神經(jīng)外科重癥病人護(hù)理

神經(jīng)外科食道氣道瘺病人的護(hù)理基本情況姓名:李光業(yè)性別：男年齡：64歲文化程度：初中診斷：左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室.高血壓、痛風(fēng)住院號(hào)：00484010病史資料患者突發(fā)意識(shí)不清6小時(shí)于9-21入院。示：左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室。急診做好術(shù)前準(zhǔn)備送手術(shù)室。在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。9-22術(shù)后瞳孔不等，送手術(shù)室手術(shù)（四次）。9-23氣管切開(kāi)，氣切口局部少許滲血，9-27氣切口滲血較多，予局部縫合止血治療，9-30氣切口滲血無(wú)。9-2724小時(shí)尿量3320-5120之間，甘露醇應(yīng)用后2-3小時(shí)每小時(shí)尿量300-45010-21出現(xiàn)腹脹伴嘔吐，胃部可抽出1300氣體遵醫(yī)囑予胃腸減壓。10-22患者腹脹無(wú)，予停胃腸減壓，鼻飼百普力。14:30患者腹脹，仍予禁食，胃部抽出1000氣體，予胃腸減壓。10-23更換氣管套管，繼續(xù)予胃腸減壓。10-24患者無(wú)明顯腹脹，停胃腸減壓。鼻飼百普力前胃部抽出氣體150?，F(xiàn)患者無(wú)明顯胃部脹氣情況.目前病情11-17患者評(píng)分8分，雙瞳0.25，對(duì)光反應(yīng)靈敏。氣管切開(kāi)，接面罩給氧4，呼吸平穩(wěn)，氣囊壓力262O，氣道內(nèi)痰液色白略粘稠，量少，予吸痰，呼吸道通暢。腹軟，四肢活動(dòng)不明顯，予良肢位擺放。受壓部位皮膚完整。跌倒評(píng)分8分，壓瘡評(píng)分11分。目前主要治療Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)百普力500重力滴注管滴注，心電監(jiān)護(hù)，吲噠帕安1口服，絡(luò)活喜1口服。護(hù)胃護(hù)腦補(bǔ)液治療，100多索0.2g靜滴應(yīng)用等。輔助檢查9-21：尿常規(guī)定量尿比重1.02310-22：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)術(shù)后（對(duì)照前片2015-10-14左側(cè)血腫有減?。?、兩側(cè)額部硬膜下積液。3、右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。4、兩側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥。5兩肺多發(fā)感染性病變。凝血功能：D二聚體測(cè)定纖維蛋白原()5.265；二聚體13490；凝血酶原百分活動(dòng)度()95.4。10-22生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶()53；γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶()106；全程C反應(yīng)蛋白()43.80。10-21痰培養(yǎng)(住院)鮑曼不動(dòng)桿菌菌量：2+。10-13腦脊液檢查、氯、葡萄糖測(cè)定潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性；糖定量1.78；氯化物109.4；顏色黃色；有核細(xì)胞計(jì)數(shù)9*10^6。近期的檢驗(yàn)結(jié)果？護(hù)理問(wèn)題1：氣切口滲血?dú)夤芮虚_(kāi)的定義氣管切開(kāi)術(shù)是一種搶救危重病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開(kāi)，通過(guò)切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。頸部解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，延此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7-8個(gè)氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無(wú)名動(dòng)脈，靜脈位于7-8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無(wú)軟骨，與氣管前壁相接，切開(kāi)氣管時(shí)，不可切入過(guò)深，以免損傷食管壁。原因分析氣切手術(shù)過(guò)程中損傷無(wú)名小動(dòng)脈?；颊邉×铱人院笮§o脈擴(kuò)張破裂。氣切術(shù)中止血不徹底，甲狀腺峽部血運(yùn)非常豐富，氣管切開(kāi)如峽部過(guò)寬切斷未妥善處置。氣切后氣囊壓力不夠。呼吸機(jī)使用過(guò)程中更換體位管道拉扯。凝血功能異常，患者本身基礎(chǔ)疾病。應(yīng)對(duì)措施微創(chuàng)氣管切開(kāi)呼吸機(jī)管道妥善固定，翻身拍背時(shí)避免拉扯。注意觀察氣道出血情況，如果氣切口出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，出血部位予以縫合及時(shí)壓迫止血，必要時(shí)止血藥物應(yīng)用。定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，及時(shí)更換氣切口敷料，防止氣切口感染。吸痰動(dòng)作輕柔，時(shí)間不超過(guò)15秒，盡量避免損傷氣道粘膜。護(hù)理問(wèn)題1氣切口滲血該患者是術(shù)后第二天氣切口滲血，我們考慮是咳嗽引起是小靜脈擴(kuò)張破裂，翻身拍背時(shí)管道拉扯及本身凝血功能障礙引起的氣切口滲血。我們的對(duì)策：1、請(qǐng)血液科會(huì)診，全身應(yīng)用止血藥物。2、氣切口出血部位予縫合局部壓迫止血。3、定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，及時(shí)更換氣切口敷料，呼吸機(jī)管道妥善固定，避免拉扯等各項(xiàng)措施。目前患者氣切口無(wú)滲血，氣切口無(wú)感染，氣道通暢。增加氣切口照片護(hù)理問(wèn)題2食道氣道瘺10-21腹脹伴嘔吐，胃部抽出1300氣體遵醫(yī)囑予胃腸減壓。10-22患者腹脹無(wú)，予停胃腸減壓，鼻飼百普力。14:30患者腹脹，仍予禁食。胃部抽出1000氣體，予胃腸減壓。10-23更換氣管套管，繼續(xù)予胃腸減壓。10-24患者無(wú)明顯腹脹，停胃腸減壓。鼻飼百普力前胃部抽出氣體150。11-17現(xiàn)患者無(wú)明顯胃部脹氣情況.患者咳嗽后腹部脹氣的原因食道氣道瘺診斷及檢查

