中醫(yī)醫(yī)院工作制度

作者：liuliu550

中醫(yī)醫(yī)院工作制度（試行）

一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

1.院領導必須堅持中醫(yī)特色的辦院方向，經常深入科室，調查研究，檢查黨的中醫(yī)政策

的貫徹、落實、執(zhí)行情況，認真總結經驗，抓好典型、及時推廣。

2.院領導每月至少深入各科室1次，帶領有關干部全面檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，

征求病人和工作人員意見，發(fā)現問題及時解決。

3.業(yè)務院長至少應有1/4時間參加業(yè)務實踐。如定期出門診、查房、參加重危病員的

搶救，疑難病例的會診及各種學術活動，不斷提高醫(yī)療質量和科學管理水平。

二、會議制度

1.院辦公會一般由正院長主持，其他院領導和職能科室負責人參加，一般每周召開1次。

傳達上級指示，研究和安排工作。

2.院周會：由院長主持、科主任、護士長參加，每周1次。傳達上級指示和院辦公會決

定，安排本周工作。

3.科周會：由科主任主持，每周1次。傳達上級指示，研究安排本周工作。

4.護士長例會：由護理部主任或總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加，每周1次,

總結上周護理工作，布置本周護理工作。

5.門診例會：由醫(yī)務科或門診部主任主持，門診各科負責人參加，每月1次。研究解決

醫(yī)療質量、服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理和疫情報告等有關問題，協(xié)

調各科工作。

6.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房工作人員參加。進行交接班、聽取值班

人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。時間不能超

過30分鐘。

7.工休座談會：院每季1次，由行政副院長主持，科每月1次，由護士長主持。聽取并

征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向領導或有關部門請示報告：

1.嚴重公傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時。

2.凡有重危病人、重大手術、首次開展的新療法、新技術和首次自制藥品或劑型改革應

用于臨床時。

3.需要緊急手術而病員的家屬和單位領導不在時。

4.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。

5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質時。

6.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術操作常規(guī)時。

7.工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

8.外賓、高干、著名勞動模范和名老中醫(yī)住院時。

9.病員死亡需要進行尸體解剖時。

10.重大經濟開支報批時。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領導、和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事

宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2.負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3.負責安全檢查工作。

4.做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開工作崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季至

少開會一次。

2.宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)

生為恥辱的社會風尚。促進文明醫(yī)院的建設，醫(yī)院應成為衛(wèi)生模范單位。

3.要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生、切實貫徹食品衛(wèi)生法，嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度,

搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

4.堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日前大搞突擊

衛(wèi)生運動。

5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結果。

6.有計劃地栽花、種草、植樹、美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處

理。

六、病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查是否完整，同時要填

寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和

愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要時，必須持有

介紹信，經法務科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

4.住院病案原則上應永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計室或設專職統(tǒng)計人員。

2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準確、字跡清楚，并要妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報和門診登

記。

醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

3.醫(yī)療統(tǒng)計，按全國“中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量和效率的統(tǒng)計內容及標準”執(zhí)行。

4.醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，每月分析中醫(yī)治療率、醫(yī)療效率和質量，從中總結經驗，發(fā)現

問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經領導審閱后，報

衛(wèi)生行政部門。

八、圖書管理制度

1.圖書館（室）的藏書或購買新書時，首先應滿足中醫(yī)臨床、科研、教學所需資料。

2.圖書館（室）開放時間，除每日辦公時間外，星期日及晚間亦要適當開放。

3.凡院內職工或進修實習人員借閱，必須遵守圖書館（室）的一切規(guī)定，持借書證辦理

借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

4.每次借書不得超過規(guī)定時間和數量。凡規(guī)定在圖書室內閱覽的圖書或其他資料，只能

在圖書室內查閱，一律不予外借。對不按規(guī)定時間還書，又不辦理延期手續(xù)者，應給予適

當處罰。

5.對圖書必須妥善保管，不得在書刊上批劃、撕剪、涂寫或損壞和丟失，否則應加倍賠

償。

6.圖書館（室）工作人員應按計劃定期購買書刊，并要及時做好登記、整理、收集、裝

訂和分類編號等工作。

7.建立圖書目錄索引卡片，以方便查閱。

8.圖書館（室）必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。有條件的醫(yī)

院圖書室和閱覽室應分別開設。

9.密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關情報、資料，定期介紹

新書刊內容。

10.做好防火、防蟲蛀、防潮工作。

九、進修工作制度

（-）接收進修人員:

1.醫(yī)院由醫(yī)務處負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。

各科要選派有經驗、中醫(yī)藥理論好的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據進修科目擬定計劃,

定期檢查，努力完成。省級中醫(yī)院，原則上只接收中醫(yī)師、中藥師、護士長以上人員進修。

2.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，參加醫(yī)院各項活動，不得自行調換進修科目，不

得中途退學或隨意延長學習時間。進修期間一般不安排探親假、寒暑假。請事假3天以內

由科主任批準，3天以上須經醫(yī)務科領導審批，無特殊情況事假累計超過1個月取消進修

資格，不退進修費。

3.進修人員的處方權，由指導醫(yī)師提出，經科主任簽字上報醫(yī)務科批準、報有關科室備

案。

4.進修人員開寫的診斷書或病情介紹單需經指導醫(yī)師審查簽字。

5.醫(yī)院領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會,

征求意見，改進工作。

6.進修人員在工作中有貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提

出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

7.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

（二）送出進修人員

1.由醫(yī)務處制定送出進修計劃，責專人負責實施。

2.外出進修人員，由科室主任提名，報醫(yī)務科并經主管院長批準。

3.外出進修人員，必須按進修計劃完成學習任務，進修期為1年以上者，需寫進修專業(yè)

