人體營養(yǎng)狀況測定和評價（公共營養(yǎng)課件）

人體營養(yǎng)狀況測定和評價體格測量營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別人體營養(yǎng)狀況的測定和評價，一般是通過膳食調(diào)查、人體體格測量、營養(yǎng)水平的生化檢驗以及營養(yǎng)不足或缺乏的臨床檢查來進行綜合的評價。營養(yǎng)狀況綜合評價必須結(jié)合人體體格測量、血生化檢驗、缺乏病癥狀和體征的檢查來進行。體格測量

嬰幼兒體格測量嬰兒：1周歲以內(nèi)幼兒期：1～3周歲【知識要點】

1.臥式標準量床的使用臥式標準測量床或量板是用于3歲以下的嬰幼兒體格發(fā)育縱向測量指標的測定工具。標準量床由一塊底板、兩塊固定的頭板、兩塊帶刻度尺的圍板和一塊可移動的滑動板組成，使用時嬰幼兒仰臥于量床上，頭頂著一端頭板，移動滑動板與嬰幼兒的臀部或腳跟緊貼住，從滑動板與圍板接觸處讀取刻度尺上的讀數(shù)，即分別為嬰幼兒的頂-臀長和身長，相當于兒童的坐高和身高。底板滑板2側(cè)圍板上面均有刻度，精確到厘米，估計毫米2.嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍、體重測量的方法及意義意義：對嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量可以評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。測量工具:（1）身長、頂臀長：臥式量床（2）頭圍、胸圍：軟尺（用標準剛尺校正。2m誤差<0.5cm）（3）體重：嬰幼兒體重磅秤（最大載重量50kg）；若沒有該工具，也可使用成人體重計，采用減差法進行。身長測定方法：被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標準量床底板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手握住其雙膝，伸腿伸直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒雙側(cè)足跟。讀取圍板上的刻度讀數(shù)，以cm為單位進行記錄，保留小數(shù)點后一位。（1）嬰幼兒身長和頭頂至臀長測量頭頂至臀長測定：被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標準量床底板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板，滑板緊貼嬰幼兒骶骨。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手提嬰幼兒下肢，使膝關節(jié)屈曲，大腿與底板垂直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒臀部，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，以cm為單位進行記錄，保留小數(shù)點后一位。嬰幼兒身長、頂-臀長測量意義：1.對應兒童的身高和坐高。反映嬰幼兒體格發(fā)育的縱向測量指標，主要與骨骼的生長有關。2.縱向測量指標主要用來反映長期營養(yǎng)、疾病和其他不良環(huán)境因素的影響。（2）嬰幼兒頭圍和胸圍測量測量工具：軟尺頭圍的測量：嬰幼兒可采取坐位或仰臥位。頭圍是指從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度。表示頭顱的圍長，間接反映顱內(nèi)容量的大小。胸圍的測量：嬰幼兒可采取仰臥位。胸圍是指從雙乳頭線到后面兩肩胛骨下角下緣繞胸一周的長度。意義：頭圍和胸圍是嬰幼兒體格測量最常用的橫向測量指標。通過嬰幼兒頭圍和胸圍的測量數(shù)據(jù)，觀察其頭圍和胸圍的交叉年齡并與實際年齡比較，對于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況有一定意義。出生時胸圍比頭圍小1～2cm隨年齡增長，胸廊的橫徑增長迅速，1歲左右頭圍和胸圍大致相等，12～21個月時胸圍超過頭圍。與營養(yǎng)狀況關系密切。營養(yǎng)狀況好則提前，反之則推遲。若2歲半時胸圍還比頭圍小，則考慮營養(yǎng)不良或胸廓、肺發(fā)育不良。（3）嬰幼兒體重測量體重是指身體各部分的重量總和，主要反映構(gòu)成體重成分的骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體質(zhì)和水分等的變化情況。是嬰幼兒營養(yǎng)狀況評價的常用指標。測量方法：一般采用專門的嬰幼兒體重秤，其最大載重量為15~50kg。若沒有，則可用成人體重測量計，采用減差法。

身體各部分、各種組織重量的綜合，在一定程度上說明嬰幼兒骨骼、肌肉、體脂肪和內(nèi)臟總量增長的綜合情況，是最易變化和活躍的指標。新生兒平均體重3.3kg，前6個月的嬰兒，體重平均每月增長0.6kg，后6個月平均每月增長0.5kg。1歲以后體重增長速度減慢，全年增長2～3kg。

【實例1】現(xiàn)有８個月的嬰兒和2歲的幼兒兩名孩子來醫(yī)院進行生長發(fā)育的監(jiān)測。請對兩名孩子進行身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量。程序1頭圍測量被測嬰幼兒取坐位或仰臥位，測量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，軟尺經(jīng)枕骨粗?。ê竽X勺最突出的一點）及左側(cè)眉弓上緣回至零點，讀取軟尺與零點重合處的讀數(shù)，以cm為記錄單位,保留小數(shù)點后一位。測量時，嬰幼兒需脫帽，測量時軟尺應緊貼皮膚，不能打折，長發(fā)或梳辮者，應先將頭發(fā)在軟尺經(jīng)過處向上、下分開，使軟尺緊貼頭皮。

被測嬰幼兒取仰臥位，自然平躺，使其處于平靜狀態(tài)，測量者立于嬰幼兒右方，用左手拇指將軟尺零點固定于被測嬰幼兒胸前右側(cè)乳頭下緣，右手拉軟尺使其繞經(jīng)右側(cè)后背以兩肩胛骨下角下緣為準，經(jīng)左側(cè)回至零點，讀取軟尺與零點重合處的讀數(shù)，以cm為記錄單位，保留小數(shù)點后一位。

注意：測量時應保持軟尺在嬰幼兒后背的位置準確，必要時可由一名助手幫助固定后背軟尺位置；各處軟尺輕觸皮膚，對于皮下脂肪較厚的嬰幼兒，軟尺接觸皮膚宜稍緊些。取嬰幼兒平靜呼吸時的中間讀數(shù)。程序2胸圍測量程序3身長和頭頂至臀長測定嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標準量床底板中線上。由助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手握住其雙膝，使腿伸直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒雙側(cè)足跟。讀取圍板上的刻度讀數(shù)即為嬰幼兒的身長，以cm為記錄單位，保留小數(shù)點后一位。然后，測試者左手提取嬰幼兒下肢，使膝關節(jié)屈曲，大腿與底板垂直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒臀部，讀取圍板上的刻度讀數(shù)即為嬰幼兒的頭頂至臀長，以cm為記錄單位,保留小數(shù)點后一位。注意事項：1.嬰幼兒頭頂至足跟呈一條直線，防止其出現(xiàn)身體扭動現(xiàn)象；2.保持嬰幼兒兩側(cè)耳廓上緣與眼眶下緣的連線與底板垂直。

程序4體重測定被測嬰幼兒按年齡不同，取不同體位進行體重測量

1歲以下取臥位，1～3歲取坐位。被測嬰幼兒事先排空大小便，測量時脫去外衣、鞋襪和帽子，只穿背心和短褲，按不同測試體位要求使嬰幼兒安定地位于體重計中央。

讀數(shù)以kg為單位，記錄至小數(shù)點后兩位

如被測嬰幼兒哭鬧厲害，無法獨立配合完成體重測量，可采用減差法進行。注意事項：測量讀數(shù)過程中不能手扶嬰幼兒，同時注意防止嬰幼兒身體劇烈扭動。如有特殊原因，被測嬰幼兒不能多脫衣物，則設法扣除衣物重量。

兒童體格測量兒童年齡界定為3～14歲，3歲以下的界定為嬰幼兒。兒童生長發(fā)育測量常用的指標有：體重、身高、坐高、頭圍、胸圍、上臂圍等，其中身高、體重、頭圍和胸圍是兒童體格測量的主要指標。

