某醫(yī)院檢驗(yàn)科制度與流程匯編

青島市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

制度與流程匯編

目錄

序號崗位職責(zé)(ZZ)頁碼

01科主任崗位職責(zé)05

02副主任技師崗位職責(zé)06

03主管技師崗位職責(zé)07

04技師崗位職責(zé)08

05技士崗位職責(zé)09

06檢驗(yàn)科門急診檢驗(yàn)室崗位職責(zé)10

07檢驗(yàn)科生化實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé)11

08檢驗(yàn)科免疫實(shí)驗(yàn)室室崗位職責(zé)12

09檢驗(yàn)科細(xì)菌室崗位職責(zé)13

10檢驗(yàn)科夜班值班崗位職責(zé)14

11檢驗(yàn)科抽血人員崗位職責(zé)15

12艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé)16

13檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理責(zé)任人及職責(zé)17

14檢驗(yàn)科安全管理責(zé)任人及職責(zé)18

15檢驗(yàn)科醫(yī)院感染及生物安全管理小組工作職責(zé)19

16檢驗(yàn)科安全員崗位職責(zé)20

工作制度(ZD)

17檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度21

18檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室人員授權(quán)制度22

19核心制度-查對制度24

20檢驗(yàn)科工作制度25

21檢驗(yàn)科危急值報告制度26

22檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度28

23檢驗(yàn)科標(biāo)本采集、運(yùn)輸、交接制度29

24檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度31

25檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果回報時間控制制度32

26檢驗(yàn)報告雙簽字及審核制度33

27檢驗(yàn)報告格式書寫制度34

28檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度35

29檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度36

30檢驗(yàn)科化學(xué)危險品管理制度37

31檢驗(yàn)科安全管理制度38

32檢驗(yàn)科生物安全管理制度39

33檢驗(yàn)科儀器管理制度40

34檢驗(yàn)科檔案管理制度41

35檢驗(yàn)科登記制度42

36檢驗(yàn)科信息反饋制度43

37檢驗(yàn)科廢物處置管理制度44

38檢驗(yàn)科微生物菌種、毒株的管理制度46

39檢驗(yàn)科檢驗(yàn)復(fù)檢制度47

40檢驗(yàn)科艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室工作制度48

41檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收制度49

42檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)管理制度51

43檢驗(yàn)科交接班制度53

應(yīng)急預(yù)案(YA)

44檢驗(yàn)科標(biāo)本灑溢的應(yīng)急預(yù)案54

45檢驗(yàn)科化學(xué)危險品溢出及暴露應(yīng)急預(yù)案55

46檢驗(yàn)科菌種、毒株灑溢、丟失應(yīng)急預(yù)案57

47檢驗(yàn)科職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案58

48檢驗(yàn)科消防應(yīng)急預(yù)案59

49檢驗(yàn)科暈針、暈血應(yīng)急預(yù)案61

50檢驗(yàn)科儀器故障、試劑缺乏的應(yīng)急預(yù)案62

51檢驗(yàn)科網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案63

52檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科艾滋陽性標(biāo)本應(yīng)急處置預(yù)案65

53檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物涉恐事件應(yīng)急預(yù)案66

54檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急預(yù)案68

55檢驗(yàn)科菌種被盜應(yīng)急預(yù)案72

56檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)不明物體應(yīng)急預(yù)案73

57檢驗(yàn)科乙烘氣瓶泄露應(yīng)急預(yù)案74

58檢驗(yàn)科停電應(yīng)急預(yù)案76

59檢驗(yàn)科醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案78

流程圖(LCT)

60檢驗(yàn)科危急值處理流程圖79

61檢驗(yàn)科新項(xiàng)目準(zhǔn)入流程圖80

62檢驗(yàn)科標(biāo)本灑溢的應(yīng)急處理流程圖81

63檢驗(yàn)科化學(xué)危險品溢出及暴露應(yīng)急流程圖82

64檢驗(yàn)科菌種、毒株灑溢、丟失應(yīng)急流程圖83

65檢驗(yàn)科職業(yè)暴露應(yīng)急流程圖84

66檢驗(yàn)科消防應(yīng)急流程圖95

67檢驗(yàn)科暈針、暈血應(yīng)急流程圖86

68檢驗(yàn)科儀器故障、試劑缺乏的應(yīng)急預(yù)案流程圖87

69檢驗(yàn)科網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急流程圖88

70檢驗(yàn)科真菌鑒定質(zhì)量控制流程89

71檢驗(yàn)科艾滋陽性標(biāo)本應(yīng)急處置預(yù)案流程圖90

72檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物涉恐事件應(yīng)急預(yù)案流程圖91

73檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急預(yù)案流程圖92

74檢驗(yàn)科菌種被盜應(yīng)急預(yù)案流程圖93

75檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)不明物體應(yīng)急預(yù)案流程圖94

76檢驗(yàn)科人員流程圖95

77檢驗(yàn)科標(biāo)本流程圖96

78檢驗(yàn)科感染性廢棄物高壓滅菌處理流程圖97

79檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量控制流程圖98

80檢驗(yàn)科細(xì)菌鑒定質(zhì)量控制流程99

81檢驗(yàn)科分枝桿菌質(zhì)量控制流程100

JYK-ZZ-科主任崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

科主任崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-001

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)，科研、行政管理工作。

2、制定本科的工作計劃，組織實(shí)施，經(jīng)常監(jiān)督檢查，每季度總結(jié)匯報。

3、督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作好登記、統(tǒng)計和消

毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、劇毒藥品和器材，審簽藥品器材的請領(lǐng)、

報銷，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故。

4、參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)人員檢驗(yàn)質(zhì)量，監(jiān)督質(zhì)量控制工作和儀器維修使

