的正確和順利支付。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

費用支付可實行委托銀行定期付款，對有關(guān)人員進行現(xiàn)金報銷。

填制社會保險費用支付單。

填制社會保險費用撥付通知單，辦理社會保險費用支付手續(xù)并登記。

對社會保險待遇落實情況進行跟蹤調(diào)查與監(jiān)督，并將待遇的領(lǐng)取情況記錄在

案，以便參保個人的查詢。

將參保人消費的費用按政策規(guī)定從個人帳戶扣除一定金額。

個人帳戶處理環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

建立個人帳戶可以有效地解決老齡化高峰時產(chǎn)生的供款不足問題；避免個人

過分依賴社會幫助而產(chǎn)生的道德風險；并且具有較好的可流動性和可持續(xù)性。我

國在醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等社會保險系統(tǒng)中都已建立了個人帳戶

本環(huán)節(jié)為參保單位和個人分別建立統(tǒng)籌基金帳戶和個人帳戶，進行綜合管

理，并根據(jù)有關(guān)政策調(diào)整參保人員的基本社會保險待遇。

個人帳戶初始化

仁壽縣職工社會保險計算機信息管理系統(tǒng)啟用時一，為每個參保職工建立個人

帳戶，并注入資金。

個人帳戶變更

參保職工個人信息變動引起的個人帳戶變動；

參保個人在出國定居、死亡、轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌范圍時帳戶要給予注銷處理；

在職、退休人員死亡后其親屬或繼承人對其帳戶的繼承；

職工流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。

個人帳戶記息

年末對個人帳戶記息并結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度。

個人帳戶的劃撥、支付

在繳費記錄環(huán)節(jié)中，社保經(jīng)辦機構(gòu)將實際收到的參保單位、參保職工的繳費

金額注入到統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶中。

在費用支付環(huán)節(jié)中，社保經(jīng)辦機構(gòu)將參保人消費的醫(yī)療費用按政策規(guī)定從個

人帳戶扣除一定金額。

基金會計核算與財務(wù)管理環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)分析

基金會計核算與財務(wù)管理，貫穿于基本社會保險基金“收支、管理和運營”

的全過程，滲透于其它各管理環(huán)節(jié)之中?；鹭攧?wù)管理按照“收支兩條線”進行,

它負責基金收支的金額結(jié)算，其數(shù)據(jù)來源于業(yè)務(wù)處理和基金收繳機構(gòu)、定點醫(yī)療

機構(gòu)和藥房，與銀行進行財務(wù)方面的數(shù)據(jù)交換工作。

本環(huán)節(jié)的主要職責是：

負責社會保險通用帳務(wù)管理、社會保險基金財務(wù)分析與預算管理、歷史財務(wù)

檔案查詢、經(jīng)費會計管理。

對保險費的收支進行審核及其會計結(jié)算，包括應繳社會保險基金和支付社會

保險費用。根據(jù)在職和離退休職工的人員增減變動情況，生成單位、個人社會保

險基金的收支臺帳。

定期與銀行對帳并對實際到帳金額予以認定，將對帳信息及時通知有關(guān)部

門。

對各環(huán)節(jié)社會保險費收支記錄予以核對和檢查，自動生成社會保險基金會計

憑證，進行財務(wù)統(tǒng)計分析和預算。

辦理社會保險基金的存儲及國債、國庫券等有價證券認購等事宜。

編制社會保險基金的年度預決算草案及報告會計報表。

綜上所述，基本社會保險業(yè)務(wù)管理的幾個基本環(huán)節(jié)，是一個相互間有著內(nèi)在

和必然聯(lián)系的統(tǒng)一整體，缺少其中任何一個環(huán)節(jié)，都會影響基本社會保險業(yè)務(wù)管

理的正常進行。

3.3關(guān)鍵業(yè)務(wù)分析

3.3.1五保合一”

在“五保合一”的框架下，設(shè)計仁壽縣社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)?！拔灞：?/p>

一”是社會保險信息化建設(shè)的發(fā)展趨勢。醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育這五個

社?；倦U種在處理模式有著共同的功能，都有參保受理、繳費核定、費用征集、

基金會計核算與財務(wù)管理、費用支付、待遇與費用審核等環(huán)節(jié)，只是由于每個險

種處理的對象不同而處理的功能不同，如醫(yī)療保險涉及到與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點

藥房的業(yè)務(wù)往來。在系統(tǒng)設(shè)計時要考慮五保的共性和個性，為業(yè)務(wù)的共性設(shè)計統(tǒng)

一的模塊，如基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入、基金的征集、子系統(tǒng)的安全管理等；對業(yè)務(wù)的個

性則分別設(shè)計，根據(jù)各個險種的特點設(shè)計各自的客戶端界面，而各個險種對數(shù)據(jù)

庫的操作、與外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換、對數(shù)據(jù)的分析和挖掘等行為，均由專門設(shè)計

的應用服務(wù)器程序來分別設(shè)計相應的專用應用服務(wù)器模塊。當這些專用應用服務(wù)

器模塊所對應的需求發(fā)生變化時，只需修改這些專用應用服務(wù)器模塊，就適應新

的變化。因此，系統(tǒng)的可擴展性很強，升級和維護也很方便。在系統(tǒng)整體設(shè)計時

為五種保險建立一個統(tǒng)一的模式，給個人和單位設(shè)計統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，包含了五種

保險的各種信息，參保單位和個人的基本信息可為五種保險共享。針對不同險種，

設(shè)置不同的險種比例系數(shù)。每個參保人有一張社會保險IC卡，內(nèi)裝各個險種的信

息，便于個人查詢帳戶和醫(yī)療費。本方案雖然主要是設(shè)計社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系