【知識要點】1.兒童體重測量的方法及意義(1)兒童體重測量的方法測量時間：一般在早晨空腹排便后或上午10時左右進行。7歲以下的兒童用杠桿式體重計，最大載重量為35～50kg，精確度讀數(shù)不得超過50g；8歲以上兒童所用工具同成人，采用最大載重量為100kg的秤，精確度讀數(shù)不得超過100g。

測量工具杠桿式體重秤

（2）兒童體重測量的意義體重在一定程度上可反映兒童的營養(yǎng)狀況和骨骼、肌肉、皮下脂肪及內(nèi)臟質(zhì)量的綜合發(fā)育情況。低體重不僅表示營養(yǎng)攝入不足，而且能反映新近的疾病，如腹瀉、麻疹或其他使體重減輕的疾病發(fā)生頻度。準確測量兒童體重可及時發(fā)現(xiàn)兒童生長發(fā)育速度改變的有關問題，如是否出現(xiàn)肥胖趨勢等。

2.兒童身高測量的方法及意義

（1）兒童身高測量的方法測量時間：一般在上午10時左右進行。測量的方法：立位身高計。

(2)兒童身高測量的意義身高是生長發(fā)育最有代表性的一項指標，但是短期膳食對兒童身高的影響不明顯，所以身高指標不適合用于對新近營養(yǎng)狀況的評價，而只能反映兒童較長時間的營養(yǎng)狀況。

3.兒童坐高測量的方法及其意義

(1)兒童坐高測量的方法測量時間：一般在上午10時左右進行。測量工具：坐高計。

(2)兒童坐高測量的意義坐高可反映軀干的生長情況；與身高比較時，可說明下肢與軀干的比例關系。

4.胸圍測量的方法及其意義

(1)胸圍測量的方法

測量方法：從兩乳頭線到后面兩肩胛骨下角下緣繞胸一周的長度。3歲以下兒童取臥位，3歲以上兒童取立位。在平靜呼吸狀態(tài)下，采用軟尺進行測量。男孩及乳腺尚未凸起的女孩以胸前乳頭下緣為固定點，乳腺已凸起的女孩以胸骨中線第四肋間高度為固定點。

(2)胸圍測量的意義

胸圍是表示胸腔容積、胸肌、背肌的發(fā)育和皮下脂肪蓄積狀況的重要指標之一。5.頭圍測量的方法及其意義

(1)頭圍測量的方法

測量頭圍時取立位、坐位或仰臥位。使用器材一般為軟尺，使用前要用標準鋼尺校正，每米誤差不得超過0.2cm，軟尺刻度至0.1cm。頭圍是指經(jīng)眉弓上方突出部，繞經(jīng)枕后結(jié)節(jié)一周的長度。測量者面對兒童，將軟尺的始端固定于眉間最突出點，然后環(huán)繞頭圍，經(jīng)過枕骨粗隆，再向眉間圍攏，軟尺重疊處的值即為頭圍。軟尺在頭部兩側(cè)的水平位置要求一致。(2)頭圍測量的意義

頭圍主要反映顱腦的發(fā)育情況。兒童的頭圍值明顯超出正常范圍，則可能患腦積水、巨腦癥及佝僂病等疾?。活^圍值過小，則可能是腦發(fā)育不全、頭小畸形等。測量兒童頭圍對營養(yǎng)狀況評價有一定意義，是學齡前兒童（嬰幼兒）生長發(fā)育的重要指標?！緦嵗?】

請對一名5歲兒童進行體重、身高、坐高、頭圍和胸圍的測量。程序1詢問基本情況詢問兒童姓名、年齡、性別等，并準確記錄于記錄表上。根據(jù)不同年齡段的兒童選擇合適的秤。被測兒童在測量之前1h內(nèi)應禁食，排空尿液、糞便，測量時脫去衣服、帽子等，只穿背心（或短袖衫）和短褲。盡量使被測兒童安靜地站（坐或臥）在秤盤中央。讀數(shù)以kg為單位，記錄讀數(shù)至小數(shù)點后2位。要測量2次，取平均值。程序2兒童體重的測量注意事項：（1）觀察杠桿秤是否有螺釘松動。

（2）使用前需校正杠桿秤，測量者每次讀數(shù)前都應校對砝碼重量，避免差錯。（3）被測兒童站在秤臺中央，上、下杠桿秤時動作要輕。

（4）測量體重前，被測兒童不得進行體育活動和體力勞動。被測兒童應赤腳，在身高計或軟尺前站好，背靠立柱或軟尺，兩臂自然下垂，足跟并攏，足跟、骶部、兩肩胛間與立柱或軟尺相接觸，軀干自然挺直，頭正直，兩眼平視前方，耳屏上緣與眼眶下緣的連線應與立柱垂直。測量者立于被測兒童右側(cè)，將活動壓板輕壓被測兒童頭頂。測量者兩眼與活動壓板呈水平位時進行讀數(shù)，以cm為單位，記錄到小數(shù)點后1位，測量2次，誤差不得超過0.5cm。注意“三點貼一柱”兩點呈水平程序3兒童身高的測量注意事項：（1）身高坐高計應放置在平坦靠墻的地面上。（2）測量時，要特別注意足跟、骶骨和兩肩胛間是否緊靠支柱。

（3）活動壓板與頭頂皮膚接觸要松緊適度，讀數(shù)畢應立即將活動壓板推到安全高度，并檢查記錄是否正確。

坐高的測量通常使用坐高計，讓被測兒童坐在坐盤或有一定高度的矮凳上，骶骨靠墻壁或量板，上身后靠成直坐姿勢，然后兩大腿面與軀體成直角，膝關節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，頭及肩部位置與身高測量時的要求相同；讓被測兒童挺身，測量者向下移動頭板使其與頭頂接觸，讀刻度至0.1cm。注意事項：(1)同身高測量的注意事項。(2)如無身高坐高計，可用普通身高計，另備不同高度的小椅子；身高計要靠墻放置，小椅子的靠背要緊靠身高計立柱。程序4兒童坐高的測量坐高:3歲以上兒童

坐位時頭頂點至椅面的垂直距離測量儀器：身高坐高儀。（注意：“兩個直角”）程序5胸圍測量

讓被測兒童處于平靜狀態(tài)，讓其自然站立，雙手下垂，兩眼平視。測量者立于被測兒童前方或右方，用左手拇指將軟尺零點固定于被測兒童胸前乳頭下緣，右手拉軟尺使其繞經(jīng)右側(cè)后背以兩肩胛骨下角下緣為準，經(jīng)左側(cè)回至零點；讀取軟尺與零點重合處的讀數(shù)，以cm為單位，保留小數(shù)點后1位。注意事項：測試時應及時提醒并糾正被測兒童聳肩、低頭、挺胸、駝背等不正確姿勢。各處軟尺要輕輕接觸皮膚。應在平靜呼吸時讀數(shù)。軟尺要平整、無折疊，前經(jīng)左右乳頭，后經(jīng)兩肩胛骨下角下緣，左右對稱。程序6頭圍測量

去掉被測兒童帽子、圍巾或發(fā)辮等；被測兒童取坐位或立位；測量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，軟尺經(jīng)枕骨粗隆(后腦勺最突出的一點)及左側(cè)眉弓上緣回至零點；讀取軟尺與零點重合處的讀數(shù)，保留小數(shù)點后1位。注意事項：(1)測量時軟尺應緊貼皮膚，不能打折。(2)對長發(fā)或梳辮者，應先將頭發(fā)在軟尺經(jīng)過處向上、下分開，使軟尺緊貼頭皮。(3)測量時兒童可能會產(chǎn)生懼怕心理，所以要盡量分散其注意力，使其保持安靜，以保證測量的順利進行。