用情況。

5、負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、罰意見。作好進(jìn)修、

實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作。

6、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，安排本科人員的輪換和值班。

7、制定本科的科研規(guī)劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)使用國內(nèi)和國外新技術(shù)，不斷

改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。

8、經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見、改進(jìn)工作。

JYK-ZZ-副主任技師崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

副主任技師崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-002

1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本專業(yè)的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研和儀器設(shè)備的管理。

2、負(fù)責(zé)解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，參與疑難檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)及室內(nèi)、室間

質(zhì)控。

3、負(fù)責(zé)本科主要儀器設(shè)備的購置論證、驗(yàn)收、安裝、測試、定期檢查和指導(dǎo)儀

器設(shè)備的使用和維護(hù)保養(yǎng)。

4、負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和考核，擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)主管技師解決復(fù)雜技術(shù)問題

能力。

5、掌握本專業(yè)國內(nèi)外信息，開展并指導(dǎo)下級技術(shù)人員開展科研和新技術(shù)、新業(yè)

務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

6、臨床病例會診和討論。

JYK-ZZ-主管技師崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

主管技師崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-003

1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和副主任技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同檢驗(yàn)科主任、副主任技師制定

技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施，負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維護(hù)保養(yǎng)，

解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，參加相應(yīng)的檢驗(yàn)工作。

2、擔(dān)任教學(xué)、指導(dǎo)和培養(yǎng)技師解決較難技術(shù)問題的能力，擔(dān)任進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員

的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

3、了解國內(nèi)外專業(yè)信息，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)

驗(yàn)，撰寫論文。

4、負(fù)責(zé)復(fù)雜項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報告審簽，參加臨床病例討論。

JYK-ZZ-技師崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

技師崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-004

1、參加檢驗(yàn)，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士、員進(jìn)行工作，核對檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊的技術(shù)操作

和特殊試劑的配制。鑒定、檢查、定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯事故。

2、牢固掌握檢驗(yàn)基本理論、基本知識、基本技能，熟練掌握常規(guī)工作，負(fù)責(zé)菌株、

毒種、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的請領(lǐng)、報銷等工作。

3、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗(yàn)方法，不斷開展新項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

4、系統(tǒng)閱讀本專業(yè)的有關(guān)論著和書刊，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片，搞好

進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

5、負(fù)責(zé)開展對本專業(yè)質(zhì)量控制工作。

JYK-ZZ-技士職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

技士崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-005

1、負(fù)責(zé)驗(yàn)收和采集檢驗(yàn)標(biāo)本,送發(fā)檢驗(yàn)報告單,在技師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗(yàn)。

2、負(fù)責(zé)一般常規(guī)檢驗(yàn),練好基本功,養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和作風(fēng)。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，核對檢驗(yàn)結(jié)果，遇有疑難問題及時請

示上級技師，嚴(yán)防差錯事故。

4、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)藥品器材的領(lǐng)取、保管，檢驗(yàn)試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，作好登記、

統(tǒng)計工作。

5、擔(dān)負(fù)一定的檢驗(yàn)器材的洗刷工作，作好消毒隔離工作。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科門急診檢驗(yàn)室崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科門急診檢驗(yàn)室崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-006

1、負(fù)責(zé)全院門診及住院病人血液常規(guī)、尿液常規(guī)、大便常規(guī)、凝血常規(guī)、急診

生化、腦脊液、胸腹水、血沉及臨檢雜項(xiàng)的檢測。

2、負(fù)責(zé)全院門診病人的空腹采血及常規(guī)采血。

3、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有標(biāo)本的核對及交接

4、負(fù)責(zé)在自助打印有問題時的檢驗(yàn)報告單的查詢。

5、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評。

6、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。

7、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的空氣、臺面、地面等的消毒及清潔。

8、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的臨床帶教。

10、負(fù)責(zé)腸道及發(fā)熱門診的常規(guī)標(biāo)本檢測及其他標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)。

11、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有儀器的校準(zhǔn)及比對。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科生化實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科生化實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-007

1、負(fù)責(zé)全院門診及住院病人所有生化項(xiàng)目（急診項(xiàng)目除外）、蛋白電泳的檢測。

2、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有標(biāo)本的核對及交接。

3、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評。

4、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。

5、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的空氣、臺面、地面等的消毒及清潔。

6、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的臨床帶教。

7、負(fù)責(zé)院區(qū)間檢驗(yàn)標(biāo)本的登記及轉(zhuǎn)運(yùn)。

10、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療垃圾的稱重及交接。

11、負(fù)責(zé)廢棄標(biāo)本的貯存、登記。

12、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有儀器的校準(zhǔn)及比對。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科免疫實(shí)驗(yàn)室室崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科免疫實(shí)驗(yàn)室室崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-008

1、負(fù)責(zé)全院門診及住院病人所有免疫項(xiàng)目標(biāo)本的檢測。

2、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有標(biāo)本的核對及交接。

3、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評。

4、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。

5、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的空氣、臺面、地面等的消毒及清潔。

6、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的臨床帶教。

7、負(fù)責(zé)院區(qū)間檢驗(yàn)標(biāo)本的登記及轉(zhuǎn)運(yùn)。

8、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療垃圾的稱重及交接。

9、負(fù)責(zé)廢棄標(biāo)本的貯存、登記。

10、負(fù)責(zé)HIV實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)工作。

11、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有儀器的校準(zhǔn)及比對。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科細(xì)菌室崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科細(xì)菌室崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-009

