機(jī)械通氣技術(shù)-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及呼吸機(jī)的撤離

呼吸-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)是ICU最有用的也是最致命的沒有最好的通氣模式但有最好的專業(yè)人員通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者通氣類型同步間歇指令通氣(SIMV)呼吸機(jī)以容量控制或壓力控制的方式進(jìn)行指令通氣，在設(shè)定的呼吸周期呼吸機(jī)等待病人的自主呼吸，當(dāng)它感知病人的吸氣努力時(shí)，即提供一次與之同步的指令通氣，而在指令通氣的間歇允許患者進(jìn)行自主呼吸。SIMV工作原理觸發(fā)時(shí)間或流速（壓力）限制容量或壓力切換時(shí)間觸發(fā)窗是一個(gè)時(shí)間段；觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)與設(shè)置的呼吸頻率相同；觸發(fā)窗功能：若在觸發(fā)窗內(nèi)自主吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)則同步輸送一次指令通氣。若無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)，在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機(jī)自動(dòng)給予一次指令通氣。若患者的吸氣動(dòng)作出現(xiàn)在觸發(fā)窗外，呼吸機(jī)則不能被觸發(fā)，患者進(jìn)行一次自主呼吸。SIMV——觸發(fā)窗壓力支持通氣患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；患者得到的輔助水平由設(shè)置的氣道壓力大小決定，而這受呼吸機(jī)控制；呼吸頻率和吸氣時(shí)間由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平；呼吸機(jī)終止送氣切換至呼氣相取決于：當(dāng)吸氣流速降至最高吸氣流速(PIF)的某一百分比值時(shí)氣道壓力超過(guò)高壓報(bào)警值PSV的優(yōu)點(diǎn)病人完全自主呼吸，呼吸頻率由病人決定；PSV的特點(diǎn)潮氣量的大小，取決于預(yù)設(shè)壓力的高低和患者自主吸氣的強(qiáng)度；吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸做功減少，有利于呼吸肌肉疲勞的恢復(fù)。PSV的不足對(duì)于呼吸中樞、呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用；PSV的特點(diǎn)由于PSV時(shí)實(shí)際潮氣量隨患者吸氣用力而變化，故預(yù)置適宜的PS水平較困難。過(guò)高的PS可導(dǎo)致通氣過(guò)度和／或呼吸暫停過(guò)低的PS則會(huì)引起患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致二氧化碳潴留和低氧血癥PCV與PSV的比較用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可作為撤機(jī)手段；提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量；無(wú)創(chuàng)通氣的主要模式。PSV的臨床應(yīng)用沒有最好的模式但有你最熟悉的模式請(qǐng)使用你熟悉的呼吸機(jī)、最熟悉的模式機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)(Weaning)是機(jī)械通氣過(guò)程中逐步降低呼吸支持力度，直至患者恢復(fù)自主呼吸的過(guò)程。包括撤機(jī)拔管兩個(gè)部分20%-30%的患者會(huì)出現(xiàn)撤機(jī)困難，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴總體來(lái)說(shuō)，用來(lái)撤機(jī)的時(shí)間約占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%-50%特殊疾病狀態(tài)下（如COPD患者），撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的60%左右注意事項(xiàng)：123選擇合適的撤機(jī)時(shí)機(jī)尤為重要撤機(jī)過(guò)早原發(fā)病未糾正氧合惡化再次插管VAP…撤機(jī)延遲機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)增加ICU住院時(shí)間VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加…程序化撤機(jī)程序化撤機(jī)是近年來(lái)臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時(shí)采取的有計(jì)劃的脫機(jī)拔管的方法包括預(yù)測(cè)脫機(jī)的指標(biāo)（篩查試驗(yàn)），自主呼吸試驗(yàn)(SBT)、拔除氣管導(dǎo)管如何程序化撤機(jī)-撤機(jī)篩查實(shí)驗(yàn)當(dāng)實(shí)施機(jī)械通氣的原因去除后應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)，包括：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除。氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)≥150～300；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；對(duì)于COPD的患者：pH>7.30，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2＞50mmHg;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，無(wú)明顯低血壓[多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10ug/（kg.min）]；患者有自主呼吸能力（呼吸中樞能維持自主呼吸節(jié)律）。通過(guò)篩查試驗(yàn)后，行30min-120min自主呼吸試驗(yàn)，如何程序化撤機(jī)-自主呼吸實(shí)驗(yàn)運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過(guò)短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察評(píng)價(jià)患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)插管上機(jī)>24h病情相對(duì)穩(wěn)定試驗(yàn)前評(píng)估如何程序化撤機(jī)-自主呼吸試驗(yàn)常用方法0