成人體格測量

成人體格測量的主要指標有身高、體重、腰圍、臀圍、上臂圍和皮褶厚度等。本單元主要學習上臂圍和皮褶厚度的測量。1.測量上臂圍的意義測量意義：上臂圍本身可反映營養(yǎng)狀況，與體重密切相關。測量點：肩峰至鷹嘴連線中點處臂圍長。評價：5歲以前兒童上臂圍變化不大1～5歲，13.5cm以上為營養(yǎng)良好；12.5～13.5cm為營養(yǎng)中等；12.5cm以下為營養(yǎng)不良。【知識要點】2.測量皮褶厚度的意義衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好指標，主要表示皮下脂肪厚度，可間接評價人體肥胖與否。測量點：WHO推薦肩胛下角、肱三頭肌和腹部。上臂肱三頭肌、肩胛下角、腹部的皮褶厚度，可反映個體肢體、軀干、腰腹等部分的皮下脂肪堆積情況。瘦、中等和肥胖的界限：性別瘦(mm)中等(mm)肥胖(mm)男＜1010～40＞40女＜2020～50＞50

皮褶厚度計

2.皮褶厚度計的使用方法校準：長時間未使用的皮褶厚度計在使用前必須校正(可參照使用說明書進行)。皮褶計的壓力要符合規(guī)定標準(10g/cm2)。使用左手拇指和食指將特定解剖部位的皮膚連同皮下組織捏起，右手握皮褶厚度計測量距左手拇指捏起部位1cm處的皮褶厚度。右手拇指松開皮褶厚度計卡鉗鉗柄，使鉗尖部位充分夾住皮褶。在皮褶厚度計指針快速回落后立即讀數(shù)。一般要求在同一部位測量3次，取平均值為測量結(jié)果。刻度盤卡鉗卡鉗接口握柄校驗砝碼200克

儀器校準方法：使用前調(diào)節(jié)零點，校正壓力。將儀器臂鉗的兩個接觸點間的壓力調(diào)正至10g/cm2

范圍內(nèi)。將皮褶厚度計上下兩臂接點合攏，檢查指針是否指在“0”位，如不在“0”位，輕輕轉(zhuǎn)動刻度盤，使指針對準“0”位。

校驗儀器調(diào)整“0”位校正壓力在皮褶厚度計下側(cè)臂頂端的小孔上掛校驗砝碼（200克），使下側(cè)臂的根部與該臂頂端的接點呈水平線，如指針處在15～25毫米（紅色區(qū)域）范圍內(nèi)，說明鉗口壓力符合要求，無需調(diào)節(jié)旋鈕。如指針位于25毫米以上，說明壓力偏低，需卸下砝碼，向左側(cè)方向轉(zhuǎn)動旋鈕；如指針位于15毫米以下，說明壓力偏高，需卸下砝碼，向右側(cè)方向轉(zhuǎn)動旋鈕，直至指針調(diào)至符合要求為止。旋鈕校驗砝碼校正壓力向左向右【實例】請對成人進行上臂圍和皮褶厚度的測量。程序1上臂圍的測量測量方法：（1）受試者自然站立，肌肉不要緊張，體重平均落在兩腳上；（2）被測者充分裸露上肢，手臂自然下垂，兩眼平視前方；（3）測試人員站在被測者身后，找到肩峰、尺骨鷹嘴(肘部骨性突起)部位，用軟尺測量并用油筆標記出左臂后面從肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處。當然，操作熟練后可直接定位肩峰到尺骨鷹嘴連線中點。（4）用軟尺起始端下緣壓在標記的肩峰與尺骨鷹嘴連線中點，水平圍繞一周，測量并讀取周長。

注意事項：被測者要自然站立，手臂自然下垂，肌肉不要緊張。否則肌肉緊張,結(jié)果會偏大。位置要定位準確，否則測量結(jié)果偏差較大，位置在上臂遠端，結(jié)果會偏低。一般都測量左側(cè)手臂，但也有測量右臂的。

上臂緊張圍

上臂肱二頭肌最大限度收縮時的圍度。測量方法：被測者上臂斜平舉約45°,手掌向上握拳并用力屈肘;將卷尺在上臂肱二頭肌最粗處繞一周進行測量。

上臂松弛圍：指上臂肱二頭肌最大限度松弛時的圍度。

測量方法:在測量上臂緊張圍后,將卷尺保持原來的位置不動,令被測者將上臂緩慢伸直,將卷尺在上臂肱二頭肌最粗處繞一周進行測量。

兩者之差，反映肌肉發(fā)育情況。差值越大說明肌肉發(fā)育狀況越好。

上臂松弛圍:

上臂肱二頭肌最大限度松弛時的圍度。測量緊張圍后，上臂放松自然下垂，在同一部位測量肌肉放松時的上臂圍。

意義：二者之差稱為臂圍差，反映肌肉發(fā)育情況。差值越大說明肌肉發(fā)育狀況越好。將測量左右兩上臂的臂圍值相比較，看其肌肉發(fā)育左右是否均勻。

程序2

肱三頭肌皮褶厚度測量被測者自然站立，被測部位充分裸露。測試人員站在被測人員的背面，找到肩峰、尺骨鷹嘴部位，并用油筆標記出右臂后面從肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處。在標記點上方約2cm處，垂直方向用左手拇指和食指、中指將皮膚和皮下組織夾提起來。右手握皮褶厚度計，在該皮褶提起點的下方1cm處用皮褶厚度計測量其厚度，測量時皮褶厚度計應與上臂垂直，把右手拇指松開皮褶厚度計卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶。在皮褶厚度計指針快速回落后立即讀數(shù)。記錄以毫米為單位，精確到小數(shù)點后一位。要連續(xù)測量三次，求平均值。受檢者自然站立，充分裸露被測部位。檢測人員用左手拇指、食指和中指將被測部位皮膚和皮下組織捏提起來。捏提點測量點測量儀的卡鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測量皮褶捏提點下方1厘米處的厚度。右上臂肩峰后面與鷹嘴連線中點處。沿上肢長軸方向縱向捏提皮褶。

上臂部測量點肩峰鷹嘴

程序3

肱二頭肌皮褶厚度測量被測者自然站立，被測部位充分裸露。測試人員站在被測者的對面或側(cè)面。被測者上臂放松、自然下垂，測試人員取肱二頭肌肌腹中點處（基本與乳頭水平，在肱三頭肌的對面，為肩峰與尺骨鷹嘴連線中點上方1cm），并用油筆標記出該點。順自然皮褶方向(垂直方向)，用左手拇指和食指、中指將被測部位皮膚和皮下組織夾提起來。其余操作同肱三頭肌皮褶厚度測量方法。程序4肩胛下角皮褶厚度測量被測者自然站立，被測部位充分裸露。測試人員站在被測者的背面。測試人員用油筆標出右肩胛下角位置。在右肩胛下角下方1cm處，順自然皮褶方向（即皮褶走向與脊柱成45°），用左手拇指和食指、中指將被測部位皮膚和皮下組織夾提起來。其余操作同肱三頭肌皮褶厚度測量方法。右肩胛骨下角下方1厘米處。與脊柱成450方向捏提皮褶。肩胛部皮褶★肩胛下角髂脊上部（在腋中線上，髂前上脊與肋下緣連線中點處）皮褶厚度，測量時肩、臂自然放松，向內(nèi)下方，與水平成45°角進行測量。腹部（臍右側(cè)2cm）皮褶厚度，垂直方向提起皮褶進行測量。程序5其他部位皮褶厚度的測量

腹部皮褶測量由于每個測量者對解剖位置的確定存在差異，而且測量時手法存在不同，這些都是造成測量誤差的主要原因。為了避免測量者之間的誤差，在調(diào)查前應進行相關的培訓，使測量結(jié)果具有一定的可比性。把皮膚與皮下組織一起夾提起來，但不能把肌肉夾提住。測量者每天工作開始前，及時從儀器箱中取出皮褶厚度計；每天工作完成后，將皮褶厚度計裝入皮褶厚度計盒中，并放入儀器箱中保存。注意事項：腰圍:

測量方法:被測者自然站立,平視前方。測量者甲選肋下緣最底部和髂前上棘最高點連線中點,以此中點將卷尺水平圍繞腰一周,在被測者呼氣末、吸氣未開始時讀數(shù)。測量者乙要充分協(xié)助,觀察卷尺圍繞腰的水平面是否與身體垂直,并記錄讀數(shù),精確至0.1cm。臀圍:

測量方法:被測者自然站立,臀部放松,平視前方。將卷尺置于臀部向后最突出部位,以水平圍繞臀一周測量,讀數(shù),精確至0.1cm。

孕婦體格測量

孕婦體格檢查，常包括身高、體重、腹圍、體溫、脈搏、呼吸及血壓等。本單元主要學習身高、體重和腹圍的測量。【實例1】請對孕婦進行身高、體重和腹圍的測量?！局R要點】

1.測量身高的意義

測量身高可以估計骨盆的大小。身材矮小者（＜145cm）常伴有骨盆狹窄，小骨盆意味著陰道分娩存在困難。身高在152cm以上，除巨大胎兒外，估計陰道分娩不會有困難。進行骨盆測定來決定分娩方式。

2.測量體重的意義不限制進食的健康初孕婦女整個孕期體重增長的平均值為12.5㎏，經(jīng)產(chǎn)婦可能比該平均值低0.9㎏。妊娠12周前體重無明顯變化。妊娠各期平均增重范圍：孕0～10周為0.065㎏／周，10～20周為0.335㎏／周，

20～30周為0.45㎏／周，

30～40周為0.335㎏／周。

妊娠晚期體重每周增加不應超過500g，超過者多有水腫或隱性水腫。

按孕前體質(zhì)指數(shù)推薦孕期體重增長的適宜范圍體重狀況孕前體質(zhì)指數(shù)推薦體重增長范圍（kg）低<18.512.5~18正常18.5~25.011.5~16超重>25.0~30.07~11.5肥胖>30.06~6.83.測量腹圍的意義懷孕16周開始，每周一次用皮尺圍繞臍部水平一圈進行測量。懷孕20～24周時，腹圍增長最快；懷孕34周后，腹圍增長速度減慢。腹圍增長過快時應警惕羊水過多、雙胎等?！緦嵗?/p>

請對孕婦進行身高、體重和腹圍的測量。

孕婦體格測量記錄表姓名:孕周身高/cm體重/kg腹圍/cm日期測量人

程序1填寫記錄表

為便于孕婦體格測量指標的監(jiān)測，應把每次測量指標的值用鋼筆或圓珠筆記錄在同一個表格內(nèi)，并且要記錄清楚是在孕期第幾周或第幾天進行的測量。孕婦體格測量記錄表見表。

程序2身高測量

孕婦脫掉鞋帽和影響測量結(jié)果的頭飾，上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開約60°，足跟、骶骨部及兩肩間區(qū)與立柱相接觸，軀干自然挺直，頭部正直，耳屏上緣與眼眶下緣呈水平位。測試人員站在被試者右側(cè)，將水平壓板輕輕沿立柱下滑，輕壓于受試者頭頂。測試人員讀數(shù)時雙眼應與壓板平面等高進行讀數(shù)，以cm為單位，精確到小數(shù)點后一位。讀數(shù)完畢，立即將水平壓板輕輕推向安全高度。

程序3體重測量

讓被測孕婦稱重之前排盡大小便，脫去鞋帽和外衣，并在體重秤上站穩(wěn)。等到讀數(shù)穩(wěn)定后，準確讀數(shù)，以㎏為單位，精確到小數(shù)點后一位。程序4腹圍測量

被測孕婦取平躺位，測量者將皮尺置于臍部中心，水平圍繞腰部一周，在被測者呼氣期末，吸氣未開始時測量。以cm為單位，并記錄到小數(shù)點后一位。程序5定期測量和評價

按照一定時間周期重復程序1至程序4，把測定數(shù)值相對孕周與推薦正常數(shù)值比較，看是否在范圍之內(nèi)；或者以測定時間或孕周為橫坐標，體重為縱坐標，標記測定數(shù)值并畫曲線圖，觀察曲線的上升趨勢。注意：妊娠后期通過測量腹圍和宮高（從下腹恥骨聯(lián)合處至子宮底間的長度），可以估計胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)宮高的曲線圖了解胎兒是否發(fā)育遲緩或是否為巨大兒。若連續(xù)2周宮高沒有變化，孕婦應立即去醫(yī)院。營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別

【知識要點】

1.體質(zhì)指數(shù)

BMI是目前最常用的體重/身高指數(shù)，是評價肥胖和消瘦的良好指標。

BMI是反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標。計算公式：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/[身高（m）]2我國評價標準：

我國成人BMI判定標準等級BMI值等級BMI值重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良＜16.0正常18.5～23.9中度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良16.0～16.9超重≥24.0輕度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良17.0～18.4肥胖≥28.0

2.腰圍腰圍在一定程度上反映腹部皮下脂肪厚度和營養(yǎng)狀態(tài)，是間接反映人體脂肪分布狀態(tài)的指標。中國肥胖問題工作組建議腰圍男性≥85cm、女性≥80cm為肥胖的標準。

國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的標準為腰圍男性≥90cm、女性≥80cm。3.腰臀比計算公式：腰臀比＝腰圍(cm)÷臀圍(cm)正常值：標準的腰臀比為男性小于0.8，女性小于0.7。評價標準：根據(jù)美國推薦的標準:男性WHR＞0.95和女性WHR＞0.86具有心血管疾病危險性。我國建議:男性＞0.9、女性＞0.8稱為中央性（或內(nèi)臟型、腹內(nèi)型）肥胖。4.理想體重和肥胖度

計算公式：

理想體重(kg)=身高(cm)－105

肥胖度=[(實測體重－理想體重)÷理想體重]×100%

判斷標準為：體重超過理想體重10%為超重，超過20%以上是肥胖;

超過20%～30%為輕度肥胖，超過30%～50%為中度肥胖，超過50%以上為重度肥胖，超過100%為病態(tài)肥胖。

5.皮褶厚度皮褶厚度的測量包括肱三頭肌部、肱二頭肌部、肩胛下角、髂前上部、髖部和腹部皮褶厚度。皮褶厚度可以反映人體皮下脂肪的含量，它與全身脂肪含量具有一定的線性關系，相關系數(shù)是0.7-0.9。通過測量不同部位皮褶厚度來推算全身的脂肪含量，也反映人體皮下脂肪的分布情況。臨床常用皮褶厚度估計脂肪消耗情況，作為評價能量缺乏與肥胖程度的指標。由于使用的皮褶厚度計不同，測量誤差較大，一般要求在同一部位測定三次，取平均值。【實例】請對成人進行超重和肥胖的判斷。程序1詢問基本情況：詢問姓名、病史，包括食物/營養(yǎng)攝入史，獲得相關信息。程序2體格測量：體重、身高、腰圍和臀圍的測量程序3計算體質(zhì)指數(shù)：根據(jù)體重、身高數(shù)據(jù)和公式，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。程序4計算腰臀比值：根據(jù)腰圍、臀圍數(shù)據(jù)計算腰臀比值（WHR）。程序5判斷肥胖度：根據(jù)理想體重判斷肥胖度。程序6簡單判斷：根據(jù)計算結(jié)果及知識要求中的標準判斷是否肥胖及肥胖程度。程序7綜合評價和分析：綜合獲得的相關信息和體檢結(jié)果，對被檢者進行評價，并分析肥胖的可能原因。成人肥胖綜合評價指標及原因分析

程序8提出改善建議：根據(jù)評價結(jié)果，給被檢者提出適合的改善建議。注意事項

詢問病史時應注意獲取導致肥胖原因的信息。要保證體格數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。遇到特殊肥胖者，態(tài)度要友善，不能嘲笑或譏諷。

兒童體格發(fā)育的評價

【實例】

某7歲男童體格測量結(jié)果：體重25kg，身高112cm，胸圍58cm。評價其生長發(fā)育狀況。

1.常用兒童體格測量指標(1)體重體重受營養(yǎng)、輔食添加、疾病等多種因素的影響，可反映兒童的營養(yǎng)狀況，尤其是近期的營養(yǎng)狀況，所以被認為是反映兒童生長發(fā)育最重要的也是最靈敏的指標。兒童標準體重的粗略估計可用以下公式：標準體重(kg)＝年齡(歲)×2+7(3歲以下)標準體重(kg)＝年齡(歲)×2+8(3歲至青春前期)