統(tǒng)，但要充分考慮以后其它險種的建設(shè)，盡可能將其它險種的設(shè)計考慮在內(nèi)。

“五保合一”的設(shè)計思想關(guān)系到系統(tǒng)以后的擴展性，減少以后的重復設(shè)計，

使系統(tǒng)建設(shè)站在高的起點上。

3.3.2基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集

仁壽縣社會保險信息管理系統(tǒng)需要處理上百家以上參保單位、約3萬參保職

工的基本資料?，異動情況以及醫(yī)療費用的發(fā)生、審核、報銷等海量數(shù)據(jù)，社保經(jīng)

辦機構(gòu)僅僅為輸入這些資料就要耗用大量的人力和時間。

在參保單位、參保職工的基本資料的數(shù)據(jù)采集問題上，我們認為，可以采用

集中式管理、分布式采集的方式來處理。開發(fā)與仁壽縣社會保險信息管理系統(tǒng)相

配套的社會保險申報軟件交由參保單位使用，由參保單位錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本資

料，單位異動情況、參保人員異動情況，生成申報數(shù)據(jù)文件。以磁盤、網(wǎng)絡(luò)等傳

輸方式按月報送社保經(jīng)辦機構(gòu)，再由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核進入社保核心系統(tǒng)。這種

處理模式大大減輕了社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作壓力，可以將更多人力和時間用于審

核、統(tǒng)計、分析、決策等更加重要的工作中去。

3.3.3規(guī)范操作，準金融體系

在社保信息中心內(nèi)部建立準金融體系的管理模式。我們認為，在社保信息中

心內(nèi)部流動的信息就代表著金錢。為保證管理的合理性和有效性，參考金融體系

的管理模式，將社保中心的各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)加以細化，每一環(huán)節(jié)再細化為一些子環(huán)

節(jié)，每一個子環(huán)節(jié)只處理有限的信息，后一環(huán)節(jié)對前一環(huán)節(jié)進行監(jiān)督和審核，這

樣保證資金不會在某一個子環(huán)節(jié)流失。例如保險費用征集環(huán)節(jié)，可分為參保單位

申報繳費情況，申報情況核定，制定征集計劃，征集費用等子環(huán)節(jié)，這幾個子環(huán)

節(jié)每一個子環(huán)節(jié)都以前一一個子環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，但每一個子環(huán)節(jié)只處理各自的信息，

不能去修改其它子環(huán)節(jié)的信息。規(guī)范各環(huán)節(jié)的操作，分清各環(huán)節(jié)的責任，確定各

環(huán)節(jié)的信息處理范圍，劃定各自的權(quán)限，便于對各環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證系統(tǒng)信息的

暢通和安全。

3.3.4參數(shù)化、多模式和組件化設(shè)計

仁壽縣社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)考慮了政策、地域、時間等因素對社會保險

參數(shù)的影響，通過建立社會保險參數(shù)的數(shù)據(jù)字典，進行參數(shù)化設(shè)計，用戶可通過

改變參數(shù)來適應社會保險政策的變化，使系統(tǒng)的靈活性更強。

仁壽縣社會保險信息管理系統(tǒng)是一套完整的管理軟件，它可根據(jù)用戶的需要

選擇使用所需的功能。將操作人員分成不同的角色或功能組，對各個角色或功能

組根據(jù)需要由系統(tǒng)管理員賦予不同的權(quán)限，使系統(tǒng)的功能更具靈活性。用戶可改

變系統(tǒng)運行模式，系統(tǒng)的靈活性和安全性得以提高。采用三層結(jié)構(gòu)設(shè)計應用程序,

其中業(yè)務(wù)是中間層，它由許多相對獨立的業(yè)務(wù)功能組件組成，可根據(jù)使用單位的

要求和業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，改變業(yè)務(wù)功能模塊，提高了整個系統(tǒng)的開放性和可擴展

性以及可維護性。

3.3.5與外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換

社保經(jīng)辦機構(gòu)必須擁有和銀行、稅務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥房等外部系統(tǒng)

的數(shù)據(jù)交換接口，和原有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源的數(shù)據(jù)交換接口。為此需要分別專門設(shè)

計與各個外部系統(tǒng)的接口模塊，保證能可靠、安全地進行信息交換，也便于功能

的更改和升級。

3.3.6安全性問題

由于社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)牽涉的保險資金數(shù)額巨大，牽涉的面很廣，必

須在系統(tǒng)的安全使用方面仔細設(shè)計，以確保萬無一失。對每一個參保個人都使用

的ic卡進行邏輯加密，并且要和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫聯(lián)合加密，防止在系統(tǒng)外對ic卡的

讀寫操作，對內(nèi)部操作人員和參保個人的操作權(quán)限進行嚴格限制，不同部門、不

同業(yè)務(wù)處理階段的操作權(quán)限是不同的。除了利用網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫的安全權(quán)

限的管理功能，在應用軟件中要特別設(shè)計，對用戶的權(quán)限、使用功能加以限制，

防止不正常的用戶越權(quán)操作行為的出現(xiàn)，保證系統(tǒng)運行的安全和穩(wěn)定。對系統(tǒng)操

作人員的操作行為都要進行監(jiān)控，并做好運行日志，以便隨時查看，在系統(tǒng)出現(xiàn)

問題時能夠及時采取有效的補救措施。另外，在與其他系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換時，必

須對數(shù)據(jù)用加密算法加密后方能傳輸，保證數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全性。

3.3.7功能的全面性和操作的友好性相結(jié)合

前面已講過本方案在做系統(tǒng)設(shè)計時，要以“五保合一”為出發(fā)點，在社保的

各個環(huán)節(jié)全面考慮，盡量涵蓋業(yè)務(wù)處理過程中遇到的一般情況和特殊情況，并將

所能考慮到的細節(jié)都進行設(shè)計。另一方面，考慮到將來此套管理信息系統(tǒng)的操作

人員的文化水平層次和操作能力，在功能全面的基礎(chǔ)上，為了最大程度方便操作

人員的使用，系統(tǒng)采用當今最先進的計算機設(shè)計技術(shù)來提高界面的友好性和人性

化，如對用戶輸入的數(shù)據(jù)進行有效性、完整性檢查，用字段屏蔽規(guī)定數(shù)據(jù)的輸入

形式；為減少用戶的操作，可對控件排列位置順序、回車鍵跳轉(zhuǎn)、快捷鍵、在線

幫助、下拉列表、選項按鈕、復選框、樹結(jié)構(gòu)等來方便用戶的操作；在將數(shù)據(jù)存

入數(shù)據(jù)庫時，只有正確有效的數(shù)據(jù)才能提交給數(shù)據(jù)庫；對用戶錯誤的操作，系統(tǒng)