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3常用方法T管試驗(yàn)低水平CPAP低水平PSV如何程序化撤機(jī)-自主呼吸實(shí)驗(yàn)直接斷開呼吸機(jī)，通過(guò)T管吸氧自主呼吸試驗(yàn)-T管試驗(yàn)T管：①吸痰；②清除氣囊上滯留物，根據(jù)患者氣道保護(hù)能力決定是否將氣囊完全放氣；③脫開呼吸機(jī)；④T管加溫加濕吸氧步驟：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)試驗(yàn)成功預(yù)示自主呼吸能力較強(qiáng)造成患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)如何程序化撤機(jī)-自主呼吸實(shí)驗(yàn)將呼吸機(jī)調(diào)整至CPAP模式，壓力一般設(shè)為5-8cmH2O自主呼吸試驗(yàn)-CPAP法低水平CPAP：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適合COPD患者和左心功能不全患者的SBT拔管后存在心衰的危險(xiǎn)如何程序化撤機(jī)-自主呼吸實(shí)驗(yàn)將呼吸機(jī)調(diào)整至PSV模式，壓力一般設(shè)為5-8cmH2O自主呼吸試驗(yàn)-PSV法低水平PSV：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)能準(zhǔn)確判斷患者是否具備克服胸壁及肺阻力進(jìn)行自主呼吸的能力選擇不當(dāng)?shù)膲毫?huì)造成試驗(yàn)誤差如何程序化撤機(jī)-自主呼吸實(shí)驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)的方法0

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3.T管試驗(yàn)低水平CPAP低水平PSV三種試驗(yàn)方法如何選擇？自主呼吸試驗(yàn)方法的選擇推薦意見：對(duì)于急性住院、機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的患者，建議首次使用5-8cmH2O的PSV進(jìn)行SBT，而不是T管法或CPAP。——美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南終止自主呼吸試驗(yàn)指征當(dāng)出現(xiàn)以下指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣1.呼吸淺快指數(shù)＞105；2.呼吸頻率＜8或＞35次/分；3.心率＞140次/分或變化＞20%，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常4.自主呼吸時(shí)潮氣量＜2～4ml/kg；5.SaO2＜90%3分鐘SBT通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30～120分鐘，如患者能夠耐受則可預(yù)測(cè)撤機(jī)成功自主呼吸試驗(yàn)失敗指征失敗的主觀指標(biāo)為：1.精神狀態(tài)：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮；2.出汗3.呼吸做功增加：使用輔助呼吸肌，矛盾呼吸。自主呼吸試驗(yàn)成功指征SBT成功的客觀指標(biāo)為：1.動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：FiO2＜0.40，SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60mmHg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10mmHg。2.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定：HR＜120～140次/分或改變＜20％，90mmHg＜SBP＜180～200mmHg或變化＜20%，不需要用血管活性藥物。3.呼吸：RR≤35次/分或改變≤50%自主呼吸試驗(yàn)失敗后的對(duì)策SBT試驗(yàn)失敗處理1.充分的呼吸支持2.積極尋找失敗原因3.糾正原因后每24h進(jìn)行一次SBT有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過(guò)24h是否通過(guò)試驗(yàn)前評(píng)估是否行SBT試驗(yàn)選擇試驗(yàn)方法、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)評(píng)估指標(biāo)異常SBT成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判斷撤機(jī)是是是是無(wú)第二天SBT失敗，終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查找失敗原因撤機(jī)成功≠拔管撤機(jī)氣道通暢度評(píng)價(jià)氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通暢度的方法比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來(lái)協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后是否有上呼吸道阻塞的問(wèn)題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leaktest)VTI>VTEVTI=VTE氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)操作流程清除分泌物1充分清除氣道、口鼻腔及氣囊上方分泌物改為VCV模式，測(cè)量Vte2改為VCV模式，（VT8-10ml/kg）將監(jiān)測(cè)波形改為容量-時(shí)間曲線抽空氣囊，再次測(cè)量Vte3抽掉氣囊，連續(xù)記錄6次Vte，取其中最小3個(gè)數(shù)的平均值氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)操作流程計(jì)算吸入-呼出潮氣量差值4計(jì)算潮氣量差值或相差率，判定試驗(yàn)是否陽(yáng)性氣囊充氣5將氣囊充氣，并維持合適氣囊壓力恢復(fù)原來(lái)模式參數(shù)6恢復(fù)原來(lái)模式參數(shù)氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)操作1操作前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：10ml注射器、吸痰管、測(cè)壓表充分清除氣管插管分泌物、口鼻腔及氣囊上滯留物氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)操作22將模式更改為VCV，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)(VT常規(guī)在8-10ml/Kg將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)操作3-43將氣囊完全放空，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個(gè)數(shù)的平均值4計(jì)算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗(yàn)是否陽(yáng)性氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)操作5-65將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓6恢復(fù)原模式及參數(shù)氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定定性評(píng)價(jià)：有或無(wú)漏氣聲響定量評(píng)價(jià)：漏氣量的大小絕對(duì)漏氣量=VTI-VTE相對(duì)漏氣量=（VTI-VTE）/VTI試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)絕對(duì)漏氣量<110ml相對(duì)漏氣量<15%漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)程序化撤機(jī)-拔管1.一般安排在上午拔管；2.向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3.抬高頭部，和軀干呈40-90°角；4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況（生命體征和血?dú)猓?.床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出