(2)身高（長）身高（長）受遺傳、種族和環(huán)境的影響較為明顯，雖然也是兒童生長發(fā)育的重要指標，但它反映的是長期營養(yǎng)狀況。身高（長）的增加同體重一樣，也是在出生后第一年增長最快，平均年增長5cm。3歲到青春前期身高的粗略估計公式如下：身高(cm)=年齡×7+70

(3)胸圍孩子在出生時，胸圍小于頭圍。一般在孩子1歲時，胸圍與頭圍相等。孩子從1歲后，胸圍增長明顯快于頭圍，胸圍逐漸超過頭圍。到青春期胸廓發(fā)育很快，向成人體型轉(zhuǎn)變。(4)其他常用的測量指標

其他常用的測量指標還有頭圍、上臂圍、皮褶厚度等。2.兒童體格發(fā)育評價指標的適用人群及計算

(1)體質(zhì)指數(shù)（BMI）主要用于反映體型和胖瘦程度。公式如前所述。(2)身高體質(zhì)指數(shù)表示每厘米身高的體重值。公式：身高體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)÷身高(cm)×1000(3)Rohrer指數(shù)

評價學齡期兒童和青少年的體格發(fā)育狀況。公式：Rohrer指數(shù)=體重(kg)÷[身高(cm)]3×107(4)Kaup指數(shù)

適用于學齡前兒童的體格營養(yǎng)狀況評價。公式：Kaup指數(shù)=體重(kg)÷[身高(cm)]2×1043.兒童個體生長發(fā)育狀況常用的評價標準

(1)體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI是國際通用的篩查肥胖和營養(yǎng)不良的指標，評價簡便而且準確。BMI優(yōu)點：(1)在同一年齡段變化趨勢穩(wěn)定，便于設定相同的界值點；(2)在不同國家、不同群樣間表現(xiàn)大致相同，適合進行跨國家、跨民族的比較。BMI缺點:只能反映全身營養(yǎng)狀況，不能反映人體局部的體型特點。常用BMI判斷兒童和青少年的超重和肥胖。兒童和青少年的身高和體重在不同人群或不同時期差異較大，因此對兒童和青少年超重和肥胖的判斷要考慮年齡、性別因素。【解答】體格評價表評價指標計算結(jié)果評價體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.93肥胖身高體質(zhì)指數(shù)223.21大于均值176Kaup指數(shù)19.93優(yōu)良Rohrer指數(shù)177.95過度肥胖

程序3方法2標準差法：

國際上對群體兒童生長發(fā)育的評價一般有以下三個指標：①體重不足：指兒童按年齡的體重（WT/A）低于參考標準體重中位數(shù)減兩個標準差，為中度體重不足，低于參考標準體重中位數(shù)減三個標準差，為重度體重不足。體重不足率常被用來作為營養(yǎng)不良的患病率。

②發(fā)育遲緩：兒童按年齡的身高（HT/A）低于參考標準身高中位數(shù)減兩個標準差，為中度發(fā)育遲緩；低于參考標準身高中位數(shù)減三個標準差，為重度發(fā)育遲緩。主要反映慢性較長期的營養(yǎng)不良。

③消瘦程度：兒童按身高的體重（WT/HT）低于參考標準中位數(shù)減兩個標準差，為中度消瘦；低于參考標準中位數(shù)減三個標準差，為重度消瘦。這一指標代表較急性的近期營養(yǎng)不良?！厩榫澳M】已知4歲男孩人群體重中位數(shù)值16.7kg，標準差2.1kg；身高中位數(shù)值102.9cm，標準差4.2cm；身高94cm的男孩體重中位數(shù)值13.9kg，標準差1.0kg?，F(xiàn)測得某4歲男孩身高94cm，體重12.0kg。請寫出國際上常用的3種標準差指標評價法的定義及中等、中下等及下等標準范圍，并評價該男孩的測量值。請判斷該男孩營養(yǎng)不良的程度和急、慢性情況?！窘獯稹?/p>

1、體重不足（1）定義：按同年齡性別的體重（WT/A）低于中等范圍為體重不足。（2）計算：正常體重（中等范圍）：（16.7＋2.1）～（16.7-2.1），即：18.8～14.6kg輕度體重不足（中下等范圍）：（16.7－2.1）～（16.7－2×2.1），即：14.6～12.5kg中度體重不足（下等范圍）：（16.7－2×2.1）～（16.7－3×2.1），即：12.5～10.4kg（3）評價：該男孩體重值為12kg，屬中度體重不足（中度營養(yǎng)不良）。

2、發(fā)育遲緩（1）定義：按同年齡性別的身高（HT/A）低于中等范圍為發(fā)育遲緩。（2）計算：正常生長發(fā)育（中等范圍）：（102.9+4.2）～（102.9－4.2），即：107.1～98.7cm輕度發(fā)育遲緩（中下等范圍）：（102.9－4.2）～（102.9－2×4.2），即98.7～94.5cm中度發(fā)育遲緩（下等范圍）：（102.9－2×4.2）～（102.9－3×4.2），即94.5～90.3cm（3）評價：該男孩身高值為94厘米，在下等身高范圍，屬中度發(fā)育遲緩。

3、消瘦（1）定義：按同身高性別的體重（WT/HT）低于中等范圍為消瘦。（2）計算：正常體重（中等范圍）：（13.9+1.0）～（13.9－1.0），即：14.9～12.9kg輕度消瘦（中下等范圍）：（13.9－1.0）～（13.9－2×1.0），即：12.9～11.9kg中度消瘦（下等范圍）：（13.9－2×1.0）～（13.9－3×1.0），即：11.9～10.9kg（3）評價：該男孩體重為12kg，在中下范圍，屬于輕度消瘦。4、判斷：該男孩屬于慢性中度營養(yǎng)不良。

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良判斷蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良（PEM）是指由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足引起的營養(yǎng)缺乏病。PEM，嬰幼兒最為敏感。目前已成為許多發(fā)展中國家的一個主要公共衛(wèi)生問題?！局R要點】

1.蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良癥狀與體征蛋白質(zhì)和（或）能量的供給不能滿足機體維持正常生理功能的需要，就會發(fā)生蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良癥。長期蛋白質(zhì)和能量攝入不足時，人體內(nèi)多種激素水平和身體成分會發(fā)生明顯改變，體重明顯降低，各組織器官明顯萎縮，出現(xiàn)嚴重的負氮平衡和一系列臨床癥狀。主要癥狀病人極易感到疲勞，情緒不好，虛弱無力，嚴重者可出現(xiàn)意識模糊，認知能力下降。主要體征生長停滯，體重下降，容易遭受感染，可出現(xiàn)腹瀉，也可發(fā)生低血壓、低體溫和心動過速。蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良可分為三個類型：(1)水腫型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）(2)消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）(3)混合型大頭娃娃2.蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良的分類

(1)水腫型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）以蛋白質(zhì)缺乏為主，而能量供給尚能適應機體需要，以水腫為主要特征。主要表現(xiàn)為水腫、腹瀉，常伴發(fā)感染、頭發(fā)稀少易脫落、表情冷漠或情緒不好。凹陷性水腫常見于腹部、腿部，也可能遍及全身，包括面部，最明顯的是下肢。腹水和胸膜滲出通常較輕，如果臨床上檢查出來，則提示有感染存在。水腫型營養(yǎng)不良的兒童因為水腫，也有一些皮下脂肪，使體重減輕不像干瘦型兒童那么嚴重，但其生長會處于停滯狀態(tài)。水腫情況取決于蛋白質(zhì)缺乏的程度，也取決于膳食中鹽和水的量。