1、負(fù)責(zé)全院門診及住院病人所有細(xì)菌、真菌的培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)。

2、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有標(biāo)本的核對及交接。

3、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評。

4、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。

5、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的空氣、臺面、地面等的消毒及清潔。

6、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的臨床帶教。

7、負(fù)責(zé)院區(qū)間微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的登記及轉(zhuǎn)運(yùn)。

8、負(fù)責(zé)配制部分用于細(xì)菌鑒定及藥敏用培養(yǎng)基，及時做好質(zhì)量控制，并記錄。

9、負(fù)責(zé)菌種的鑒定和保存，負(fù)責(zé)診斷血清的保存及使用。

10、負(fù)責(zé)院感控制和檢測工作。

11、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療垃圾的高壓滅菌、稱重及交接。

12、負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有儀器的校準(zhǔn)及比對。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科夜班值班崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科夜班值班崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-010

1.值夜班者必需按時接班，檢查機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)、試劑是否足備、是否有遺留標(biāo)

本，作好交接班記錄后方可使白班人員離開。

2.值班者必需堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。

3.必須在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出急診報告：血、尿、糞常規(guī)15分鐘；生化項(xiàng)目30分鐘;

凝血項(xiàng)目測定一小時。

4.負(fù)責(zé)接聽值班電話，有特殊情況及時電話和臨床聯(lián)系，對待病人態(tài)度和藹，服務(wù)

周到。

5.早班人接班后作好交接班記錄方可離開。

6.作好臺面的消毒衛(wèi)生工作。

7.保障科室內(nèi)物品、儀器的安全，注意防火防盜。

8.突發(fā)事件及時與室主任聯(lián)系，必要時報科主任。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科抽血人員崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科抽血人員崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-011

1.抽血人員抽血時要求衣帽整潔、帶口罩。禮貌、熱情服務(wù)。

2.抽血前應(yīng)核對病人姓名、性別、項(xiàng)目、收費(fèi)等，并告知病人取報告的時間、

地點(diǎn)。

3.抽血時皮膚表面用0.75%碘酊消毒，消毒時應(yīng)從里向外。抽血時必須做到一

人一?針一墊一帶。

4.抽抗凝血時扎止血帶時間不得超過2分鐘，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

5.抽血時各檢驗(yàn)項(xiàng)目的順序是先抽抗凝管，后抽血清管。血凝管最宜第2管抽

取。

6.按檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同選擇不同的試管，并按要求在每張申請單黏貼試管上寫好

編號及收費(fèi)收據(jù)。

7.每抽完一個患者，抽血人員的手要用手消毒劑消毒后再進(jìn)行下一患者的抽血

工作。

8.用過的針頭放在防刺盒內(nèi)送焚燒處理。

9.每天抽血工作完畢后抽血臺面要用含有效氯濃度lOOOmg/L的健之素消毒液

消毒。

11.抽血人員每天要負(fù)責(zé)對所用的浸泡用消毒液和臺面消毒液進(jìn)行更換。

JYK-ZZ-艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-012

艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室責(zé)任人：檢驗(yàn)科主任

艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室責(zé)任人職責(zé)

1.負(fù)責(zé)艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)、教學(xué)，科研工作，制定具體實(shí)施細(xì)則，組織、安排本室

人員進(jìn)行日常工作。

2.經(jīng)常督促檢查本室的各項(xiàng)工作：包括勞動紀(jì)律、檢驗(yàn)質(zhì)量、各種溫控儀器的記錄情況、

室內(nèi)質(zhì)控的完成和記錄情況、室間質(zhì)評的分析、記錄情況、儀器的維護(hù)、使用情況等，提高

檢驗(yàn)質(zhì)量。

3.學(xué)習(xí)本專業(yè)新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，不斷提高艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室的專業(yè)水平。

4.解決本室工作中遇到的疑難問題，從理論和技術(shù)上進(jìn)行指導(dǎo)。

5.做好內(nèi)部、外部信息溝通工作，對反饋信息、投訴及時分析原因，并及時采取預(yù)防、糾

正措施。

艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人：免疫實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人

艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室的崗位職責(zé)

1.建立實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)操作規(guī)范和崗位職責(zé)，進(jìn)行全程質(zhì)量管理，逐步有效提高檢驗(yàn)質(zhì)量.

2.負(fù)責(zé)常用儀器的保養(yǎng)和維護(hù)，包括移液器，水浴箱，洗板機(jī)和前標(biāo)儀等。

3.負(fù)責(zé)落實(shí)標(biāo)本的接收和拒收制度。

4.負(fù)責(zé)室內(nèi)質(zhì)控工作的開展，每月檢查上交的質(zhì)控圖和資料的情況，并歸檔備案。

5.室內(nèi)質(zhì)控失控時要及時分析、解決糾正、記錄。

6.按時參加市、省、衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)量評價活動。

7.定期檢查檢驗(yàn)試劑質(zhì)量情況，包括試劑的有效期、保存環(huán)境，確保試劑質(zhì)量

8.完善各項(xiàng)記錄工作。

9.負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有儀器的校準(zhǔn)及比對。

10.負(fù)責(zé)HIV抗體篩查實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本檢測和復(fù)核。