能給出明確的錯誤提示，以便引導用戶進行修改；為適應用戶輸入數(shù)據(jù)的工作習

慣，使用戶在一屏內(nèi)輸入盡可能多的數(shù)據(jù)，可采用頁技術(shù)（Page）,不同的頁里

顯示各自內(nèi)容，頁之間轉(zhuǎn)換很方便，然后一次性提交給數(shù)據(jù)庫，減少用戶重復性

的輸入和提交。總之，界面的設(shè)計達到使用戶不需太多的培訓，就可很快熟悉系

統(tǒng)的操作，進行正常的業(yè)務(wù)處理。另外，軟件的視覺效果要好，布局合理、顏色

搭配協(xié)調(diào)，使用戶感覺舒適、不易疲勞。

3.3.8強調(diào)可擴展性，從保護投資的角度考慮設(shè)計系統(tǒng)方案

本系統(tǒng)采用開放式模式來從事系統(tǒng)的設(shè)計，能保障用戶投資的硬件、軟件和

應用系統(tǒng)，延長其可用期限，并保證面向未來的兼容性能。在硬件方面，網(wǎng)絡(luò)采

用星形拓撲結(jié)構(gòu)，支持傳統(tǒng)的共享式以太網(wǎng)、交換式以太網(wǎng)及快速以太網(wǎng)，既能

滿足目前系統(tǒng)的高性能要求，又能向未來先進技術(shù)平滑過渡，從而保證了用戶的

投資利益。在軟件方面，對原有正在使用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，設(shè)計專門的模塊將原有

數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到新系統(tǒng)中，保護原有數(shù)據(jù)，減小了信息資源的浪費，也減少大量重復

數(shù)據(jù)的輸入；采用當前最先進的中間件軟件技術(shù)，在三層（或N層，這部分的技

術(shù)核心在后面章節(jié)會作詳細的說明）的中間層放入對主要業(yè)務(wù)處理、對社保經(jīng)辦

機構(gòu)與銀行、稅務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥房等外部系統(tǒng)的信息交換的專門模塊,

這樣，對于不同地區(qū)的有差異的處理，對于系統(tǒng)主要功能的改進，只需修改中間

層的功能模塊，不需或很少改動應用程序的客戶端程序，保護原有的軟件系統(tǒng)，

又能進一步提高系統(tǒng)的功能。

第4章應用軟件解決方案介紹

4.1系統(tǒng)建設(shè)的總體目標

仁壽縣社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)按仁壽縣社會保險業(yè)務(wù)劃分，包括養(yǎng)老、失

業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個子系統(tǒng)，各子系統(tǒng)均既可單獨運行，也可任意組合在

一起運行。社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的主要數(shù)據(jù)來源包括參保單位、銀行、稅務(wù)、

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等信息系統(tǒng)，社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還制定了與

這些外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，以便于進行數(shù)據(jù)交換。

根據(jù)社會保險保險管理信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)內(nèi)容和使用對象的不同，托普社會保

障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能可劃分為業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)和綜合查詢統(tǒng)計系統(tǒng)兩個部分。

——業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)主要實現(xiàn)仁壽縣社會保險管理業(yè)務(wù)的基本要求?？煞譃檎?/p>

繳事務(wù)處理層、內(nèi)部事務(wù)處理層和費用事務(wù)處理層。其中征繳事務(wù)處理層以費用

征集為主線，主要包括社會保險業(yè)務(wù)的登記、申報、變更、繳費核定、費用征集

等基本環(huán)節(jié)的計算機化；內(nèi)部事務(wù)處理層主要包括個人帳戶管理、基金會計核算

及財務(wù)管理等基本環(huán)節(jié)的計算機化；費用事務(wù)處理層以基金支付為主線，主要包

括各險種的待遇審核、待遇支付和費用結(jié)算等基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，以及與參保單位、

銀行、稅務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等相關(guān)系統(tǒng)之間的信息交換的計算機

化。

——綜合查詢統(tǒng)計系統(tǒng)。包括對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、整理、分析和發(fā)布的統(tǒng)

計信息系統(tǒng);對基金管理狀況進行監(jiān)控的基金監(jiān)測系統(tǒng)；利用已有的統(tǒng)計性數(shù)據(jù)、

監(jiān)測數(shù)據(jù)和政策參數(shù)，對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預測

的決策支持系統(tǒng)。綜合查詢統(tǒng)計系統(tǒng)的使用對象包括領(lǐng)導人員、系統(tǒng)管理人員、

業(yè)務(wù)操作人員等。

4.2建設(shè)特點

全面遵守國家和省就社會保險信息化建設(shè)的信息標準和信息結(jié)構(gòu)要求，充分

保證與市社保網(wǎng)絡(luò)信息共享和信息交換，降低了投資風險；

可拆可合的“五保合一”功能，使系統(tǒng)的應用范圍更廣；

采用組件化設(shè)計，更容易適應多種業(yè)務(wù)處理模式和流程；

直觀明了的用戶界面，非常適合業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)管理人員；

綜合查詢和統(tǒng)計功能，可使領(lǐng)導人員對基金的運行情況了如指掌，對基金的

各種風險提早預警；

各種安全保密機制、多種數(shù)據(jù)備份策略、操作留痕技術(shù)可以充分保護系統(tǒng)中

最珍貴的資源一一數(shù)據(jù)；

采用多層應用程序框架，更利于升級與擴充。

4.3應用軟件設(shè)計原則

仁壽縣社會保險信息管理系統(tǒng)覆蓋社會保險業(yè)務(wù)的各個方面，橫向需聯(lián)系眾

多行業(yè)的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，縱向需溝通上下級系統(tǒng)，既要管理內(nèi)部數(shù)據(jù)，又要開發(fā)利用