學習論文1篇及今后開展工作計劃1份。臨時或短期進修需寫心得1份交送醫(yī)院，裝入技

術檔案，做為考核依據。

4.外出進修人員必須嚴格遵守進修單位的各項規(guī)章制度，有事請假要經過進修單位批準。

如時間較長，還要請示本單位同意。

5.進修期間所需器械，可由本單位解決，個人保管，如有丟失，按規(guī)定賠償。

6.進修人員的差旅費、補助費，按財務規(guī)定執(zhí)行。

（三）在職人員培訓

1.醫(yī)務處根據醫(yī)院各類技術人員實際情況，制訂在職人員培訓計劃，可采取短期班、業(yè)

余班、自學等形式。各科室要根據各類人員情況制定具體實施計劃，醫(yī)務處負責監(jiān)督檢查。

2.新畢業(yè)的大學生，實行各科輪轉，為期1年。然后確定職稱，定向培養(yǎng)。

3.有條件的中醫(yī)院要實行24小時住院醫(yī)師負責制，對住院醫(yī)師要全面培養(yǎng)，在科里有

人帶，有培養(yǎng)計劃，并注重提高中醫(yī)水平。各級醫(yī)生每年至少要有一篇論文、心得或總結。

4.醫(yī)護人員實行考核制。住院醫(yī)師每年考試或考核1次。主治醫(yī)師也要定期考核，成績

載入技術檔案，作為晉升的參考。

5.有計劃的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術人員外出進修學習，進修任務要明確，人

選合適，所學內容與木院工作密切結合，學習結束后能學以致用。

6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)（含西學中），為副主任醫(yī)師以上人員配備助手、徒弟，有計劃，有

措施，搞好繼承整理學術經驗工作。

十、賠償制度

1.因工作失職，不負責任，違反操作規(guī)程，致使國家財產遭受損失者，根據情節(jié)輕重酌

情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經有關人員證明科主任簽字，可酌情

賠償或免予賠償，但要填寫報報單。

3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉爛失效、蟲蛀時，除檢查原因外還應追究責任。

十一、傳達、門衛(wèi)工作制度

1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的名單送交傳達室。傳達室要建立并管好

住院病人一覽表，以備探視者查詢。

2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度要和

藹、要注意文明禮貌。

3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪護憑陪護證；出、入院憑出、入院通

知單；探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權查驗有關證件，無證者一律不準探視。

4.凡住院病員和陪護人員攜帶物品進院、出院時（憑放行證），必須經過檢查后方可放行,

否則傳達室有權查問或扣留。

5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應立即報告保衛(wèi)部門處理。

十二、出、入院工作制度

1.病員住院、憑門（急）診醫(yī)生開寫的入院通知單、門（急）診病歷、公費醫(yī)療證、記

帳單（自費者按規(guī)定預交住院費）等到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。急診病員可

先住院后補辦手續(xù)。

2.病員住院應登記其聯系人的姓名地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要

主動、熱情地接待住院病員，向其介紹住院規(guī)則及病房有關制度。

3.病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護

理人員應憑結帳單清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品后發(fā)給出院證。

4.病員出院前，經治醫(yī)生應告知出院后注意事項，井主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面

的意見。

5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)生應加以勸阻，如說明無效應報科主任批

準，并由病員或其家屬出具手續(xù)；應出院而不出院者，要通知所在單位或有關部門接回或

送回。

十三、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。病房不得擅自收住病

員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

2.住院處應每日與病區(qū)聯系，了解病床使用及周轉情況。并負責住院、出院及病重、病

危的通知。

3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁;

對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

4.住院處應經常復查住院病員的預交金使用情況，隨時通知病員和病區(qū)的醫(yī)生、護士,

并做好催款工作。

5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送到住院處進行核算,

開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證（牌），每次不超過兩人，學齡前兒童不得帶入病

區(qū)。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪護需嚴格控制，確需陪護者由醫(yī)生決定發(fā)給陪護證，陪護停止，將證收回。

4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他

醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的

食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺，不準吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整

潔安靜。

5.探陪人員要愛護公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。

十五、急診科（室）工作制度

1.各臨床科室應選派有一定臨床經驗的醫(yī)師、護上擔任急診室工作，其中至少要有1名

中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應相對穩(wěn)定（?般不少于半年）。實習醫(yī)師、

護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1

/3。

2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經驗，開展辯證論治，根據先中后西、能中不西的

原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫(yī)治療急重病癥的水平。

3.急診室工作人員應有高度的責任感和同情心，對急診病員要處理及時、準確，嚴密觀

察病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難危重病員應立即請上級醫(yī)師診視。對

危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救。

4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器材，并責承專人管理，放置固定位置，經常檢查,

及時補充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作

規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

6.急診室應設立一定數量的觀察病床，病員由有關科室的急診室醫(yī)師和急診室護士負責。

一旦發(fā)現病情有變化，應及時采取有效的防治措施。對觀察病員的觀察時間，?般不應超

過三天。

7.遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。

8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉院的急診病員，須事先與轉去醫(yī)院聯系，取

得同意后方可轉院。

9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登記。

十六、搶救室工作制度

1?搶救室專為搶救病員而設，非搶救病員一律不得占用。

2.搶救室應備齊一切中西搶救藥品、物品、器械和敷料等，并須放在固定位置，設專人

管理，要有明顯標記，不準任意挪動、挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。

對藥品還應經常檢查、發(fā)現霉變、蟲蛀或變質等情況要隨時報告并更換。

4.搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對1次，做到班班交接，帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時應重新滅菌。