11、負(fù)責(zé)HIV抗體檢測數(shù)據(jù)庫的日常維護(hù)和管理。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理責(zé)任人及職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理責(zé)任人及職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-013

總負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)科主任

質(zhì)量監(jiān)督人員：質(zhì)控負(fù)責(zé)人

質(zhì)量管理責(zé)任人職責(zé)：

1.建立檢驗(yàn)科各項(xiàng)操作規(guī)范和崗位職責(zé)，進(jìn)行科室工作的全程質(zhì)量管理，主任

和質(zhì)量管理小組定期對有關(guān)檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，有效提高檢驗(yàn)

質(zhì)量。

2.制定檢驗(yàn)科各種相關(guān)質(zhì)量控制制度和控制標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督執(zhí)行。

3.嚴(yán)把室內(nèi)質(zhì)量控制關(guān)。每季度定期分析總結(jié)室內(nèi)室間質(zhì)控及質(zhì)評情況。每月

定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控工作情況的檢查，包括室內(nèi)質(zhì)控是否按要求每天執(zhí)行，是

否在檢測標(biāo)本前執(zhí)行，對失控是否及時分析、采取糾正措施并記錄等。每月

檢查上交的質(zhì)控圖和資料的情況，并歸檔備案。

4.每月定期檢查檢驗(yàn)儀器的保養(yǎng)使用和運(yùn)行情況及相關(guān)記錄，保證檢驗(yàn)結(jié)果的

準(zhǔn)確可靠。

5.定期檢查檢驗(yàn)試劑質(zhì)量情況，包括試劑的有效期、保存環(huán)境，確保檢驗(yàn)試劑

質(zhì)量。

6.每月檢查檢驗(yàn)報告單是否規(guī)范，并抽查門診和病區(qū)的有關(guān)檢驗(yàn)報告單。重點(diǎn)

檢查檢驗(yàn)危急值報告制度的執(zhí)行情況。

7.參加衛(wèi)生部的室間質(zhì)量評價活動，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。

8.做好內(nèi)部、外部信息溝通工作，對反饋信息、投訴及時分析原因，并及時采

取預(yù)防、糾正措施。

質(zhì)量監(jiān)督人員職責(zé)：

協(xié)助主任做好檢驗(yàn)科所有實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理工作。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科安全管理責(zé)任人及職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科安全管理責(zé)任人及職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-014

檢驗(yàn)科安全責(zé)任人：科主任

檢驗(yàn)科安全責(zé)任人職責(zé)：

1.總負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科消防安全、生物安全等各項(xiàng)安全相關(guān)工作。

2.負(fù)責(zé)制定檢驗(yàn)科各項(xiàng)安全相關(guān)規(guī)章制度：檢驗(yàn)科生物安全管理制度、檢驗(yàn)科

消防安全制度、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度、實(shí)驗(yàn)室感染、突發(fā)感染事件應(yīng)急

處理預(yù)案、檢驗(yàn)科消毒隔離制度等。

3.監(jiān)督檢查檢驗(yàn)科各項(xiàng)安全相關(guān)規(guī)章制度的實(shí)施執(zhí)行，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科突發(fā)安全事

件的緊急工作部署、人員安排等。

4.組織檢驗(yàn)科工作人員定期參加院里的相關(guān)安全培訓(xùn)。

5.負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科各項(xiàng)安全制度的修訂和持續(xù)改進(jìn)工作。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科醫(yī)院感染及生物安全管理小組工作職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染及生物安全管理小組工作職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-015

1.檢驗(yàn)科設(shè)立醫(yī)院感染及生物安全管理小組，負(fù)責(zé)督查檢驗(yàn)部的醫(yī)院感染管理工

作和突發(fā)事件時的應(yīng)急處理指揮。

2.檢驗(yàn)科醫(yī)院感染及生物安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)

是：

2.1負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管

理制度，并組織實(shí)施。

2.2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積吸協(xié)助調(diào)查。

2.3開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥

性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析。向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

2.4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2.5督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

3.工作人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：

3.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.2掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3發(fā)觀有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定

傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

3.4參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

3.5掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

4.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人定期檢查實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌（毒）種和樣本

保存與使用、安全操作、實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度

的實(shí)施情況。負(fù)責(zé)人員應(yīng)當(dāng)具有與該實(shí)驗(yàn)室中的病原微生物有關(guān)的傳染病防治

知識，并定期調(diào)查、了解實(shí)驗(yàn)室工作人員的健康狀況。

JYK-ZZ-檢驗(yàn)科安全員崗位職責(zé)

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科安全員崗位職責(zé)

QDBY-JYK-ZZ-016

1、根據(jù)檢驗(yàn)科安全管理制度要求，各實(shí)驗(yàn)室獨(dú)立區(qū)域設(shè)立安全員。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有

任何安全方面問題發(fā)生，安全員必須第一時間向科室安全責(zé)任人及相關(guān)的主

管部門匯報，并采取必要的補(bǔ)救措施。

2、實(shí)驗(yàn)室為實(shí)驗(yàn)重地，非實(shí)驗(yàn)室工作人員不得入內(nèi)，安全員有監(jiān)管義務(wù)。

3、實(shí)驗(yàn)室各種電器設(shè)備，如微波爐、電水壺、干燥箱、保溫箱等，由安全員負(fù)