外部信息資源，系統(tǒng)建設(shè)涉及了硬件選型、網(wǎng)絡(luò)工程、軟件開發(fā)等技術(shù)問題，是

一個需要統(tǒng)籌安排和統(tǒng)一規(guī)劃才能得以順利建設(shè)的大型管理信息系統(tǒng)。充分考慮

信息資源的綜合利用和管理，大力發(fā)揮其整體效益是本方案設(shè)計的基本著眼點。

在應用軟件設(shè)計上嚴格遵循以下原則：

4.3.1可擴展性原則

采用開放式模式來從事系統(tǒng)的設(shè)計，采用當前最先進的中間件軟件技術(shù)，采

用標準和通用的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及協(xié)議，采用開放式的數(shù)據(jù)庫平臺，采用兼容性強的電

子郵件系統(tǒng)，確保隨著單位的成長，已有資源的有效性，保障用戶投資的硬件、

軟件和應用系統(tǒng)，延長其可用期限，并保證面向未來的兼容性能。

4.3.2安全性原則

充分考慮應用層的安全性，做好信息資源的訪問控制。

4.3.3可靠性原則

設(shè)計應充分考慮發(fā)生異常時的數(shù)據(jù)備份和事務(wù)回滾機制及運行環(huán)境的備份

方案。

4.3.4靈活性原則

軟件設(shè)計時應充分考慮整個應用的靈活性要求，通過合理的模塊劃分和采用

模塊化軟件設(shè)計，實現(xiàn)系統(tǒng)軟件在業(yè)務(wù)變更或軟件技術(shù)發(fā)展時的靈活性適應能

力。

4.3.5準確性原則

數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的構(gòu)件應具有完備的數(shù)據(jù)完整性校驗。

第5章系統(tǒng)功能設(shè)計

社會保障計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)由十一個子系統(tǒng)組成，分別為公共業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、基

本養(yǎng)老保險待遇子系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險待遇子系統(tǒng)、失業(yè)保險待遇子系統(tǒng)、工傷

保險待遇子系統(tǒng)、生育保險待遇子系統(tǒng)、綜合查詢統(tǒng)計子系統(tǒng)、系統(tǒng)管理子系統(tǒng)、

外部接I」子系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)前置審核軟件和定點零售藥店前置審核軟件。

5.1公共業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)

公共業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)主要完成五個險種中共同需要管理和調(diào)控的業(yè)務(wù)部分,

包括參保對象管理、社會保險基金征集、個人帳戶管理、社會保險卡管理等

5.1.1參保單位管理

受理單位參保及變動業(yè)務(wù)，根據(jù)單位變動的內(nèi)容，對參保單位的基本信息進

行維護，對參保單位的繳費信息重新進行核定。

單位登記

辦理單位新參保業(yè)務(wù)，錄入單位基本信息、單位參保信息、單位所屬分支機

構(gòu)信息，產(chǎn)生單位變更信息、參保信息和封鎖信息。

單位合并

完成一個參保單位被合并到另一個參保單位的業(yè)務(wù)處理（前提條件是被合

并的單位和接收單位都已重新計算欠款，如果合并到一個新單位，新單位應已參

保）。

單位分立

完成一個參保單位分出部分人員進入一個新參保單位，同時進行人員及債務(wù)

分立的業(yè)務(wù)處理（前提條件是被分立的單位已重新計算欠款，分立后的單位都

已參保，且參保險種與分立前的單位相同）。

單位注銷

對因成建制轉(zhuǎn)出、破產(chǎn)等原因造成終止參保的單位對其進行銷戶及相關(guān)處

理。

單位成建制轉(zhuǎn)移

完成單位成建制轉(zhuǎn)出的業(yè)務(wù)處理（要求單位已重新計算欠款，只轉(zhuǎn)出在職人

員，享受定期待遇的人員轉(zhuǎn)為社會化管理）。

5.1.2參保人員變更

受理人員參保及變動業(yè)務(wù)，對參保人員基本信息進行維護。同時，根據(jù)參保

人員變更信息，對基金和賬戶進行處理。

新參保

單位參保以后，其職工應該作相應險種的新增處理，登記職工基本信息，建

立社會保險個人賬戶以及設(shè)置參保信息、生成變更信息、進行繳費基數(shù)核定等處

理。

停保

職工因各種原因與其所在單位脫離關(guān)系時-，應到該單位所在社保機構(gòu)辦理停

保，進行欠款檢查，設(shè)置參保信息，產(chǎn)生變更信息等處理。聽保期間，個人賬戶

由社保機構(gòu)管理，帳戶儲存額繼續(xù)計息。

續(xù)保

停保職工在滿足重新參保的要求的前提下，在原單位恢復參?；虻叫聠挝恢?/p>

新參加工作時做此處理。

退保

當在職人員死亡或出國定居的變更時，對其進行退保處理。計算應返還給職

工本人或其指定繼承人的賬戶金額，打印個人賬戶一次性支付表，封存該職工的

相關(guān)信息。

統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出

在職人員在本地社保機構(gòu)所管轄范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，在原單位做轉(zhuǎn)出處理。