X線檢查CT檢查

氣管、食管造影

纖維支氣管鏡檢查檢查方式123食道氣道瘺的判斷上鄂氣管導(dǎo)管會(huì)咽氣囊氣管食道瘺管氣管支架植入全過(guò)程惡性腫瘤病因及發(fā)病機(jī)制氣管或食管手術(shù)

食管異物腔內(nèi)支架

氣囊壓迫

氣囊壓迫對(duì)氣道的改變氣管后壁組織充血水腫

氣管腔內(nèi)有纖維樣滲出4小時(shí)24小時(shí)9±5天1個(gè)月以上潰瘍喉和氣管狹窄可能致氣管食管瘺發(fā)生影響因素氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣囊內(nèi)膜機(jī)械性損傷反復(fù)感染高齡多種慢性疾病臨床表現(xiàn)25機(jī)械通氣中有效通氣量不足，持續(xù)漏氣13反復(fù)肺部感染或肺部感染加重4氣道吸出胃內(nèi)容物2機(jī)械通氣中出現(xiàn)腹部脹氣吸痰管置入受阻5進(jìn)食或飲水后出現(xiàn)嗆咳6342方法植入氣管、食管支架法瘺口臨時(shí)封閉法治療外科手術(shù)法其它方法護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理密切觀察病情變化氣囊的護(hù)理避免氣管機(jī)械內(nèi)膜的損傷調(diào)整氣管套管型號(hào)及機(jī)械通氣的模式避免呼吸機(jī)依賴早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肺部感染的預(yù)防及護(hù)理1、病情觀察觀察生命體征及血?dú)夥治鲇^察腹部膨脹情況引流物性質(zhì)、量、有無(wú)大量氣體引出吸痰時(shí)觀察氣道有無(wú)胃內(nèi)容物呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及各項(xiàng)參數(shù)顯示是否正常內(nèi)容2、氣囊的護(hù)理你是這樣做的嗎？氣囊漏氣或通氣量不足時(shí)應(yīng)：先徹底抽癟氣囊空氣，調(diào)整好導(dǎo)管的位置再重新充氣避免在原來(lái)的基礎(chǔ)上反復(fù)增加充氣量,造成氣囊壓力過(guò)高3、避免氣管機(jī)械內(nèi)膜的損傷選擇好氣管套管的型號(hào)檢查寸帶松緊度,避免過(guò)度牽拉氣管套管維持濕化溫度37℃,可有效防止氣道溫度過(guò)高引起氣道黏膜損傷或因氣道濕化不足引起細(xì)菌繁殖加重感染吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作,負(fù)壓<150,吸引時(shí)間每次不超過(guò)10s,避免同一部位反復(fù)抽吸措施4、調(diào)整氣管套管型號(hào)及機(jī)械通氣模式防止漏氣引起肺泡通氣量不足,導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥氣腹胃內(nèi)容物污染造成嚴(yán)重吸入性肺炎目的5、避免呼吸機(jī)依賴評(píng)估患者的生理和心理狀況,鼓勵(lì)患者提高撤機(jī)信心撤機(jī)選擇白天進(jìn)行盡早有步驟進(jìn)行撤機(jī)訓(xùn)練,,以后逐漸延長(zhǎng),直至完全撤機(jī)拔管措施6、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)確診后及時(shí)采取禁食、持續(xù)胃腸減壓盡早靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療,24~48h后給予留置空腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)液選擇無(wú)渣、低黏度的營(yíng)養(yǎng)液,如米湯、果汁、魚(yú)湯、肉湯鼻飼前檢查管道刻度,抬高床頭30°,每4h用溫開(kāi)水沖洗鼻腸管,防止管道堵塞措施7、肺部感染的預(yù)防及護(hù)理你懂得！