責(zé)管理。

4、安全員上班時要檢查科室有無異常，下班前要檢查：門窗是否關(guān)好，水龍頭

是否擰緊，儀器及電腦電源是否切斷。

5、安全員負(fù)責(zé)檢查生物安全防護(hù)用品的有效期，離防護(hù)用品失效期兩周時間及

時向庫管員申領(lǐng)。

6、安全員必須掌握消毒辦法與消毒用品的使用，負(fù)責(zé)對消毒用品的有效性進(jìn)行

檢測，同時監(jiān)督各項(xiàng)消毒記錄是否完整。

7、負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全，掌握消防安全知識與基本技能，并定期檢查滅火器

的有效性，保持安全通道暢通。

8、定期檢查各種電器、電路是否存在安全隱患。

9、微生物安全員負(fù)責(zé)衛(wèi)生物菌種、毒株的管理，并記錄樣品收集、取用的過

程。

10、庫房管理安全員負(fù)責(zé)保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、

劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

11、抽血處安全員負(fù)責(zé)標(biāo)本檢測后的交接、高壓滅菌的過程及記錄。負(fù)責(zé)壓力

容器的正確使用。

12、檢驗(yàn)科全員為安全員，必須參加檢驗(yàn)科舉行的安全管理培訓(xùn)，知曉履職要

求，全員必須通過科內(nèi)考核。

13、在發(fā)生安全事件時，科室非安全員必須服從安全員的指揮，在有隱患時，

及時提醒安全員。

JYK-ZD-檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度

QDBY-JYK-ZD-017

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，檢驗(yàn)儀器和檢驗(yàn)技術(shù)也不斷進(jìn)步，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床

醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了試劑多樣化、檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化及床邊檢查快速化，大多數(shù)

的質(zhì)量制度著眼于科室內(nèi)部，而忽視了外部許多影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素，如患者所

處的環(huán)境、季節(jié)、用藥情況、習(xí)慣飲食、運(yùn)動、標(biāo)本正確采集與傳送等，常出現(xiàn)

檢驗(yàn)結(jié)果與患者實(shí)際不符的情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)師的誤解甚至診斷失誤，加強(qiáng)檢驗(yàn)

科與臨床科室的聯(lián)系顯得極為重要，因此我院實(shí)行每年兩次的檢驗(yàn)科與臨床的科

室間協(xié)調(diào)會議制度，由醫(yī)務(wù)科牽頭，臨床科室主任、護(hù)士長及檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人參加

會議，提出并解決臨床檢驗(yàn)中存在的問題，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更

好地為患者服務(wù)。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室人員授權(quán)制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室人員授權(quán)制度

QDBY-JYK-ZD-018

為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確及時的檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)

IS015189：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專用要求，特制訂本制度。

一、實(shí)驗(yàn)室工作授權(quán)

（一）人員條件:正規(guī)全日制檢驗(yàn)專業(yè)中?；蛞陨蠈W(xué)歷（含后學(xué)歷）畢業(yè)，

并取得初級檢驗(yàn)士或以上資格。

（二）授權(quán)方式：在檢驗(yàn)科統(tǒng)一安排下，組織有針對性的專業(yè)上崗、輪崗、

定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員，科主任予以授權(quán)。

（三）動態(tài)管理：授權(quán)有效期兩年，期滿后科室進(jìn)行專業(yè)考核，考核合格后

科主任予以再授權(quán)。

（四）工作職責(zé)：

1、熟練掌握授權(quán)領(lǐng)域的儀器、項(xiàng)目作業(yè)指導(dǎo)書，執(zhí)行儀器的保養(yǎng)、維護(hù)。

2、具有良好的專業(yè)水平和操作能力，及時發(fā)現(xiàn)并能夠解決室內(nèi)質(zhì)量控制失

控問題。

3、負(fù)責(zé)對授權(quán)領(lǐng)域的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷，保證檢驗(yàn)結(jié)果的及時性準(zhǔn)確性。

4、保證在授權(quán)范圍內(nèi)操作，不逾權(quán)。

二、全程質(zhì)量控制及結(jié)果解釋工作授權(quán)

（-）人員條件：大、中專畢業(yè)生取得技師資格五年以后；本科畢業(yè)生取得

技師資格三年以后；研究生、博士生取得技師資格以后；主管技師及以上職稱。

（-）授權(quán)方式：符合上述規(guī)定人員，在檢驗(yàn)科統(tǒng)一安排下，組織有針對性

的專業(yè)上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員，由科主任選擇并授權(quán)

負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作以及結(jié)果的解釋工作。

（三）動態(tài)管理：授權(quán)有效期兩年，期滿后科室進(jìn)行專業(yè)考核，考核合格后

科主任予以再授權(quán)。

（四）工作職責(zé)：

1、熟練掌握授權(quán)領(lǐng)域的儀器、項(xiàng)目作業(yè)指導(dǎo)書，執(zhí)行儀器的保養(yǎng)、維護(hù)。

2、具有良好的專業(yè)水平和操作能力，及時發(fā)現(xiàn)并能夠解決室內(nèi)質(zhì)量控制失控

問題，每月末對當(dāng)月所有的制控數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和匯總，并作本月室內(nèi)質(zhì)控評價。

3、負(fù)責(zé)對授權(quán)領(lǐng)域的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷、解釋，保證檢驗(yàn)結(jié)果的及時性準(zhǔn)確

性。必要時和臨床聯(lián)系，參與臨床會診。

4、保證在授權(quán)范圍內(nèi)操作，不逾權(quán)。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室人員授權(quán)制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