6.搶救室衛(wèi)生應設專人負責，每周徹底清掃、消毒1次，室內嚴禁吸煙。

7.搶救時;搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進行工作，并做好記錄。

每次搶救病員結束后，都要做現場評論和初步總結。

十七、急診觀察室工作制度

1.危重癥不宜搬動的病員；符合住院條件，-時不能入院的病員；不符合住院條件，但

根據病情尚須觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護士，對留觀病人要嚴密觀察，及時治療。隨時記錄病情和處理

經過。

3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重病隨時查床；主治醫(yī)師每日查床1次，及時修

訂診療計劃，指出工作重點。

4.急診室值班護士，要隨時主動巡視病員，按時進行辯證施護，并及時記錄和反映情況。

5.急診室值班醫(yī)護人員對留觀察病員，要按時、詳細認真地進行交接班工作，重要情況

應做書面記錄。

十八、門診工作制度

1.醫(yī)院應有1名副院長分管門診工作。門診應根據中醫(yī)特點建立健全中醫(yī)各科室，堅持

應用中醫(yī)藥治療方法診治疾病，各科分管門診工作的主任在院長領導下，由門診部（醫(yī)務

科）負責統(tǒng)?安排，加強對本科門診的業(yè)務技術和行政管理的領導，并確定1名主治醫(yī)師

協(xié)助科主任領導門診工作。

2.要根據本院技術特長開設?？疲ú。╅T診，組織有經驗的中醫(yī)參加門診工作。實行門

診連續(xù)接診制和掛牌門診。

3.門診各科應派有一定理論和經驗的醫(yī)師擔任，本院醫(yī)師不應低于2/3,且不宜輪換

過勤，一般以6個月至1年為宜。

4.對疑難病員經三次復診仍不能確診者，應請上級醫(yī)師診視。

5.各科正、副主任醫(yī)師，不管病房者、每周出門診不少于5次，主管病房者，每周出門

診不少于兩次，在門診工作的主治醫(yī)師不少于8次。有科研或教學任務者酌情調整。

6.對病員要進行認真檢查，并按中醫(yī)門診病歷的統(tǒng)一格式寫好門診病歷。各科應定期檢

查總結門診醫(yī)療質量。

7.門診檢驗、放射等輔助科的檢查報告，必須做到準確、及時。門診手術應根據條件規(guī)

定一定范圍。醫(yī)師要加強對治療室、換藥室的檢查指導，必要時要親自操作。

8.認真貫徹“預防為主''的方針，加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度,

防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情、職業(yè)病報告。

9.門診工作人員要堅守工作崗位，不得擅離職守，要采取措施解決“三長一短”，對待病

員要關心體貼，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心解答問題。

10.門診應經常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳中醫(yī)藥防病治病知

識和計劃生育、優(yōu)生學知識。

11.對基層或外地轉診病員，要認真診治，在轉回基層或原地時要提出診治意見。

十九、掛號室工作制度

1.門診病員，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵炔∪死猓?。

2.掛號室分科掛號（有條件的醫(yī)院兒科先予檢后掛號），至少開診前半小時即應掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，熱心接待。初診病歷要填全首頁上端各欄、留下復寫卡

片入檔。復診病人按掛號證找出病歷，分別送至就診科室。

4.復診病員必須持掛號證掛號，若遺失掛號證者，應代為查閱卡片，每個病員只能建立

1份病歷。

5.同時就診兩個科室或轉科病員，須重新掛號，但會診例外。

6.掛號診病當口1次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。

7.初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.5班前取回當日就診病歷，依次上架。

9.按病歷號將各種檢驗報告單貼到病歷附頁上。

二十、處方制度

1.醫(yī)師（士）處方權，可由科主任提出，主管院長批準，醫(yī)務科備案，并將木人簽字或

印模留樣于有關科室。

2.藥劑科不得擅自修改處方.，如處方有錯誤應通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡

處方不合規(guī)定或簽字不清楚者,藥劑科有權拒絕配發(fā)。

3.有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥

品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調劑室可拒絕調配，如屬特殊配

伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。

4.飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處

方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、爛化等）、劑數、服法和禁忌。藥名要用正品名

或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的"克''制，西藥用“克、毫克、毫升''等以及通用的國

際單位。中西藥都要標明劑型，數量一律用阿拉伯數字書寫。

5.一般處方以3—5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效,

超過期限需經醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為自己開處方。

6.處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年

齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調配人、核對、發(fā)藥等各類

人員經手處方時應簽字或蓋章。

7.處方內容包括藥品名稱、規(guī)格及數量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要

清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8.藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳

〈局〉）頒發(fā)的藥品標準為準。

9.一般處方須保存2年，到期登記后經院長、副院長批準銷毀。

10.對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告

院長（業(yè)務副院長）、或主管部門檢查處理。

11.對于國家規(guī)定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區(qū)別。

二十一、注射室工作制度

1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張、恐懼情緒。注射時注意保暖。

2.各種注射應按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度。對容易引起過敏的藥物，注射

前必須按規(guī)定做過敏試驗。

3.注射時及注射后應密切觀察病員情況，?但發(fā)生過敏或其他注射反應和意外，應立即

采取措施并報告醫(yī)生。

4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射必須

每人1針1管。

5.備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查、及時補充和更換。

6.室內要每天消毒，每月采樣做細菌培養(yǎng)。

7.嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。

二十二、換藥室工作制度

1,換藥室工作人員必須著裝整齊、清潔，非換藥人員不得入內。

2.換藥應根據瘡瘍的性質進行辯證換藥，或遵醫(yī)囑。

3.嚴格遵守無菌操作規(guī)程，接觸瘡口的物品均須保持無菌。各種消毒液應注明日期，定

期更換。

4.敷布腐蝕性藥物時，應注意防止傷及周圍健康組織，頭、指、趾等肉薄近骨處慎用烈

性腐蝕性藥物。

5.存放藥品的容器要有醒目的標簽，字跡要工整，易于識別。

6.換藥時動作應輕柔、先處理清潔瘡口，后處理感染傷口，特殊感染，不得在換藥室處

理。

7.換藥器械每個病員使用?套，不得共用。器械浸泡液每周必須更換兩次。

8.室內應保持清潔，每天消毒1次。

二十三、治療室工作制度

1.非工作人員和非治療人員嚴禁進入治療室。

2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時戴口罩。

3.器械消毒液應每天更換1次，用酒精作浸泡液時需保持75%的濃度。

4.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者應重新滅菌。無菌與有菌物品必須分開存放。

5.各種藥品應分類放置，標簽上字跡應工整醒目。毒、麻、限劇、貴重藥品應加鎖保管,

交換班時要認真核對。

6.器械等用品應定位放置，用完后及時補充更換。

7.每周對藥品、器械等全面檢查1次，發(fā)現過期、失效、變質、失靈、損壞等要及時處

理。

8.經常保持室內清潔。每做完1項處置，應隨時清理。室內每日消毒1次。

二十四、病房管理制度

1.病房管理實行護士長負責制。在科護士長領導和病房主治醫(yī)師（或主管醫(yī)師）協(xié)助下,

對病房進行管理。

2.護士長全面負責管理病房的財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。

如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時.，要辦好交接手續(xù)。

3.病員所需被服、用具按基數配發(fā)給病員管理，出院時清點收回。

4.統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬

動。

5.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話

輕。

6.病房清潔衛(wèi)生每天至少打掃兩次，每周大清掃1次，并注意通風，病房室內不準吸煙,

并要采取監(jiān)督措施。

7.經常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防病、治病知識。把病情允許的病員組織起來，學

習太極拳、氣功等。

8.醫(yī)務人員必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，必要時戴口罩。并要建立醫(yī)療質量、護理

質量、好人好事，缺點差錯記錄本。

9.病房內不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房、護士處置時一般不接私人電話，病

人不得離開病房。

10.合理安排工作時間，避免紊亂、噪雜，早晨六時前，晚上9時后及午睡時尤應保持

病房安靜，在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

11.對接受手術的病員，手術前后應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；使

其配合治療并安心休養(yǎng)。

12.按病員患病的輕重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生

活。

13.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設

法解決。根據情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想，生活保健等管理工作。

每月召開病員座談會一次，征求意見，不斷改進工作。

附1：病房工作人員守則

1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對新入院的病員詳細地介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人的所

惡、所苦，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對病員的態(tài)度要和藹親切，語言溫和，避免惡性劑激。對個別病員提出的不合理要求,

應耐心勸解，既要體貼關懷，又要掌握原則。

3.有關病情惡化，予后不良等情況，不應告訴病員，必要時由上級醫(yī)師或負責醫(yī)師進行

解釋。

4.不對病員談論某個醫(yī)院或某個治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

5.在檢查、治療和處置中要耐心細致，不增加病人痛苦。

6.應廣泛采用中醫(yī)藥療法，用西藥時，須經主治醫(yī)師同意（危、重病人例外），在進行有

關檢查治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療室處置。

7.工作人員應嚴守工作崗位，不得擅離職守；工作時間嚴禁一切娛樂活動（如打撲克、

下象棋等），不準在病室睡覺，吃病人食物，禁止用病員名義開藥私用。禁止帶家屬進入病

區(qū)。

附2：住院規(guī)則

1.應聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療、安心休養(yǎng)。

2.應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸

煙和喧嘩。

3.病員的飲食須遵照醫(yī)生的決定，不能隨意更改；院外送進的食物須經醫(yī)生或護士同意

后方可食用。

4.未經主管醫(yī)生同意，不得自行邀請院外醫(yī)生診治或隨意到院外購藥及服用自帶藥品;

不得向醫(yī)生要求不必要的治療或指名要藥。

5.未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病歷及其他有關醫(yī)療記錄。

6.不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經醫(yī)生批準后方可離開。

7.應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償，兒科病員損壞物品，可以酌情處理。

8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入；貴重物品應自行妥善保管，以防遺失。

9.為了避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。

10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進工作。

11.病房內嚴禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火災的物品及用具（如煤油爐、酒精爐、電褥子

等)。

12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，情節(jié)嚴重者令其出院,

必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

二十五、病歷書寫制度

病歷應按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式與要求》(試行)用鋼筆書寫。盡量運用中

醫(yī)術語，要求語言通順、文字精煉、字跡清楚整潔，不得刪改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

1.門診病歷書寫要求

(1)每次診病要填寫日期，急診者應詳細注明就診時間。

(2)請會診時，應將會診的目的寫在病歷上。

(3)被邀請的會診醫(yī)師，應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。

2.住院病歷書寫要求

(1)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由實習醫(yī)師書寫的病歷，需經住院醫(yī)師審查修改并簽

字。主治醫(yī)師一般應于兩天內進行審查。用紅筆修改并簽字。

(2)住院病歷要在入院24小時內完成，急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完

成病歷。

(3)出院小結，死亡記錄應在當日完成。

(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內容，體現出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。