護(hù)理問(wèn)題2：食道氣道瘺該患者氣道食道瘺癥狀目前還是存在，但是胃脹氣癥狀較前明顯緩解。偶爾可抽出50左右氣體。我們現(xiàn)在啟用臨時(shí)瘺口封閉法，更換加長(zhǎng)氣管套管使氣囊位于瘺口下方。護(hù)理問(wèn)題3：尿崩患者24小時(shí)尿量3320-5120之間，甘露醇應(yīng)用后2-3小時(shí)每小時(shí)尿量300-450。尿崩的概念尿崩癥是指精氨酸加壓素（）又稱抗利尿激素（）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿煩渴多飲低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。青壯年多見(jiàn)。尿崩的臨床表現(xiàn)和處理主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、起病常較急。根據(jù)缺乏程度可分為：（1）完全性尿崩：24h尿量多達(dá)5-10L，但一般<18L，尿比重在1.005以下，尿滲壓常為50-200，尿如清水。血漿滲透壓可>尿滲透壓（2）部分性尿崩：尿量2.5-524H，如限水,尿比重可>1.010，尿滲透壓可>血漿滲透壓可達(dá)290-600尿崩的診斷標(biāo)準(zhǔn)1)尿量>4～102):<1.0053)尿滲透壓<血滲透壓(尿滲壓:<50～200·H2O)4)補(bǔ)水不充分時(shí)血鈉升高(血鈉>150)5)血漿下降6)禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7)(抗利尿激素)可明顯改善癥狀尿崩的治療-一護(hù)理要點(diǎn)激素替代法1、去氨加壓素（右旋精氨酸加壓素）作用強(qiáng),是目前治療尿崩癥首選藥物,多種劑型,每日兩次用藥彌凝2、鞣酸加壓素油劑（長(zhǎng)效尿崩停）：0.1－0.2次，目前常用，謹(jǐn)防水中毒3、加壓素水劑（垂體后葉素）：5-10次，皮下注射，用于術(shù)后或試驗(yàn)用尿崩的治療-二護(hù)理要點(diǎn)其它抗利尿藥物1、雙氫克脲噻：排鈉↑→近曲小管增加對(duì)鈉的重吸收→腎遠(yuǎn)曲小管原尿↓。每次25，一日2-3次▲低鉀、高尿酸血癥2、卡馬西平：刺激分泌。每次0.2，每日2-3次▲對(duì)腎性尿崩癥無(wú)效3、氯磺丙脲：刺激分泌，增強(qiáng)對(duì)腎小管作用。每日劑量<0.2，晨服▲低血糖尿崩的治療-三護(hù)理要點(diǎn)病因治療1、雙氫克脲噻：排鈉↑→近曲小管增加對(duì)鈉的重吸收→腎遠(yuǎn)曲小管原尿↓。每次25，一日2-3次▲低鉀、高尿酸血癥繼發(fā)性尿崩癥治療其原發(fā)病3、氯磺丙脲：刺激分泌，增強(qiáng)對(duì)腎小管作用。每日劑量<0.2，晨服▲低血糖護(hù)理問(wèn)題3：尿崩該患者甘露醇應(yīng)用后2小時(shí)每小時(shí)300-450，超過(guò)每小時(shí)尿量250，但患者無(wú)明顯脫水貌，尿比重正常，尿色黃，不考慮尿崩。