三、持續(xù)改進(jìn)

(-)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科定期對科室上崗、輪崗培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并評價培

訓(xùn)效果。

(-)檢驗(yàn)科對授權(quán)人員工作情況定期評價，并對上級部門的檢查結(jié)果進(jìn)行

分析、評估，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

JYK-ZD-核心制度-查對制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

核心制度-查對制度

QDBY-JYK-ZD-019

（-）采集標(biāo)本時：

1、門診病人：認(rèn)真查對科別、姓名、性別、年齡、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本（質(zhì)、量）。

2、住院病人：認(rèn)真查對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本（質(zhì)、量），同

一病人，多張申請單時，認(rèn)真查對各申請單的臨床資料是否一致。

（-）檢驗(yàn)時，認(rèn)真查對儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。

（三）檢驗(yàn)后，認(rèn)真查對檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果、是否缺項(xiàng)等。

（四）發(fā)報告單時，認(rèn)真查對科別、姓名及檢驗(yàn)項(xiàng)目。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科工作制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科工作制度

QDBY-JYK-ZD-020

1、認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)質(zhì)量和安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2、普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報告，急診檢驗(yàn)應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明“急”字，

隨采隨驗(yàn)，及時發(fā)出報告，對不能及時檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保藏。標(biāo)本不符合要

求者，應(yīng)重新采集。

3、認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報告單，做好登記，簽名發(fā)出。檢驗(yàn)結(jié)果與臨

床不符或可疑時，應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽性

結(jié)果，應(yīng)主動報告。

4、檢驗(yàn)結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物

及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。

5、采血必須堅(jiān)持一人一針一巾，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。

6、檢驗(yàn)室應(yīng)保持清潔整齊，認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢

測儀器，不得使用不合格的試劑和設(shè)備。

7、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活

動。

8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

9、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

10、加強(qiáng)檢驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù)工作，

遵守安全管理規(guī)章制度。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科危急值報告制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2013年8月1日

檢驗(yàn)科危急值報告制度

QDBY-JYK-ZD-021

為了及時挽救患者的生命，使臨床醫(yī)師對生命處于危險邊緣的患者采取及時\有效的治

療，特制訂危急值報告制度。

一、“危急值”的定義：“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于危險邊

緣。臨床醫(yī)師需要及時得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救

患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患

者安全或生命的檢驗(yàn)或檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。

二、檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目及范圍

項(xiàng)目低于高于單位備注

GLU2.128mmol/L

Ca1.753.5mmol/L

Na120160mmol/L

K2.56.5mmol/L

P0.3233.23mmol/L

TC021040mmol/L

UREA—26.8mmol/L

—40mmol/L腎衰患者

Crea—900umol/L

—2000umol/L腎衰患者

PH7.257.55mmol/L

腦脊液GLU1.11—mmol/L

腦脊液TP—3g/L

UA—900umol/L

PT—20秒

—30秒口服抗凝劑監(jiān)測

PT-INR—3—口服抗凝劑監(jiān)測

APTT—55秒

WBC2.030IO7L

HGB50—g/L

PLT40600IO9/L

20600IO9/L血液病患者

JYK-ZD-檢驗(yàn)科危急值報告制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2013年8月1日

三、檢驗(yàn)科“危急值”報告流程

檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：

1.確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)木是否有錯，操作是否正確，儀

器傳輸是否有誤。

2.在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓

名、科室、床位、診斷、檢測項(xiàng)目等）。

3.在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有必要時須重新采

樣。

4.復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。1

分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。

5.檢驗(yàn)者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和

姓名。

6.檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在《檢驗(yàn)“危急值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓

名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢

測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。

7.盡快將書面報告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。

8.必要時檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

QDBY-JYK-ZD-022

1、檢驗(yàn)科人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2、制訂各項(xiàng)檢驗(yàn)的操作手冊，生化、臨檢等檢驗(yàn)，一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

3、對各種儀器，必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并標(biāo)定后使用。使用合格的檢驗(yàn)試劑，定期

檢查有無過期試劑。

4、應(yīng)積極開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到II有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始

記錄及質(zhì)控圖。對檢測中出現(xiàn)的失控項(xiàng)目要停止報告，查出原因，針對問題及時采取措施并

有記錄，然后報告。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科標(biāo)本采集、運(yùn)輸、交接制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科標(biāo)本采集、運(yùn)輸、交接制度

QDBY-JYK-ZD-023

為了保障檢驗(yàn)標(biāo)本的采集質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確及時的檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全認(rèn)可準(zhǔn)則》，特制訂本制度。

?、標(biāo)本采集前應(yīng)做好告知工作，嚴(yán)格查對，按照正確的標(biāo)本采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方

法、采集合格的標(biāo)本。

二、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢規(guī)范

（一）檢驗(yàn)標(biāo)本由護(hù)士、醫(yī)師及檢驗(yàn)技術(shù)人員采集。常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本，由檢驗(yàn)科工作人員

收取：急癥和夜間檢驗(yàn)標(biāo)本由配送中心工作人員送達(dá)檢驗(yàn)科。

（二）病區(qū)標(biāo)本采集和送檢程序

1.醫(yī)師開具檢驗(yàn)醫(yī)囑；

2.護(hù)士核對后取用正確的標(biāo)本容器；

4.采集者在標(biāo)本采集前仔細(xì)核對病人姓名、床號、住院號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型及特

殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息，無誤后在檢驗(yàn)醫(yī)囑上簽字；

5.盡量第一時間通過配送中心將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，因特殊原因不能立即送走的，一定

將標(biāo)本放入合適的盛器內(nèi)，并且放置環(huán)境要符合要求。

6.檢驗(yàn)科或配送中心工作人員收取標(biāo)本時I認(rèn)真核對標(biāo)本相關(guān)信息，在病區(qū)做好登記

后送至檢驗(yàn)科簽收。

（三）門急診標(biāo)本采集和送檢程序

1.醫(yī)師開具檢驗(yàn)申請單；

2.患者持檢驗(yàn)申請單前往收費(fèi)處繳費(fèi)；

3.門診化驗(yàn)室工作人員根據(jù)檢驗(yàn)申請單和繳費(fèi)發(fā)票核對，確定患者身份；

4.留取標(biāo)本時，血標(biāo)本由采血員根據(jù)相應(yīng)操作程序進(jìn)行采集，并根據(jù)送檢地不同進(jìn)行

分類。尿和大便標(biāo)本由大小便檢測窗口將標(biāo)本盒交給患者，并告知標(biāo)本留取注意事項(xiàng)；指示

患者留好標(biāo)木后將標(biāo)本盒放在指定地點(diǎn)。

三、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因送檢不及時或存儲環(huán)境不當(dāng)?shù)纫蛩兀?/p>

而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。

四、檢驗(yàn)科建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不合格標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師

或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報

送臨床，危及救治質(zhì)量與患者安全。

五、醫(yī)院感染管理要求

JYK-ZD-檢驗(yàn)科標(biāo)本采集、運(yùn)輸、交接制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

1、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，盛放標(biāo)本的運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)

送，檢驗(yàn)申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

2、微生物檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)避免污染，防止在運(yùn)送的過程中發(fā)生標(biāo)本的灑漏，標(biāo)本容器破損

等。

3、運(yùn)送檢驗(yàn)標(biāo)本人員要做好自我防護(hù)，穿工作服，帶口罩、手套等，摘手套后要洗手。

4、運(yùn)輸檢驗(yàn)標(biāo)本的容器應(yīng)保持清潔干凈，每次運(yùn)送標(biāo)本結(jié)束后對運(yùn)送容器進(jìn)行清潔消

毒。

5、禁止運(yùn)送標(biāo)本的容器盛放其它物品。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度

QDBY-JYK-ZD-024

1、標(biāo)本一律憑單采集，做好查對工作（姓名、病歷號、科別、床號、性別、檢

驗(yàn)項(xiàng)目），臨床科室送的標(biāo)本要核對檢驗(yàn)單、檢查項(xiàng)目和標(biāo)本采集是否合乎

要求。

2、各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本分類進(jìn)入各項(xiàng)檢測程序，并嚴(yán)格做好編號和核對，緩檢標(biāo)本應(yīng)

核對后妥為保存。

3、檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保留備查，特殊標(biāo)本特殊保

存。

4、凡有傳染性的標(biāo)本，應(yīng)按傳染性標(biāo)本管理規(guī)定須經(jīng)滅菌處理后才能棄去。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果回報時間控制制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果回報時間控制制度

QDBY-JYK-ZD-025

為準(zhǔn)確，及時地出具臨床檢驗(yàn)報告單，提供臨床所需的診斷和治療信息，特

制訂本制度。

一、規(guī)定檢驗(yàn)結(jié)果報告時限（TXD如下：

e）門診病人常規(guī)檢測W30分鐘

（二）住院病人常規(guī)檢測W6個小時

（三）生化、免疫、凝血項(xiàng)目W1個工作日

（四）微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個工作日

（五）骨髓報告W3個工作日

二、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果報告時限：

e）常規(guī)項(xiàng)目檢測《30分鐘

C）生化、免疫、凝血項(xiàng)目個小時

三、各實(shí)驗(yàn)室必須嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)報告時限（W規(guī)定，在規(guī)定的時限內(nèi)準(zhǔn)確、

及時出具臨床檢驗(yàn)報告單。

四、檢驗(yàn)科工作人員如未能在規(guī)定的時限內(nèi)發(fā)出檢驗(yàn)報告，必須第一向科室

負(fù)責(zé)人匯報，說明原因，做好臨床解釋工作。

五、定期評估檢驗(yàn)結(jié)果的報告時間，根據(jù)評估結(jié)果，對存在的問題查找、分

析原因，并寫出持續(xù)改進(jìn)意見。

JYK-ZD-檢驗(yàn)報告雙簽字及審核制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)報告雙簽字及審核制度

QDBY-JYK-ZD-026

為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確及時的檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)IS015189：醫(yī)學(xué)實(shí)

驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專用要求，特制訂本制度。

1、檢驗(yàn)科所有化驗(yàn)單除急診和夜班單獨(dú)值班崗位外，必須嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報告單雙簽字。

2、檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報告單的錄入工作，即報告單上的檢驗(yàn)者，必須由另一名

有審核資格的檢驗(yàn)人員審核后方可發(fā)出檢驗(yàn)報告單，即報告單的審核者，為電子簽名。

3、審核的內(nèi)容包括查對病人信息、標(biāo)本是否合格、核對檢驗(yàn)?zāi)康呐c申請單檢驗(yàn)項(xiàng)目是否一

致、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否相符，有無過度異常結(jié)果、是否是危急值報告等，審核的

重點(diǎn)為識別分析前階段由于標(biāo)版不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。