(5)一般病員2-3天記錄1次；危重和驟然惡化的病員應隨時記錄，慢性病員至少每

周記錄?次，每月寫1次階段小結。

(6)病程記錄的主要內容包括治療效果、病情變化、檢查所見、鑒別診斷、選用或更換

某種治法與處方的理由，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見。會診意見、交接班記錄等。

(7)轉科、轉院，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準。

(8)出院記錄、包括住院天數及起止日期、入院情況、診療經過、治療結果、出院情況、

出院診斷及醫(yī)囑。

(9)接受手術的病員的術前討論，手術記錄、麻醉記錄、術后總結等，均應詳細填寫。

(10)凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的顯著位置用紅筆注明過敏藥物的名稱。

3.病歷續(xù)頁每頁均應有病員姓名、住院(門診)號和續(xù)頁號，日期一律用阿拉伯數字按“年、

月、日”順序填寫。

二十六、查房制度

1.主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。主任醫(yī)

師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對每個病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至

少查房2次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變化，發(fā)現異常情況應

及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。

3.醫(yī)護人員要做好查房前的準備工作。查房時逐級嚴格要求。住院醫(yī)師要報告簡要病歷，

當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況作必要的檢

查和病情分析，作出肯定性的指示。

4.護士長組織護理人員，每周進行1次護理查房，主要檢查辯證施護質量，研究解決疑

難護理問題，結合實際進行中醫(yī)護理教學。

5.查房內容

(1)主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計劃，審

查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診療、護理的意見。

(2)主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員

進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記

錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉院問題。

(3)住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時

巡視一般病員用藥及綜合療法(針灸、按摩、氣功等)后的病情變化，輔助檢查材料，提

出進?步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)崛執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)崛，開寫次晨特殊

檢查的醫(yī)囑，了解病員的飲食愛好與疾病的關系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居

等方面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主

任醫(yī)師報告。

二十七、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明、內容清楚，轉抄和整理必須準確，

不得涂改。如需更改或撤消時應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。

醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護上對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除手術中或

搶救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑護士須復誦一遍，經醫(yī)師查對無誤時方可執(zhí)行，

醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑的草率作

風。

3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對1次。轉抄整理

醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。

4.手術和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記耒單和各項執(zhí)

行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護上值班記錄上注明。

6.無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做處理，對特殊情況，可臨時對癥處理但應做好記錄

并及時向經治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）報告。

二十八、查對制度

（―）臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：撰藥后查；服藥、注射，處置前查；服藥、注射后查。

對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得

使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥注意

有無變質，瓶口有無松動。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（三）藥房

1.配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。在調配中藥飲片時，還要查藥味、

查炮制、查搗研、查質量（霉爛、變質、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋），與處

方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交待用法及

注意事項。

（四）血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，1人工作時要重做1次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血、試驗結果、

血瓶號、采血日期、血液質量。

（五）檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。

5.發(fā)報告時，查對單位。

（六）病理科

1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2.制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報告時，查對單位。

（七）放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.報告時，查對科別、病房。

（A）理療科及針灸室

1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2.高頻治療前，應檢查體表、體內有無金屬異物。

3.低頻治療前，應查對極性、電流量、次數。

4.針刺治療前，應檢查針的數量和質量；出針時，應檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（十）功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

二十九、會診制度

1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

2.重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。

3.會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

4.科內會診由經治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關醫(yī)務人員參加，經治

醫(yī)師做好詳細會診記錄。

5.科室間會診由經治醫(yī)師提出，士治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀科室應指派主治醫(yī)師

以上人員前往，會診要在兩天內完成。

6.院內會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經醫(yī)務科同意，邀請有關人員參加。會

診時，醫(yī)務科要有人參加。

7.需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)院聯系，應邀

醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科的主任醫(yī)師主持。

8.無論院內、院外、科室間或科內會診，會診前經治醫(yī)生及主治醫(yī)師，應準備好四診摘

要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后由主持人進行總結。

三十、轉院、轉科制度

1.醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病人，由科內討論或由主任醫(yī)師提出，經

醫(yī)務科批準后方可轉院。

2.各省、自治區(qū)、直轄市級醫(yī)院，病員（包括門診病員）需轉外地醫(yī)院治療時，應由所

在醫(yī)院主任醫(yī)師提出，經主管院長同意，報請省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）批準并辦

理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人不得轉外省市治療。

3.對轉院病員，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期

過后再行轉院。較重病員轉院時，應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員

轉去。

4.病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前由經治醫(yī)師開寫轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，

通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關

情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

三十一、病案討論制度

1.臨床病案討論

①醫(yī)院應選擇病因、病機、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少舉行

詼或不定期的臨床病案討論會。

②臨床病案討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。

③每次臨床病案討論會前，負責主治的科應將四診摘要、治療經過等有關材料加以整理,

做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。

④開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、病因、病機、診斷、

治則及方藥等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。與會者充分發(fā)表意見后,

由主持人作總結。兒科聯合舉行時醫(yī)務科應派人參加。

⑤臨床病案討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2.疑難病案討論會：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真

進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3.術前病案討論會：對重大、疑難及新開展的手術，要向醫(yī)務科或主管院長報告必須進

行術前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人

員參加。訂出手術方案、術后觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也

要進行相應地討論。

4.死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后1周內召開，特殊病例應及時討論。尸

檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必

要時，請醫(yī)務科派人參加。討論其逆轉的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓。

三十二、值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班

①假日及夜間實行醫(yī)生值班制，值班人數可根據醫(yī)院具體情況而定，值班醫(yī)生不得擅離崗

位。

②值班醫(yī)生每口在上班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時.，要巡視病房，對危重病

員要做到床前交班。

③交班醫(yī)生應將重危病員的證候變化記錄在交班簿匕接班醫(yī)生根據重危病人的病情，做

好診視及處理記錄。

④值班醫(yī)生負責各項臨時性的醫(yī)療工作，對新入院病員寫好四診摘要及必要檢查，證候簡

析及治療措施，對急、重危病員入院要詳寫病歷，及時處理，對搶救或死亡病員要詳細記

錄。

⑤值班醫(yī)生遇有疑難、重癥，應立即請示上級醫(yī)生。

⑥值班醫(yī)生交班時，應將重點病員情況及尚待處理的工作向接班人員交清，并填寫值班記

錄。

2.護士值班與交接班

①病房護上實行周班制，2班或3班轉流值班，值班人員必須堅守崗位，嚴格按照各班職

責、醫(yī)囑和護士長安排，進行護理工作。

②值班護上必須完成本班工作，不得留交下一班。加強巡視，做好值班記錄（盡量運用中

醫(yī)術語），將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和重危病員數及病情變化，處理情況，

新入院病員的診斷、病情、治法、方藥、護理級別、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，留送各種檢驗