統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入

在職人員從本地社保機構(gòu)所管轄的其他單位轉(zhuǎn)入時做此處理。

轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌范圍外

在職人員轉(zhuǎn)移到非本地社保機構(gòu)所管轄的單位，計算個人賬戶轉(zhuǎn)出金額，封

存該職工的相關(guān)信息。

統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)入

在職人員從非本地社保機構(gòu)所管轄的單位轉(zhuǎn)入時做此處理。處理類似新參

保，同時進行基金和賬戶的轉(zhuǎn)移。

在職轉(zhuǎn)退休

當在職人員達到法定退休年齡并滿足國家規(guī)定的退休條件時;對其進行正常

退休處理，同時從退休之日起按照退休人員標準享受待遇。

批量預停保

在實際處理中，可能會遇到批量中報要進行各種變更處理但未來得及處理的

職工數(shù)據(jù)，此時，以批量形式為其暫時辦理停保。

參保人員基本信息維護

參保人員基本信息發(fā)生改變或修正錯誤時，修改參保人員基本信息。最后生

成個人變更信息。

補繳處理

對職工指定費款所屬期中的欠款金額進行核定，并生成補退信息。

補收處理

根據(jù)輸入的補收起始時間和補收結(jié)束時間，計算這期間應繳納而未進行過核

定（未計入單位應收）的保險金（可選擇是否計算利息機是否參與單位結(jié)算）。

退收處理

對于轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌范圍外、停保、退保、統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出、和在職轉(zhuǎn)退休處理,

當其辦理日期晚于變更日期，則要將這期間已經(jīng)參與單位核定的應收保險費金額

從單位應收帳中退還給單位，并將已實收并劃入帳戶中的金額從個人賬戶中扣

除。

欠款核銷

在進行在職職工變更處理時，如果對欠款無法進行補繳或允許不做補繳時應

該對欠款進行核銷處理。

暫存基金轉(zhuǎn)入

在進行統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)入處理之前，需要先從轉(zhuǎn)出的社保機構(gòu)劃入一筆基金以

供轉(zhuǎn)入職工基金轉(zhuǎn)入時進行沖減。

保險基金轉(zhuǎn)入

職工在進行統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)入時要進行相應的保險基金轉(zhuǎn)入。

繳費基數(shù)核定

職工建立帳戶前、重新參加工作時、更換單位時以及增減工資時，應該進行

繳費基數(shù)核定，生成繳費基數(shù)信息。

個人繳費基數(shù)變更申報

在職職工在已有繳費基數(shù)段內(nèi)發(fā)生了工資變動，進行繳費基數(shù)變更申報。

5.1.3繳費核定

受理參保單位的繳費申報，對繳費單位的職工工資總額、參保人員的繳費基

數(shù)以及繳費單位的應繳金額進行核定。

繳費申報信息核準

根據(jù)單位編號和校核期號，把單位申報的繳費信息和系統(tǒng)的單位應繳信息進

行核準，把個人代扣代繳明細和個人應繳明細進行核準，返回是否一致，把結(jié)果

寫入“單位繳費申報信息”中的申報標志（已核準）。

變更申報繳費基數(shù)修定

單位應收核定

根據(jù)在職人員當前各項參保信息和本期補收（退收）信息核定本期應收養(yǎng)老

保險費金額，生成該期的欠繳信息，然后檢查前期的各險種欠繳信息，對符合條

件的單位執(zhí)行封鎖處理，緩繳到期處理，計算利息和滯納金。

繳費比例變更引起的補退處理

若單位繳費比例變更未及時辦理，計算單位職工在延遲期內(nèi)得補收退收金

額，記入“個人補退信息”和“個人應繳實繳明細”中。

繳費基數(shù)變更補退核定

由于繳費基數(shù)變更而產(chǎn)生應繳與實繳不符，計算單位職工在延遲期內(nèi)的補收

退收金額，記入“個人補退信息”和“個人應繳實繳明細”中。

職工平均工資變更補退處理

根據(jù)公布的職工平均工資，判斷在職職工目前的繳費基數(shù)是否在保底封頂范

圍外，并對這些職工計算其差額補退值放入個人補退表中，生成個人應繳明細。

繳費比例信息維護

對《社會保險繳費比例信息》進行維護，包括變更某比例類別的各個比例值,

為單個企業(yè)的比例類別變更分配新的比例類別，并確保該單位在變更歷史中比例

類別的一致。

加收保險費

根據(jù)征繳條例，對未申報繳費的單位，以一定比例加收其保險費。

補申報結(jié)算

對于補申報繳費的單位，結(jié)算該單位以往加收的保險費。

5.1.4基金征集

生成應收臺帳

根據(jù)參保單位的當前狀況和繳費政策，生成單位月繳費明細，按照人員狀態(tài)

的不同，分別生成養(yǎng)老保險費、醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費、工傷保險費、生育保

險費，對于停產(chǎn)整頓、破產(chǎn)企業(yè)、托管企業(yè)等不再生成月繳費明細。

應收臺帳補退

由于參保受理或銀行等環(huán)節(jié)造成的多收和少收的保險費補退處理。

利息和滯納金

未按期時受到帳的保險費加收利息和滯納金，劃入統(tǒng)籌基金。

單位零星繳款

提供銀行退票、單位無法按月實足繳納保險費、分批分次繳納保險費等原因

的保險費繳納途徑。

征收數(shù)據(jù)準備

根據(jù)生成的單位應收臺帳，按照要求準備一期或多期財務(wù)征收數(shù)據(jù)，以便財

務(wù)給銀行報盤或打單，同時自動清理已經(jīng)失效的財務(wù)準備數(shù)據(jù)。

財務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)整

已經(jīng)準備了的財務(wù)數(shù)據(jù)，可以根據(jù)單位要求從銀行托收改為現(xiàn)金支票征收，

財務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)整無法調(diào)整征收數(shù)據(jù)，但是可以調(diào)整和撤銷多月合并征收，并可以調(diào)