(2)消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）以能量不足為主，主要表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗及內(nèi)在器官萎縮。四肢猶如“皮包骨”，腹部因無脂肪呈舟狀腹或因脹氣呈蛙狀腹，腹壁薄甚至可見腸蠕動或摸到大便包塊。病人體重常低于其標準體重的60%。(3)混合型即蛋白質(zhì)和能量均有不同程度的缺乏，常同時伴有維生素和其他營養(yǎng)素缺乏。舟狀腹蛙狀腹皮包骨【實例】設定為一名兒童，評價其是否患有蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。程序1了解一般情況：年齡、性別、籍貫等。程序2膳食史調(diào)查：詢問最近飲食是否規(guī)律，食欲如何；最近常攝取的食物種類和食物攝入量等。對于l歲以下嬰幼兒，還應詢問喂養(yǎng)情況，包括是否母乳喂養(yǎng)，輔食添加是否及時、合理等。程序3了解個人健康狀況基本資料：有無患病，如寄生蟲感染、慢性腹瀉、消化道疾病、外科損傷、消耗性疾病等。

程序4進行相關體格檢查：觀察被檢查者的體型，看是否消瘦、發(fā)育不良。測量身高、體重、皮褶厚度、頭圍、胸圍、上臂圍等指標，并和既往的體重作比較，判斷體重的變化情況。觀察被檢查者的外貌、表情、活動情況、精神狀態(tài)等，看是否存在精神萎靡、反應冷淡。主要檢查皮膚彈性，看是否有水腫或皮膚干燥；檢查全身皮下脂肪層是否變薄或消失，肌肉組織是否松弛或消失。體重變化的評定時間中度體重減輕重度體重減輕1周1%～2%＞2%1個月5%＞5%3個月7.5%＞7.5%6個月10%＞10%

程序5建議患者進行一些實驗室指標的檢查實驗室檢查指標包括：血紅蛋白濃度、血清總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白、血漿視黃醇結(jié)合蛋白、血清氨基酸比值、尿肌酐、尿肌酐/身長指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡和一些免疫功能指標。

程序6詢問獲得相關信息了解相關病因（原因/危險因素）：飲食不規(guī)律，運動量過大，對食物和營養(yǎng)相關知識的錯誤觀念和態(tài)度，能量、蛋白質(zhì)攝入不足，獲取食物受限等。詢問病史時應注意獲取導致蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良原因的信息。進行體格測量時，要考慮是否嚴格按照相關測量要求，避免人為因素造成的誤差。

營養(yǎng)評價可能的判斷指標（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)不良吸收不良疾病或殘疾服用影響食欲的藥物，如多動癥使用的藥食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物攝入不足母乳不足喂養(yǎng)不當饑餓拒食人體測量皮褶厚度減少BMI<18.5，兒童可根據(jù)生長發(fā)展與曲線圖臨床表現(xiàn)消瘦型明顯消瘦，肌肉重量減少，肌萎縮皮膚干燥，毛發(fā)稀少水腫型凹陷性水腫，肝臟腫大皮膚干燥，毛發(fā)稀少色素沉著精神萎靡，反應冷淡生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清白蛋白、血清運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標下降程序7分析考慮要點

營養(yǎng)性貧血的判斷【知識要點】

1.營養(yǎng)性貧血的基本知識缺鐵性貧血多發(fā)生于2歲以下的兒童，但在兒童、青少年、育齡女性、孕婦、乳母中也可發(fā)生。營養(yǎng)性貧血包括缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血。營養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏，導致血紅蛋白合成減少，引起低血色素性貧血。營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血是由于體內(nèi)的維生素B12與葉酸的含量不足，使紅細胞成熟的因素缺乏而導致的大細胞性貧血。全球各地包括我國最常見的營養(yǎng)性貧血是缺鐵性貧血。2.缺鐵性貧血的癥狀與體征

體內(nèi)缺鐵可分為三個階段：第一階段鐵減少期(IDs)：儲存鐵減少，血清鐵濃度下降，無臨床癥狀；第二階段紅細胞生成缺鐵期（IDE)：血清鐵濃度下降，運鐵蛋白濃度降低，游離原卟啉濃度升高，亞臨床癥狀；第三階段缺鐵性貧血期(IDA)：血紅蛋白和紅細胞比積下降，并伴有缺鐵性貧血的臨床癥狀。營養(yǎng)性缺鐵性貧血可表現(xiàn)為：起病緩慢，一般先是發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜逐漸蒼白，尤其以口唇和甲床最明顯。疲乏無力，不愛活動，常有煩躁不安或者萎靡不振。食欲減退，常出現(xiàn)口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，有的還會出現(xiàn)異食癖，比如喜歡吃泥土、煤渣等。機體免疫功能和抗感染能力下降，抗寒能力降低。醫(yī)生檢查時會發(fā)現(xiàn)患者肝脾腫大，心率增快，化驗檢查以血紅蛋白、血清鐵蛋白等減少為主。肝脾腫大貧血貌反甲【實例】設定為一名社區(qū)居民，判斷其是否患有營養(yǎng)性貧血。程序1獲得相關信息個人一般情況：包括年齡、性別、籍貫等。膳食史：最近飲食是否規(guī)律，食欲如何，既往經(jīng)常攝取的食物種類。個人健康狀況基本資料：有無患病（如胃腸道慢性疾?。┘笆中g史和肝病史等，兒童是否感染腸道寄生蟲，婦女的月經(jīng)情況，有無服用抗酸藥等影響鐵吸收的藥物，是否存在減肥，有無嗜酒等。相關癥狀：是否有疲倦、頭暈、心慌發(fā)生等。程序2進行相關體格檢查

相關體格檢查包括身高、體重、體溫、血壓、毛發(fā)等。觀察被檢查者的體型，看是否消瘦、發(fā)育不良。觀察其外貌、表情、活動、精神狀態(tài)等，看是否存在精神萎靡、反應冷淡。主要檢查口唇、甲床、黏膜是否蒼白。讓被檢查者做一定的運動，如蹲站，看其是否出現(xiàn)頭暈、心慌等。

程序3建議患者進行必要的實驗室檢查可以參考的檢查指標：血紅蛋白紅細胞壓積血清鐵總鐵結(jié)合力血清運鐵蛋白飽和度紅細胞游離原卟啉血清鐵蛋白等。程序4詢問病史，獲得相關信息缺鐵性貧血的病因（原因/危險因素）主要有：膳食鐵攝入不足。機體對鐵的需要量增加。鐵吸收減少，如萎縮性胃炎、胃酸缺乏或服用過多抗酸藥等均可影響鐵吸收。鐵的消耗增加，如大出血、月經(jīng)過多或鉤蟲感染等。營養(yǎng)評價判斷要點(必須包含一個或多個)個人史*吸收不良*其他代謝疾病*服用影響食欲的藥物或抑制鐵吸收的藥物食物/營養(yǎng)史報告或觀察*長期食物,特別是動物性食品攝入不足*喂養(yǎng)不當*節(jié)食和/或限制食物類別*食物選擇不當和/或不良的膳食行為臨床表現(xiàn)*心慌,氣促,頭昏*畏寒,抵抗力下降*口唇、甲床、黏膜蒼白*易疲勞*兒童發(fā)育遲緩,注意力不集中,認知能力障礙等生化數(shù)據(jù)臨床體檢*血紅蛋白的濃度、血清鐵、血清白蛋白、血清運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標下降*Hb:男性<120g/L;女性<110g/L；孕婦<100g/L程序6膳食調(diào)整建議根據(jù)判斷結(jié)果和實驗室檢查情況，給出合適的建議，如選擇富含鐵的食物等。