標本數目等記入交班簿，并為接班人員做好必須用品的準備。

③晨間交班，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和值班記錄，安排護理工作。

④晨間交接班時,，由夜班護士按四診八綱的要求，簡述重點病員的病情變化以及辯證施護

等有關事項。

⑤交班時，交接班護士均應詳細閱讀交班簿，了解病員情況及應完成的工作，清點規(guī)定交

接的物品和毒、麻、限劇藥品。

3.藥房、檢驗、放射線等醫(yī)技科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作,

藥房應保證急診病人的藥物供應，以利臨床醫(yī)療工作的順利進行。

三十三、護理工作制度

1.新病員入院后每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天；體溫在37.5℃以上或危

重病員每日測體溫4次或酌情加減，體溫正常后需加測3天。?般病員每天測體溫、脈搏、

呼吸1次，觀察神志、舌苔、脈象，（3歲以下小兒察指紋）并每天問大小便情況1次。新

入院病員測血壓（7歲以下小兒酌情免測血壓）、體重1次，其它按中醫(yī)護理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)

行。

2.病員入院后，由醫(yī)師根據病情決定護理等級、實行分級護理，護士要根據醫(yī)囑作出標

記。

3.按時填寫各種護理單，并制定辯證施護計劃。

特級護理，病情危重和需要隨時進行搶救的病員派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，如

神色、氣息、舌、脈、二便、體溫、血壓等，及時準確地填寫特護記錄。備齊急救器材及

注射藥品，隨時準備急救，隨時修訂護理計劃，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

?級護理：重病員及需要嚴格臥床休息的病員。

臥床休息，生活給予周密的照顧，必要時制定護理計劃和準確記錄舌、脈及生命指征等變

化；密切觀察病情，每30分鐘巡視1次；認真做好晨晚間護理，根據病情隨時變換體位，

注意口腔、皮膚護理，預防并發(fā)癥。

二級護理：病情較重、飲食起居有困難的病員。

適當的做室內活動，生活給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每1至2小時巡視1次。

三級護理：一般病員。

在醫(yī)院醫(yī)護人員指導下，生活自理。注意觀察病情，每日巡視3—4次，根據病情參加?

些適當的室內外活動。有條件的醫(yī)院可組織病員做太極拳或氣功。

附：死亡病員料理事項

1.經醫(yī)師檢查證實死亡的病員，方可進行尸體料理。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，立即送往住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需要兩人在場檢查死者有無遺物，如：錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或

單位，或交護士長保管。

4.按尸體料理常規(guī)處理后系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜等要按常規(guī)消毒處理。

6.整理病案，完成護理記錄。

7.處理完尸體后，應換上備用的工作服，有條件的應洗澡。

三十四、隔離、消毒制度

（-）一般隔離、消毒要求

1.傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防

止交叉感染。兒科應設置單獨的出入口，小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇有傳染病

可疑者須立即隔離。

2.醫(yī)院的手術室、分娩室（產房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥

劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫(yī)院

的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。

3.病員的排泄物和分泌物，必須經過消毒或凈化后再排入卜水道。

4.工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣，戴工作帽和口罩

（條件許可時應穿特備膠鞋）。接觸病員后應及時洗手。

5.工作服每周至少更換1次，夏天應更換兩次。

（-）門診防止交叉感染

1.門診發(fā)現傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

2.在門診或急診室發(fā)現傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離、進行消毒，并根據情況

將患者送入傳染病醫(yī)院。

3.病員離開或死亡后，室內床單等應一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。

4.傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經過初步檢查后才能掛號,

可疑者進行隔離處理。

5.放射線科及理療科應將門診和病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

6.病員應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

（三）住院防止交叉感染

1.接診室（住院處）

①病員進入病房前，有條件的醫(yī)院應根據情況沐浴或擦澡（危重病員須先行搶救，以后在

病房內進行）、理發(fā)、剪指甲。

②病人進入病房前應測體溫，如遇發(fā)熱的病員應診明發(fā)熱的原因，決定是否進入病房或入

隔離室待查。

③病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣褲不得與醫(yī)院準備之

干凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進病房后當日進行衛(wèi)生清潔工作。

2.病房

①病員在住院期間，如發(fā)現傳染病，應按消毒原則及有關規(guī)定處理。

②病房經常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

③患者的便盆、便壺應做到每次使用后消毒。固定使用者應每周消毒1次。臉盆，應固定

使用，每周消毒1次，澡盆每次用后應擦洗、消毒。

④患者餐具用后消毒、茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要

時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應每周更換，必要時隨時更換。

⑦打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒

1.污物應放置于指定地點，污物箱、痰盂等要帶蓋，并經常清洗消毒。處理人員應避免

感染。

2.各種污物應指定路線送出。膿、血污染的敷料應用可靠的方法進行消毒，必要時可焚

毀，一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內。

3.化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，均應嚴格遵守隔離、

消毒制度。

4.病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。

5.芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。

6.供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經可疑者或傳染病員使用過的醫(yī)療器

械應包好井有鮮明標志，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效

果檢查，定期進行細齒培養(yǎng)測定，并有完整記錄。

7.對洗凈、消毒過的衣物、被服，定期采樣作細菌培養(yǎng)，并登記備查。

8.工作人員的衣物應與病員的衣物分洗分放。

9.醫(yī)院的洗衣房應建立安全制度。

三十五、病房小藥柜管理制度

1.病房小藥柜應備有常用和急救用的中西藥品，所有藥品只能供應住院病員按醫(yī)囑使用,

其他人員不得私自取用。

2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發(fā)現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品