4、對于識別出的分析前不合格標(biāo)本應(yīng)向臨床發(fā)回不合格標(biāo)本反饋單，并做好記錄。

5、審核者對有疑義的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)啟動復(fù)檢制度。

審核資格：檢驗(yàn)科工作人員在取得技師及以上資格后，在檢驗(yàn)科組織下，制定相關(guān)內(nèi)容

進(jìn)行考核，考核合格后，經(jīng)科主任選擇授權(quán)，方可具有審核資格。

JYK-ZD-檢驗(yàn)報告格式書寫制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)報告格式書寫制度

QDBY-JYK-ZD-027

為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確及時的檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，特制訂本制度。

1.檢驗(yàn)報告單的題頭統(tǒng)??為：青島市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)報告單

2.檢驗(yàn)報告單的病人信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（門診號）、床號等。

3.標(biāo)本信息應(yīng)包括標(biāo)本唯一編號、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集時間、送檢時間。

4.檢驗(yàn)結(jié)果包括檢測項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、單位、參考范圍。檢測姓名名稱為中文或中文及

英文縮寫對照，項(xiàng)目名稱符合《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》：定性結(jié)果為中文形式的“陰性”

“陽性”或“弱陽性”和符號“（+）”“（-）”或“（+/-）”共同報告；檢驗(yàn)報告單的單位為

國際單位；超出參考范圍的檢驗(yàn)結(jié)果有“t”“I”標(biāo)示。

5.檢驗(yàn)者信息應(yīng)包括檢驗(yàn)者和審核者，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)取得相應(yīng)授權(quán)，審核者的簽名應(yīng)為

電子簽名。除急診值班外，檢驗(yàn)者與審核者不能為同一人。

6.檢驗(yàn)者應(yīng)錄入申請醫(yī)師姓名。

7.檢驗(yàn)報告單的臨床提示應(yīng)包括標(biāo)本狀態(tài)：標(biāo)本狀態(tài)（是否合格，如不合格，注明不合格原

因）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、報告時間及備注。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度

QDBY-JYK-ZD-028

試劑與校準(zhǔn)品是關(guān)系到檢驗(yàn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)

確及時的檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，特制訂本制度。

試劑與校準(zhǔn)品是關(guān)系到檢驗(yàn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，其采購、儲存和發(fā)放嚴(yán)格按照如下規(guī)定進(jìn)

行：

1、試劑和校準(zhǔn)品采購：按醫(yī)院招標(biāo)或合同等形式確定的試劑供應(yīng)商及供貨價格進(jìn)行采購。

2、倉庫管理：專人負(fù)責(zé)管理，應(yīng)用試劑管理系統(tǒng)，每個月末盤點(diǎn)一次。

①入庫管理：試劑入庫前核對數(shù)量、規(guī)格、有效期，保留送貨單。

②出庫管理：各實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)取試劑要有記錄。在試劑管理系統(tǒng)進(jìn)行出庫操作。

③庫房管理：試劑分類存放，按要求條件保存，每天檢查冰箱溫度并記錄。

④發(fā)票核對：供應(yīng)商送發(fā)票時，核對發(fā)票明細(xì)與送貨單是否相符。

⑤效期管理：試劑的發(fā)出要先發(fā)近效期，再發(fā)遠(yuǎn)效期，對即將到期的試劑，應(yīng)及時聯(lián)系廠

家調(diào)換。

⑥試劑的安全管理：危險品包括易燃易爆物品和有毒易腐蝕等化學(xué)危險品專人負(fù)責(zé)保管，

單獨(dú)存放，明顯標(biāo)識，嚴(yán)格領(lǐng)用和使用制度，并定期檢查。

3、為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，不得使用過期試劑和校準(zhǔn)品。

4、使用的試劑和校準(zhǔn)品應(yīng)證件齊全，包括：營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械注冊證、經(jīng)營許可證。

5、試劑和校準(zhǔn)品的使用管理嚴(yán)格按照上述要求進(jìn)行，確保沒有因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影

響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。

JYK-ZD-檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

生效日期：2006年11月1日修訂日期：2012年9月16日

檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

QDBY-JYK-ZD-029

1.設(shè)立檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)督查各室工作質(zhì)量和質(zhì)量控制工作。

2.實(shí)施科室工作的全程質(zhì)量管理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的回顧性質(zhì)量控制工作。

3.檢驗(yàn)科在接收臨床科室標(biāo)本時，必須逐個核對檢驗(yàn)標(biāo)本和檢驗(yàn)申請單的姓名、

病區(qū)、床號、標(biāo)本類型，要審核標(biāo)本規(guī)格和質(zhì)量，符合要求方可簽收。

4.凡需檢驗(yàn)人員自行取標(biāo)本者，應(yīng)先查對姓名、性別、年齡、床號，并審核應(yīng)取

標(biāo)本的類型、規(guī)格，然后按要求取標(biāo)本。

5.標(biāo)本容器，取標(biāo)本工具（注射器等）一般采用合格的一次性用具，操作過程中

嚴(yán)防污染，對玻璃試管等需重復(fù)使用的材料，應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行消毒清洗，確保無污染。

6.標(biāo)本運(yùn)送、保存、處理等均需按規(guī)范進(jìn)行，要防陽光、防蒸發(fā)、防高溫、防污

染，并應(yīng)在規(guī)定的有效時段內(nèi)進(jìn)行檢測。

7.建立檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作規(guī)程，不斷完善，嚴(yán)格執(zhí)行。

8.正確、