維生素A缺乏的判斷與評價【知識要點】

1.維生素A缺乏的基本體征維生素A缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性多于女性，其病變可累及視網(wǎng)膜、上皮、骨骼等組織，甚至影響免疫、生殖功能。（1）眼部癥狀：眼干燥癥；夜盲癥；角膜軟化（2）皮膚癥狀：皮膚干燥，毛囊性丘疹，蟾皮癥（3）骨骼系統(tǒng)：兒童骨組織停止生長，發(fā)育遲緩，出現(xiàn)齲齒（4）生殖功能：導致胎兒畸形和死亡，男性精子減少，性激素合成障礙（5）免疫功能：下降，患兒易發(fā)生反復呼吸道感染和腹瀉。VA缺乏的皮膚表現(xiàn)毛囊角化蟾皮病雙側(cè)眼結(jié)膜有畢脫氏斑角膜軟化2.維生素A缺乏的判定參考(1)血清視黃醇含量WHO認為：成人血清視黃醇濃度低于0.70μmol/L時，表示機體視黃醇不足，低于0.35μmol/L時，機體視黃醇缺乏；兒童正常血漿視黃醇濃度應大于1.05μmol/L，0.7-1.02μmol/L為邊緣缺乏，小于0.7μmol/L為缺乏。(2)暗適應能力測定暗適應能力降低可作為早期診斷維生素A缺乏的依據(jù)。(3)生理盲點正常人生理盲點面積約為1.8cm2，若維生素A缺乏，生理盲點會擴大。(4)眼結(jié)膜印跡細胞學法眼結(jié)膜印跡細胞學法為新發(fā)展的技術，對早期發(fā)現(xiàn)角膜組織異常有一定幫助。在維生素A缺乏期間，眼結(jié)膜杯狀細胞消失，上皮細胞變大且角化。可用醋酸纖維薄膜貼于受試者的球結(jié)膜上取樣，然后染色、鏡檢。(5)其他相關癥狀兒童維生素A缺乏還會出現(xiàn)皮膚干燥、粗糙，常發(fā)生呼吸道和消化系統(tǒng)感染?！緦嵗?/p>

設定為一名社區(qū)居民，判斷與評價其是否患有維生素A缺乏病。程序1獲得相關信息個人一般情況：包括年齡、性別、籍貫等。膳食史：最近飲食是否規(guī)律，食欲如何，既往經(jīng)常攝取的食物種類，尤其應詢問富含維生素A的食物的攝入頻率，是否有偏食習慣。個人健康狀況基本資料：有無患?。ㄈ缥改c道慢性疾?。┘笆中g史和肝病史等，兒童是否合理喂養(yǎng)，是否存在減肥，有無嗜酒等。相關癥狀：是否有夜盲，在暗處是否要適應相當長時間才能看清東西。程序2進行相關體格檢查

包括身高、體重、眼、皮膚、毛發(fā)等。觀察被檢查者的體型，看是否發(fā)育不良。觀察其外貌、表情、活動、精神狀態(tài)等，看是否存在精神萎靡。主要檢查眼部體征，有無畢托氏斑，是否存在暗適應障礙。觀察皮膚、頭發(fā)，看是否皮膚干燥、角化過度。程序3詢問病史，獲得相關信息

維生素A缺乏的病因（原因/危險因素）分析：攝入不足。吸收利用障礙。需要量增加。代謝障礙。其他菅養(yǎng)素的影響。其他因素：酗酒和長期使用一些藥物，如消膽胺、新霉素、秋水仙堿等均可導致維生素A的缺乏。營養(yǎng)評價可能的診斷指標（必須包括一個或更多）個人史*吸收不良

*其他代謝疾病或消化疾病*服用影響維生素A吸收的藥物或食物食物/營養(yǎng)史報告或觀察*長期富含維生素A的食物攝入不足

*喂養(yǎng)不當*脂肪攝入不足

*節(jié)食和/或限制食物類別、偏食*食物選擇不當和/或不良的膳食行為臨床表現(xiàn)*夜盲癥，畢托氏斑，角膜軟化，暗適應力低*干眼癥*上皮干燥、增生、毛囊角化過度*發(fā)育不良、毛發(fā)干燥、易脫落生化數(shù)據(jù)臨床檢驗*維生素A：血清視黃醇（<0.70μmol/L為不足，<0.35μmol/L為缺乏）

程序4提出膳食調(diào)整的建議根據(jù)情況建議是否增加富含維生素A的食物的攝入或給予維生素A制劑。

骨軟化?。ňS生素D缺乏）的判斷與評價缺乏癥主要發(fā)生在氣溫偏低、日照不足的地區(qū)，以食物中缺乏維生素D來源的人群中多見。特別是嬰幼兒、孕婦、乳母和老年人?！局R要點】

1.骨軟化病的癥狀和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊娠多產(chǎn)婦女及體弱多病老人少數(shù)病例是腎小管病變或酶缺乏、肝病、抗驚厥藥物等所致。最常見的癥狀就是骨痛、肌無力和骨壓痛。在骨痛與肌無力同時存在的情況下，患者步態(tài)特殊，被稱為“鴨步”。重度者有脊柱壓迫性彎曲、身材變矮、骨盆變形等現(xiàn)象。成年人由于維生素D缺乏發(fā)生骨軟化癥時，特別是妊娠、哺乳期婦女和老年人，圭要表現(xiàn)為骨骼軟化、變形，易折斷，嚴重時發(fā)生骨骼脫鈣，骨質(zhì)疏松，有自發(fā)性、多發(fā)性骨折。

2.骨軟化病的判定標準主要表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化，骨樣組織增生，骨骼變形。病因多為維生素D和鈣、磷缺乏，早期表現(xiàn)腰酸腿痛、行動不便、骨骼壓痛，偶有抽搐或麻木，骨質(zhì)疏松、骨骼變形，并可出現(xiàn)骨折或假性骨折或成人的青枝性骨折、骨盆X射線片常呈三葉形上口。椎體受壓而造成楔形骨折或雙凹形變形。營養(yǎng)因素引起者可通過改善飲食、補充維生素D及鈣劑、增加室外活動來治療。其他因素引起者治療方法各異?！緦嵗吭O定為一名社區(qū)居民，判斷與評價其是否患有維生素D缺乏病。程序1了解基本情況

個人一般情況：包括年齡、性別、籍貫等。膳食史：最近飲食是否規(guī)律，食欲如何，既往經(jīng)常攝取的食物種類，是否有偏食習慣。個人健康狀況基本資料：有無患病（如胃腸道慢性疾?。┘笆中g史和肝病史等，兒童時是否患有佝僂病，日照是否足夠，有無嗜酒等。婦女詢問生育史。相關癥狀：是否腿疼、肌無力、骨壓痛等，是否患有手足痙攣抽搐。程序2進行相關體格檢查相關體格檢查包括身高、體重、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。觀察被檢查者的體型，看是否患有佝僂病體征主要檢查牙齒和骨骼，看發(fā)育是否正常。程序3詢問病史，獲得相關信息詢問骨折、摔傷等相關情況，詢問維生素D、Ca補充劑情況，詢問是否曬太陽等。程序4分析考慮要點骨軟化病的判斷要點。進行體格測量時，要嚴格按照相關測量要求，避免人為因素造成的誤差。營養(yǎng)評價判斷要點（必須包括一個或更多）個人史*吸收不良*其他代謝疾病或消化疾病*服用影響維生素D和鈣吸收的藥物或食物*骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨折次數(shù)*日光照射不足*生育次數(shù)食物/營養(yǎng)史報告或觀察*長期富含維生素D或鈣的食物攝入不足*食物選擇不當和/或不良的膳食行為人體測量*身高是否有改變臨床表現(xiàn)*手足痙攣癥：抽搐、驚厥*肌無力*X線檢查改變生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗*低血鈣、低血磷、維生素D：25－（OH）D3<20mmol/L*血清堿性磷酸酶活性升高

兒童佝僂病的判斷與評價小兒佝僂病俗稱軟骨病，出現(xiàn)前囟門閉合晚、出牙晚、走路晚、顱骨軟、行走時兩腿彎曲等骨骼變形癥狀，多因少見太陽導致，只需要用日光照射即可治愈。常見于3歲以內(nèi)的小兒，1歲以內(nèi)最多見。戶外活動少，尤其是冬季不能堅持戶外活動的嬰幼兒，發(fā)病率比戶外活動多者高七八倍。發(fā)病率北方高于南方。日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源1.兒童維生素D缺乏癥---佝僂病的臨床表現(xiàn)