整本次的收款方式。

稅務(wù)征收

根據(jù)單位欠繳明細生成稅務(wù)征收信息，向財務(wù)提供征收清單、匯總信息。

銀行托收

根據(jù)單位欠繳明細生成銀行托收信息，向財務(wù)提供托收清單、匯總信息。

現(xiàn)金支票征收

提供收款方式為現(xiàn)金支票的財務(wù)征收數(shù)據(jù)的收款，一般單位只會選擇一種收

款方式，但是系統(tǒng)提供對某次征收變更收款方式的選擇，并打印繳費單。

單位繳費實收處理（含帳戶分配）

根據(jù)財務(wù)部門提供的單位繳費到帳信息，參照相應的單位欠繳信息及征集通

知信息，將到帳金額分配到相應險種、帳期的各類基金中。從而記錄參保人員個

人賬戶及實繳信息，產(chǎn)生單位實繳信息和基金配置信息，沖減單位欠繳信息，并

生成相應的財務(wù)接口信息。對于醫(yī)療保險，若單位滿足解封條件，則進行解封處

理。

個人繳費實收處理（含帳戶分配）

根據(jù)財務(wù)提供的個人繳費到帳信息，將個人繳納保險費劃入個人賬戶，形成

個人實繳明細，生成單位實繳信息，沖減單位欠繳信息。同時生成基金配置信息

及財務(wù)接口信息。

緩繳處理

對單位的緩繳信息及單位欠繳信息計劃信息進行處理

單位欠繳核定

對指定單位的一期或多期欠款信息進行核定，生成單位繳費單據(jù)信息，并打

印單位繳費單據(jù)。

單位欠款核銷

核銷單位欠款信息及本單位所有個人欠繳信息。

繳費預測

預測單位或個人在指定時間內(nèi)應繳納多少保險費。

歷年單位欠繳

針對本系統(tǒng)運行前單位欠繳的情況轉(zhuǎn)換和保存，并可以通過新系統(tǒng)的正常征

收渠道進行財務(wù)征收核實收分配。

應收臺帳查詢

查詢每期單位應收臺帳，包括不同人員狀態(tài)人數(shù)和單位應繳保險費、個人應

繳保險費等，已基本期帳對應的人員明細。

臺帳實收情況

財務(wù)應收數(shù)據(jù)的時候反饋查詢，反映實收到帳情況和未收妥原因（余額不足、

帳號錯誤等）。查詢單位歷年、每期、總帳應收實收情況，反映征繳率。

5.1.5個人帳戶管理

為參保人建立個人帳戶，進行綜合管理，

個人帳戶初始化

為每個參保職工建立個人帳戶，并注入初始資金。

個人帳戶變更

參保職工個人信息變動引起的個人帳戶變動；

個人帳戶記息

年末對個人帳戶記息并結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度。

個人帳戶的劃撥、支付。

5.1.6社會保險IC卡管理

社會保險ic卡制作

提供根據(jù)新參保人檔案數(shù)據(jù)和個人帳戶數(shù)據(jù)制作ic卡的功能。

社會保險IC卡掛失

參保人IC卡丟失后掛失IC卡，制止IC卡的繼續(xù)使用。

社會保險IC卡恢復

參保人掛失IC卡后，重新找到IC卡后恢復該IC卡的使用。

社會保險IC補辦

參保人注銷舊IC卡后，補辦新的IC卡。

社會保險IC卡注銷

參保人丟失IC卡后，注銷IC卡，不再使用。

社會保險IC卡黑名單管理

5.2基本養(yǎng)老保險待遇子系統(tǒng)

負責基本養(yǎng)老保險待遇政策的參數(shù)化管理、養(yǎng)老保險待遇的審核與發(fā)放。

5.2.1離退休人員管理

受理離退休人員管理業(yè)務(wù)，根據(jù)離退休人員變動的內(nèi)容進行待遇調(diào)整，對離

退休人員基本信息進行維護。

原離退休人員新增

對本地社保機構(gòu)無繳費信息的人員辦理離退休業(yè)務(wù)，直接錄入離退休基本信

息、離退休待遇信息，如有補發(fā)，產(chǎn)生補發(fā)信息。

在職人員辦理離退休業(yè)務(wù)

根據(jù)參保人員基本信息、參保人員歷年繳費信息生成參保人員離退休信息、

離退休人員帳戶信息、離退休人員待遇信息。

離退休待遇停發(fā)

通過對停發(fā)信息的合法判斷，辦理離退休人員的停止發(fā)放待遇的業(yè)務(wù)。

離退休待遇續(xù)發(fā)

通過對補發(fā)信息的合法判斷，辦理離退休人員的續(xù)發(fā)待遇的業(yè)務(wù)。

離退休人員死亡處理

生成一次性待遇信息、離退休變更信息，修改離退休基本信息、離退休待遇

信息、人員基本信息、人員參保信息，如有補退，將生成補退信息。

離退休待遇復核

將修改離退休人員基本信息，生成離退休人員變更信息，在發(fā)生補退時生成

離退休人員補退信息；如該人員參加了醫(yī)療保險，將核定其醫(yī)療繳費劃撥比例，

并對該人員進行醫(yī)療解封。

離退休人員待遇調(diào)整

對已經(jīng)離退休人員的人員待遇進行調(diào)整處理。

離退休人員待遇臨時調(diào)整

對離退休人員待遇進行臨時調(diào)整。

養(yǎng)老金打折

對離退休人員養(yǎng)老金進行打折，可查詢離退休人員養(yǎng)老金打折信息。

養(yǎng)老金還原

對離退休人員養(yǎng)老金打折進行還原處理。

5.2.2遺屬管理

受理遺屬管理業(yè)務(wù)，根據(jù)遺屬人員變動的內(nèi)容進行待遇調(diào)整，對遺屬人員基

本信息進行維護。

遺屬新增處理

建立遺屬人員的個人基本信息、待遇信息。

遺屬待遇停發(fā)

此模塊錄入停發(fā)遺屬待遇變更信息，如果停發(fā)待遇開始時間早于辦理日期，

進行退發(fā)處理，打印“養(yǎng)老保險退發(fā)待遇通知單”。

遺屬待遇續(xù)發(fā)