時，停止使用并報藥劑科處理。

4.毒、麻、限劇、貴重藥品，應設專用抽屜存放，應加鎖登記，并按需要保持一定基數,

動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回，每日交接班時，必須交點清楚。

5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相等、有無過期變質現象,

毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

三十六、預防保健科工作制度

1.接受木院和所在地區(qū)防疫站的領導，協(xié)助有關部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網，培訓提高基

層衛(wèi)生技術人員的中醫(yī)防病水平。

2.積極開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經常宣傳中醫(yī)中藥預防保

健衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

3.指導擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好傳染病及職業(yè)病報告、統(tǒng)計

和傳染病的消毒、隔離。

4.指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳、技術指導和婦女病、兒

童病的普查普治工作。

5.負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等由預

防保健科醫(yī)生根據病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急診由有關科醫(yī)生處理。

6.建立并管理好職工病案。

三十七、分娩室工作制度

1.分娩室每日24小時應有人值班，值班人員不得擅自離開分娩室。

2.分娩室應設有產程所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充

和更換。

3.工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術

時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4.值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況

不能處理時，應及時報告上級醫(yī)師。

5.嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

6.分娩室應保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有傳染病的產婦，分娩

時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

7.接產后，接產人員應及時、準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

8.產婦在產后留分娩室觀察1小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦

辨認性別，全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

三十八、嬰兒室工作制度

1.嬰兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內每日通風換氣或用紫外線進行空氣

消毒。

2.本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌者。

新工作人員經體格檢查，合格者才能進入。非嬰兒室工作人員不得入內。嬰兒室謝絕參觀。

嚴禁家屬到室內探視新生兒。

3.工作人員進嬰兒室前應戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。每次護理新生兒

前后，應洗凈雙手。

4.嬰兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須

經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應

當予以隔離。

5.新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

6.發(fā)現新生兒有臍帶出血、顏面蒼白、發(fā)絹及其他異常情形時，應在可能范圍內予以處

置并立即報告醫(yī)師。新生兒應逐日稱量體重，生后2—4天口服或接種卡介苗。

7.嬰兒室內的器械、物品均應固定專用。

8.每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫

清楚，并將特殊病情記入護理記錄單上。一切用品應整理齊備交給下一班。

9.新生兒使用的熱水袋，溫度不宜超過攝氏49度。熱水袋應加布套，切勿直接貼近新

生兒身體，以免燙傷。

10.嬰兒室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足時，用過1次，應用肥皂手巾擦洗清潔。

有條件的醫(yī)院最好每天沐浴。

11.嬰兒室應備有必要的搶救藥品和器械。

三十九、手術室工作制度

1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必

須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2.進手術室見習、參觀，2人以內的需經科室負責人和手術室護士長同意：3人以上的

需報醫(yī)務科經業(yè)務副院長批準。參觀或見習手術者，應接受院方醫(yī)護人員的指導，不得任

意游走及出入。

3.手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術的

全套器材、電氣和蒸氣設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械股不得外借,

如外借時，須經手術室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫(yī)崛

并經過仔細查對方可使用。

4.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術

前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等的數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器

械和敷料。

5.手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關科室研究感染原因,

及時糾正。

6.手術室應每周徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1次（包括空氣、洗過的手、消毒

后的物品）?

7.負責保存和送檢手術采集的標本。

8.手術通知單須于術前1日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽

字。

9.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。

病人要穿醫(yī)院衣服進入手術室。

附：施行手術的幾項規(guī)則

1.凡需施行手術的病員，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術前小結。

2.凡較大手術或復雜手術，均需進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術方

法、步驟、麻醉及術中、術后發(fā)生的問題及對策，確定術者和助手。

3.?般手術如闌尾摘除術、疝修補、簡單的乳房切除、神經壓榨、急性膿胸、膀胱結石

摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一般四肢手術（不包括截肢）刮宮術、一般體表腫瘤摘除、

內窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準；由有一定經驗的醫(yī)師（士）擔

任手術者（實習醫(yī)師擔任術者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領和指導下進行）。

4.重大手術的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內臟手術、食道手術、甲狀

腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊微神經手術和手術后可能導致病員殘

廢者，應經科主任或院長、業(yè)務副院長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者或負責指導

手術。

5.凡危險性較大手術、新開展的手術、診斷未確定的探查手術，或病情危重又必須手術

時，除術前仔細討論外應由有經驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者，同時應報院長或業(yè)務

副院長批準，必要時報請上級批準。

6.實行手術前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術可以不簽字），緊急手術來不

及征求家屬或機關同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經科主任或院長、業(yè)務副院長批準執(zhí)行。

7.手術前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現象

應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

8.手術醫(yī)師或第一助手，應在術前1日開好醫(yī)囑，并檢查手術前護理工作的實施情況,

必要時協(xié)助手術室護士準備特殊器械。

9.病員去手術室前應摘卜假牙，貴重物品交護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病

員，核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉等，然后再施行手術。

10.一般情況下術者在手術過程中，對病員負完全責任。助手應按照術者要求協(xié)助手術,

發(fā)現不利于病人情況時，助手有責任提醒術者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手

術當中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫(yī)師。當手術是在上級醫(yī)師指導

下，由低年醫(yī)師或實習醫(yī)師任術者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術者必須服從指

