2021年基本醫(yī)療保險管理專項規(guī)章新規(guī)制度

精選word文檔下載可編輯精選word文檔下載可編輯醫(yī)保管理工作制度依據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療保險、工作相關(guān)要求。一、認真查對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)查對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者和參保手冊身份不符合時，通知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；門急、診醫(yī)生如實統(tǒng)計病史，嚴禁弄虛作假。二、推行通知義務(wù)。對住院病人通知其在要求時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴格實施《廣東省基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先取得參保人員同意，并在病歷中簽字確定，不然，由此造成病人投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。四、嚴格根據(jù)《處方管理措施》相關(guān)要求實施。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥，不然醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固診療帶藥，參考上述實施。五、嚴格按要求審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制要求條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。不然，一律自費使用，并做好病人通知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、正確、立即、完整統(tǒng)計參保病人門診及住院病歷，多種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必需如實統(tǒng)計意外傷害發(fā)生時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢驗，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必需達到80%、中成藥必需達成60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要反復(fù)檢驗必需有原因分析統(tǒng)計。九、嚴格根據(jù)要求收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到立即計費，杜絕反復(fù)收費和出院當日補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），多種費用記帳必需和病歷醫(yī)囑相符合。因為亂收費、多收費、反復(fù)收費產(chǎn)生醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。十、全體醫(yī)生經(jīng)過多種渠道充足了解醫(yī)療保險相關(guān)政策，醫(yī)院定時對醫(yī)保工作進行檢查公告，對最新醫(yī)保政策、文件等立即組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。十一、管理中心所提供終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求立即下載和修改程序，立即上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度要求者，按職員獎懲條例處理，并全額負擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認真落實實施國家、勞動保障部門頒布城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險各項配套政策和管理措施。2、不停提升基礎(chǔ)醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項要求，嚴格根據(jù)協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格根據(jù)《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真推行崗位職責(zé)。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，確保網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、正確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終根據(jù)上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認真落實實施醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策要求，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。主動主動支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和提議。3、負責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職員、醫(yī)院等多方面關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢綠色就醫(yī)通道。4、依據(jù)相關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基礎(chǔ)醫(yī)療確保和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確保工作序運行。6、設(shè)專員負責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)管理和維護，確保計算機硬件、軟件和系統(tǒng)正常運行?；A(chǔ)醫(yī)療保險管理要求1、做到就診患者身份證件和參保人員本人相符，病和癥相符，所患疾病和所使用藥品、診療項目相符，藥品和需要數(shù)量相符，使用藥品數(shù)量、診療項目和費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)覺所持證件和身份不符，應(yīng)扣留卡，并立即通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種識別，發(fā)覺因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)立即通知醫(yī)保辦。4、嚴格實施醫(yī)保管理中心制訂醫(yī)保特定病種門診管理要求，依據(jù)診療標準客觀做出診療，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好統(tǒng)計。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外用藥、診療、，應(yīng)取得參保人員或其家眷同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議，由此造成損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低品種。7、嚴格實施醫(yī)療質(zhì)量終止檢驗制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名維護工作。新購藥品應(yīng)立即調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時和銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，立即結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付住院費用，做到申報立即、數(shù)據(jù)正確。10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。基礎(chǔ)醫(yī)療保險就醫(yī)管理要求1、對前來就醫(yī)患者，接診醫(yī)生要問詢是不是醫(yī)保病人假如是醫(yī)保病人要查對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持她人醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大程度使用老藥、常見藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方標準，果斷杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑病人，請她在醫(yī)療保險用藥范圍明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白診療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持《職員醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥標準，堅持實施低水平、廣覆蓋、保障基礎(chǔ)醫(yī)療需求標準。6、對進行和使用非醫(yī)保范圍醫(yī)療服務(wù)，要征醫(yī)保病人統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人負擔(dān)費用增加。計算機系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備運行狀態(tài)。能排除通常故障。對重大系統(tǒng)故障要立即聯(lián)絡(luò)相關(guān)部門立即處理，并如實統(tǒng)計。2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件日常維護，定時對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源維護和管理，并對病毒做好預(yù)防方法。3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項要求，熟練使用應(yīng)用程序，常常對目錄庫進行必需檢驗及維護。4、對新增及有疑問藥品和診療項目，立即作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。5、定時向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，方便進行查對。6、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）1、認真核實醫(yī)保病人ic卡，正確輸入病人基礎(chǔ)信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保百分比、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核基礎(chǔ)上嚴格根據(jù)醫(yī)保要求進行錄入及結(jié)算。3、負責(zé)核查醫(yī)保病人真實性。4、工作期間不許可其它非操作人員進行違規(guī)操作。確保系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確進行計算機操作。5、當日工作完成后，應(yīng)立即匯總醫(yī)保和非醫(yī)保收費金額，并將收費立即解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到住院病員檢驗匯報等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后住院病歷由病案室負責(zé)保管，年限不少于30年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保留。入院病歷、入院統(tǒng)計及全部主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)頁碼。三、科室必需嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專員負責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除包含病員實施醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得私自借閱病員住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)碩士）一次借閱不得超出20份；協(xié)議醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超出2份。借閱病歷應(yīng)立即歸還，借閱最長時限不超出5天。3、借閱者須持正式印