此模塊錄入續(xù)發(fā)遺屬待遇變更信息，如果續(xù)發(fā)待遇開始早于辦理日期，進行

補發(fā)處理。打印“養(yǎng)老保險補發(fā)待遇通知單”。

遺屬待遇終止

此模塊錄入終止遺屬待遇變更信息，如果終止待遇開始時間早于辦理日期，

進行退發(fā)處理，打印“養(yǎng)老保險退發(fā)待遇通知單”。

遺屬待遇調(diào)整

此模塊按需要對個人、部分或全部遺屬人員的待遇進行調(diào)整。

5.2.3養(yǎng)老保險待遇管理

受理因人員變動或政策變動引起的養(yǎng)老保險待遇調(diào)整業(yè)務(wù)，對養(yǎng)老保險待遇

的變動進行處理，對于待遇變動相關(guān)的養(yǎng)老保險金應付帳重新進行核定，對領(lǐng)取

養(yǎng)老保險待遇的人員發(fā)出待遇領(lǐng)取信息，對已領(lǐng)取的養(yǎng)老保險金進行已付登記。

一次性待遇發(fā)放

處理離退休人員出國定居或不符合退休條件的人員退休進行的一次性帳戶

返還業(yè)務(wù)。

離退休待遇調(diào)整

根據(jù)離退休時間、離退休類別、離退休前職務(wù)級別等不同條件，調(diào)整離退休

人員待遇，實現(xiàn)批量調(diào)整功能。

特殊補發(fā)處理

處理特殊補發(fā)業(yè)務(wù)，并打印“養(yǎng)老保險補發(fā)退發(fā)待遇通知單”。

特殊退發(fā)處理

處理特殊退發(fā)業(yè)務(wù)，并打印“養(yǎng)老保險補發(fā)退發(fā)待遇通知單”。

應付核定

根據(jù)離退休及遺屬人員當前待遇享受狀態(tài)及各項待遇信息、其他本期應享受

待遇人員的待遇金額和本期布法（退發(fā)）信息核定本期應付養(yǎng)老金金額。

養(yǎng)老保險待遇支付

根據(jù)核定生成的單位應付帳，產(chǎn)生要向單位或個人發(fā)放保險待遇基金額的應

付信息。

5.2.4養(yǎng)老保險享受人員的指紋身份識別

在當前養(yǎng)老金發(fā)放業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)過程中，最突出的一個問題是：養(yǎng)老金冒領(lǐng)。為

防止這種冒領(lǐng)情況的發(fā)生，必須對養(yǎng)老金享受人員進行有效和嚴格的身份認證管

理。因此，在養(yǎng)老金發(fā)放業(yè)務(wù)流程中運用了生物指紋識別技術(shù)。生物指紋識別技

術(shù)可以從根本上杜絕這種情況的發(fā)生。托普集團的智能卡生物指紋識別器將指紋

技術(shù)運用于智能卡中，為養(yǎng)老金發(fā)放管理提供完美的解決方案。

養(yǎng)老保險享受人員只需一次注冊有效指紋，然后每年一次通過指紋的身份鑒

別就可以正常領(lǐng)用養(yǎng)老基金，從而有效的杜絕了養(yǎng)老基金的非正常流失。

養(yǎng)老保險享受人員的指紋身份識別的流程大致如卜.：

養(yǎng)老保險享受人員指紋庫的建立

養(yǎng)老保險享受人員指紋身份的審核

5.3基本醫(yī)療保險待遇子系統(tǒng)

負責基本醫(yī)療保險待遇政策的參數(shù)化管理、醫(yī)療保險待遇的審核與支付、定

點醫(yī)療機構(gòu)/定點零售藥店管理。

5.3.1基本信息管理

定點醫(yī)療機構(gòu)管理

對定點醫(yī)療機構(gòu)基本信息進行管理。

定點零售藥店管理

對定點零售藥店基本信息進行管理。

醫(yī)保政策參數(shù)設(shè)置

包括待遇種類、起付標準、分段支付標準、個人帳戶支付范圍、統(tǒng)籌支付范

圍、最高支付限額等參數(shù)的設(shè)置。

基本用藥目錄維護

基本診療項目目錄維護

服務(wù)設(shè)施費費用標準維護

單病種目錄維護

門診特殊病種目錄維護

5.3.2費用審核管理

定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用審核

根據(jù)參保人在醫(yī)療機構(gòu)入院的診斷情況，審核是否需要住院，以及住院期間

的費用是否允許統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用審核

審核參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購買藥品和進行診療所發(fā)生的費用中

由個人帳戶支付的部分是否符合基本醫(yī)療保險政策要求。

定點零售藥店購藥費用審核

審核參保人在定點零售藥店購買藥品，其中由個人帳戶支付費用的藥品是否

符合基本醫(yī)療保險用藥范圍。

異地就診費用審核

醫(yī)保中心審核異地就診后發(fā)生的費用是否符合基本醫(yī)療保險范圍，并對發(fā)生

的費用按照政策支付。

單次就診費用審核

參保人在某些情況下在定點醫(yī)療機構(gòu)就診或定點零售藥店購藥，發(fā)生的費用

未進入計算機系統(tǒng)，允許其在此之后到醫(yī)保中心報銷；醫(yī)保中心根據(jù)費用發(fā)票和

費用明細數(shù)據(jù)，審核是否符合基本醫(yī)療保險范圍，并對發(fā)生的費用按照政策給予

支付。單病種費用審核病人在住院期間，診斷為符合醫(yī)保中心單病種支付范圍的

病種，其費用是固定的，醫(yī)保中心無論參保人實際花費多少，只支付定額費用。

門診特殊病種費用審核

提供對一些患有特殊慢性病的參保人，根據(jù)政策在門診治療期間，一個自然

年度內(nèi)可以依照政策由統(tǒng)籌基金支付部分費用的審核；

工傷生育費用審核

未參加工傷、生育保險但參加了基本醫(yī)療保險的參保人，發(fā)生的工傷、生育

費用由醫(yī)保基金支付，但需要單獨列帳管理；

5.3.3基金核算管理

定點醫(yī)療機構(gòu)清算管理

醫(yī)保中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的參保人就醫(yī)費用明細數(shù)據(jù)，通過審核后得