導。

四十、麻醉科工作制度

1.負責麻醉者，在術前1天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，

了解思想情況，確定麻醉方式。開好術前醫(yī)囑。重大手術，與術者一起參加術前討論，共

同制訂麻醉方案。

2.麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度,

保證安全。

3.麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者聯

系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

4.手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻

醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。

5.麻醉后應進行術后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應于

二十四小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥

向上級匯報。

6.術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7.為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應從人員值班、操作技術、急救器

械等方面做好準備。

四十一、藥劑科工作制度

藥劑科應貫徹執(zhí)行“藥政法”及有關管理辦法

（-）中藥調劑室工作制度

1.調劑人員應由中（西）藥士或經過系統(tǒng)訓練的具有--定藥物知識的人員擔任。中藥調

劑人員工作時要嚴肅認真，精神集中，根據有處方權的醫(yī)師（士）簽署的正式處方配方。

調劑人員本人及其家屬的處方需由其他調劑人員調配。

2.調配前要認真審查處方中的病人姓名、年齡、性別、藥名、用量、劑量、服法、配伍

禁忌，以及是否計價交費（記帳），無誤后，方能調配。如有疑問，必須找處方醫(yī)生問明，

并及時更正、簽名后再予配方。凡處方內短缺藥品，應經處方醫(yī)師更改后才可調配，調配

人員不得擅自改動或代用。凡超過劑量，違反配伍禁忌的處方，調劑室有權拒配。

3.調劑人員必須按處方應付的統(tǒng)一標準去調配。配方時要按方稱量。一方多劑者，分包

要等量。不得估量抓藥，更不能以手代秤。除定量制成品以及只、條、個為單位者外，?

律用殷r稱取，每劑藥品誤差不得超過5%。周歲以下小兒用藥和毒、劇藥品必須逐味、

逐劑稱量。

4.調配過程中，凡礦石、貝殼、果實種子類藥品，均需打（杵）碎配發(fā)；"先煎”"后下””憚

化，，，，沖服，，，，包煎，，等藥品，均應按醫(yī)囑單包，并在小包上注明煎服方法。

5.每張湯藥處方一般不超過3日量，急診限于2劑，慢性病可根據病情需要適當增加。

6.凡醫(yī)生注明急重病的處方，一律給予優(yōu)先配發(fā)。

7.藥房應根據工作量、配備復核員。復核人員應認真復核，查對配方有無漏配、錯配、

確無錯漏簽名包裝。發(fā)藥時，應該核對病人姓名、處方號等，并向病者說明煎服方法、劑

量等注意事項。藥房領導要經常深入藥房，抽查復核配劑質量。

8.毒性中藥，按有關麻、毒、劇藥管理條例管理。貴重藥品要有專人負責，專柜保管,

設簿登記逐方銷存，并定期檢查銷存情況。

9.藥品應分類存放，藥斗和藥瓶應貼品名標簽，藥品更位，標簽隨即更改。新增藥品及

短缺品稱，應及時通知有關科室。

10.補充藥品時，原有藥品應放置在新補充藥品上面，以避免藥品積壓、保證藥品質量。

11.藥房的衡量器具，應經常保持清潔、固定位置存放，定期檢查靈敏度。

12.藥房要保持秩序，其他人員非公不得隨便進入。要保持藥房的整齊、清潔，做好安

全保衛(wèi)工作。

(-)制劑室工作制度

1.制劑室要具備藥物制劑的必要設備以適應與保證中藥劑型的改革。

2.制劑的工藝過程應按中國藥典、《中藥注射劑臨床前質量控制要求》、衛(wèi)生部(省、自

治區(qū)、直轄市)頒發(fā)的藥品標準或中成藥制作規(guī)范操作。

3.條件較好、設備齊全的制劑室，應緊密結合臨床，積極研究開展中藥劑型改革工作。

4.按藥品管理有關規(guī)定，對試制的新劑型、新品種要嚴格履行審批手續(xù)。注射劑的制備

必須符合《中藥注射劑臨床前質量控制要求》，否則，律不許用于臨床。

5.制劑使用毒、麻、限劇藥時，應按毒麻限劇藥管理制度處理。

6.配制中西藥的原料、溶媒、附加劑等，都應仔細核對、按質按量投料，不得估計或無

投料標準而盲目投料。投放貴重中藥，需藥劑主任、制劑員工同時參加，調配后在制劑單

上簽名或蓋章。

7.配制中西藥，均需有配本或處方，做為入帳或檢查的依據。

8.每種制劑的主要承做者，應填寫制劑登記卡，并簽字或蓋章。

9.對大輸液應進行藥檢（必須做熱原試驗），以保證質量和安全，制劑要標明制劑名稱、

用量、用法，注意事項、日期。

10.制劑室必須經常保持清潔衛(wèi)生，制劑人員要穿工作服、戴工作帽及口罩等。

11.滅菌制劑室應注意下列事項：

①滅菌制劑室應與其他各室分開，便于消毒滅菌，利于無菌操作，若因條件所限可設無菌

操作箱。

②滅菌制劑室要做到潔凈化，即屋頂、地板、墻壁的結構應具有防潮、防濕、防霉的材料

構成，室內設備要從簡，以適于沖洗為度。

③滅菌制劑室應經常保持清潔，從事滅菌制劑的工作人員，要搞好個人衛(wèi)生，穿戴的衣帽、

口罩要清潔，