到的費用數(shù)據(jù)進行匯總，得到清算數(shù)據(jù)，并決定清算金額。

定點零售藥店清算管理

醫(yī)保中心根據(jù)定點零售藥店上報的參保人購藥費用明細數(shù)據(jù)，通過審核后得

到的費用數(shù)據(jù)進行匯總，得到清算數(shù)據(jù)，并決定清算金額

統(tǒng)籌基金核算

醫(yī)保中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店上報的參保人就醫(yī)、購藥費用明

細數(shù)據(jù)，通過審核后得到的費用數(shù)據(jù)進行匯總，得到其中由統(tǒng)籌基金支付的數(shù)據(jù)。

個人帳戶基金核算

醫(yī)保中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店上報的參保人就醫(yī)、購藥費用明

細數(shù)據(jù)，通過審核后得到的費用數(shù)據(jù)進行匯總，得到其中由個人帳戶基金支付的

數(shù)據(jù)

單病種費用核算

醫(yī)保中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的參保人住院費用明細數(shù)據(jù)，通過審核后得

到的費用數(shù)據(jù)進行匯總，得到其中屬于單病種住院由統(tǒng)籌基金支付費用數(shù)據(jù)

門診特殊病種費用核算

醫(yī)保中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的參保人門診費用明細數(shù)據(jù)，通過審核后得

到的費用數(shù)據(jù)進行匯總，得到其中屬于門診特殊病種由統(tǒng)籌基金支付費用數(shù)據(jù)

中斷繳費基金費用核算

醫(yī)保中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的參保人住院費用明細數(shù)據(jù)，統(tǒng)計其中由于

參保人處于繳費中斷期間統(tǒng)籌基金不予支付，而由參保人暫時自付部分的數(shù)據(jù)匯

總，并以此為依據(jù)與用人單位核算。

5.4失業(yè)保險待遇子系統(tǒng)

負責失業(yè)保險待遇政策的參數(shù)化管理、失業(yè)金的審核與發(fā)放。

5.4.1失業(yè)人員管理

維護失業(yè)人員失業(yè)信息，并確定失業(yè)保險待遇的發(fā)放狀態(tài)。

失業(yè)人員新增

失業(yè)人員待遇停發(fā)

失業(yè)人員待遇續(xù)發(fā)

5.4.2失業(yè)保險待遇管理

對失業(yè)人員享受失業(yè)保險待遇情況進行核定，向失業(yè)人員發(fā)出通知，并發(fā)放

和登記。

失業(yè)保險金核定

失業(yè)保險金發(fā)放

預付處理

代發(fā)機構(gòu)結(jié)算

5.5工傷保險待遇子系統(tǒng)

負責工傷保險待遇政策的參數(shù)化管理、工傷保險待遇的審核與發(fā)放。

5.5.1工傷保險待遇管理

工傷保險待遇審核

工傷保險待遇調(diào)整

供養(yǎng)親屬待遇審核

供養(yǎng)親屬待遇調(diào)整

工傷醫(yī)療待遇審核

護理等級鑒定

工傷保險待遇停發(fā)

工傷保險待遇續(xù)發(fā)

工傷保險待遇補發(fā)

工傷保險待遇退發(fā)

5.5.2工傷保險待遇支付

工傷保險待遇應付

工傷保險待遇實付

5.6生育保險待遇子系統(tǒng)

負責生育保險待遇政策的參數(shù)化管理、生育保險待遇的審核與發(fā)放。

生育保險待遇審核

生育保險待遇應付

生育保險待遇實付

5.7綜合查詢統(tǒng)計子系統(tǒng)

5.7.1綜合信息查詢

政策查詢

對參保單位和個人提供有關(guān)社會保險的政策、法規(guī)的查詢。

參保情況查詢

對參保單位和個人提供信息查詢，職工可查詢本人的基本信息、參保信息、

個人帳戶、繳費情況、支付金額、醫(yī)療費用清單，并可打印出個人的有關(guān)信息。

個人也可用ic卡查詢個人帳戶信息。

定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥房的信息查詢

參保人員可查詢出定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥房的基本信息、收費標準及其它特

色。

待遇查詢

為參保人員提供保險待遇查詢。

病種目錄、特殊病種目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施及標準、醫(yī)療費用結(jié)算辦法

等制度的查詢。

各種報表的打印。

寺寺

為了方便參保單位和個人查詢，我們利用先進技術(shù)提供多種查詢方式：

電話查詢

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為公眾提供多條直撥電話線，參保單位的工作人員和職工用普

通電話撥通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直撥電話，按提示輸入相關(guān)信息就可聽到語音形式的查

詢結(jié)果。電話查詢系統(tǒng)設(shè)計和開發(fā)的重點是提示信息要準確簡練，錄音要清晰流

暢。

觸摸屏查詢

利用觸摸屏的文字、圖形、聲音的多媒體效果向公眾介紹各種醫(yī)保信息。

通過Internet信息查詢

在條件允許的情況下，為充分利用Internet的優(yōu)勢，從市級醫(yī)保局計算機網(wǎng)

絡(luò)系統(tǒng)接入169或其他中國公眾信息網(wǎng)，建立Internet站點，以Web方式向社會發(fā)

布醫(yī)療保險的信息，公布醫(yī)療保險政策、法規(guī)，并與醫(yī)保機構(gòu)的數(shù)據(jù)庫連接，使

用戶通過瀏覽器進入醫(yī)保機構(gòu)主頁就可方便查詢所有經(jīng)許可的信息，并可打印和

保存。

5.7.2決策輔助子系統(tǒng)

通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的