(1)神經(jīng)精神癥狀佝僂病初期的主要臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為多汗、夜驚、易激怒等，特別是入睡后頭部汗多，與氣候無關，由于汗液刺激，患兒經(jīng)常搖頭擦枕，形成枕禿或環(huán)形脫發(fā)?？梢宰鳛樵缙谠\斷的參考依據(jù)。【知識要點】(2)骨骼變化1)頭部：①顱骨軟化②前囟閉合延遲③”方顱””鞍狀頭“或”十字頭“④出牙延遲2）胸部肋骨串珠2）胸廓畸形①赫氏溝②雞胸③漏斗胸4）四肢及脊柱①腕、踝畸形佝僂病手、足鐲②下肢畸形膝內(nèi)翻（O形腿）膝外翻（X形腿）③脊柱畸形

脊柱后突或側(cè)彎。

(3)其他表現(xiàn)患兒一般發(fā)育不良，神情呆滯，條件反射建立緩慢且不鞏固，能直立行走的時間也較晚。低血鈣，6個月以下的小兒常出現(xiàn)肌痙攣或手足抽搐，更大些的兒童可有骨痛、骨變形等表現(xiàn)。由于胸廓畸形，呼吸運動受限制，患兒容易繼發(fā)肺部感染。也常見消化系統(tǒng)的功能障礙。

堿性磷酸酶活性升高在病程中出現(xiàn)較早，而恢復最晚，故在臨床診斷及治療觀察中價值較大。對于臨床癥狀和體征不典型的亞臨床佝僂病，可測定血清25一(OH)D3水平，血清25一(OH)D3的水平是敏感而可靠的生化指標。正常值為10~80mmol/L。典型佝僂病病人該值幾乎為零，亞臨床佝僂病病人該值顯著下降，經(jīng)維生素D治療后可顯著回升。2.X線檢查時期X線檢查表現(xiàn)初期或輕癥期改變不顯著，干骺端鈣化預備線可有輕度模糊，以尺橈骨段明顯活動期干骺端鈣化預備線消失，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全骨折及下肢彎曲畸形恢復期鈣化預備線重新出現(xiàn)，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復。正常骨的生長發(fā)育

骨的發(fā)育有兩種方式：（1）軟骨成骨，在長骨骺端進行，使骨增長；（2）膜性成骨，在骨干皮質(zhì)和扁平骨骨膜內(nèi)進行，使骨增粗。

正常上肢長骨X線

佝僂病上肢長骨X線逐漸恢復正常恢復正常3、維生素D缺乏判定標準項目佝僂病診斷檢查項目主要條件次要條件臨床癥狀多汗、夜驚煩躁不安體征乒乓頭、方顱、肋串珠、雞胸、手足鐲、“O”型腿、典型肋軟溝枕禿、方顱、肋軟溝血液鈣磷乘積<3030~40堿性磷酸酶活性（金氏法）>28單位20~28單位胸骨X線（干骺端）毛刷狀、杯口狀鈣化預備線模糊佝僂病的診斷【實例】設定為一名兒童，判斷與評價其是否患有佝僂病。程序1詢問病史

凡早產(chǎn)、雙胎、人工喂養(yǎng)，接受日照少，經(jīng)常患病及生長發(fā)育快的嬰幼兒，若出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，需要做進一步檢查。程序2進行相關體格檢查骨骼表現(xiàn)，即頭部、胸部、四肢、脊柱，以及其他方面的癥狀或體征。程序3根據(jù)現(xiàn)有的條件和技術選擇實驗室檢測方法程序4評價和判斷依據(jù)程序1~3的結(jié)果做出評價和判斷。具體考慮以下因素：(1)病因母親懷孕時缺乏維生素D與鈣，導致胎兒儲備少，易患佝僂病。小兒少見日光，維生素D攝入不足，鈣攝入也常常不足。(2)癥候或癥狀（特征）患兒多有多汗、易驚、囟門大、出牙遲及枕禿等癥狀。患病幼兒有骨骺腫大、串珠肋、前囟未閉、顱骨軟化、肌張力過低等癥狀；患病兒童前額凸出，伴有O型腿或X型腿，胸骨變形（赫氏溝、雞胸）。

維生素C缺乏的判斷與評價壞血病，長期缺乏維生素C所致。常見牙齦出血，四肢深部出血、腫脹，全身皮膚與內(nèi)臟皆可出血，嚴重時牙齒脫落，危及生命。目前大規(guī)模維生素C缺乏病較少，在嬰幼兒和老年人中仍可發(fā)生。限制飲食或長期不吃果蔬的人群也會發(fā)現(xiàn)該缺乏病?！局R要點】

1.維生素C缺乏的基本癥狀和體征(l)一般癥狀起病緩慢，維生素C缺乏約需3~4個月方出現(xiàn)典型癥狀。早期無特殊癥狀，病人常有面色蒼白、倦怠無力、食欲減退、抑郁等表現(xiàn)。兒童表現(xiàn)為易激惹、體重不增，可伴有低熱、嘔吐、腹瀉等。

(2)出血癥狀皮膚瘀點為其較突出的表現(xiàn)。病人皮膚在受輕微擠壓時可出現(xiàn)散在出血點，皮膚受碰撞或受壓后容易出現(xiàn)紫癜和瘀斑。毛囊周圍角化和出血，毛發(fā)根部卷曲、變脆。齒齦常腫脹出血，容易引起繼發(fā)感染，牙齒可因齒槽壞死而松動、脫落。亦可有鼻出血、眼眶骨膜下出血引起眼球突出。偶見消化道出血、血尿、關節(jié)腔內(nèi)出血，甚至顱內(nèi)出血。

(3)貧血由于長期出血，另外維生素C不足可以影響鐵的吸收，因此病人晚期常伴有貧血，面色蒼白。貧血常為中度，一般為血紅蛋白正常的細胞性貧血。

(4)骨骼癥狀在嬰兒早期癥狀之一是四肢疼痛呈蛙狀體位，對其四肢的任何移動都會使其疼痛以致哭鬧，這主要是由于患兒關節(jié)囊充滿血性的滲出物，故四肢只能處于屈曲狀態(tài)而不能伸直?；贾亻L骨干腫脹、壓痛明顯。少數(shù)患兒在肋骨、軟骨交界處因骨骺半脫位可隆起，排列如串珠，稱“壞血病串珠”，與佝僂病的肋骨串珠不同。因肋骨移動時致疼痛，患兒可出現(xiàn)呼吸淺快。(5)其他癥狀病人可因為水潴留而出現(xiàn)水腫，也可有黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)。2.維生素C缺乏的判定標準根據(jù)個人的飲食情況、典型的臨床表現(xiàn)，特別是具有特征性的皮膚出血病變，一般可以做出診斷。維生素C缺乏需達到嚴重程度才會出現(xiàn)典型臨床癥狀，因此實驗室檢查對于了解機體維生素C儲存狀況及缺乏情況的早期診斷具有參考價值。(l)毛細血管脆性實驗：維生素C缺乏時，毛細血管脆性和通透性增加，在對靜脈血管施加一定的壓力時，毛細血管即可破裂而發(fā)生出血點，出血點的數(shù)目可以反映毛細血管受損害的程度。

毛囊出血(2)血漿及白細胞中維生素C含量測定：是目前評價機體維生素C營養(yǎng)狀況最實用和可靠的指標。血漿維生素C含量測定只能反映近期維生素C的攝入情況。白細胞中維生素C的水平反映了機體內(nèi)維生素C的儲存水平。血漿維生素C含量≤11.4μmol/L（≤2.0mg/L）為缺乏，白細胞中維生素C含量＜2μg/（108細胞）為缺乏。(3)維生素C尿負荷實驗：受試者口服維生素C500mg，收集隨后4h尿做總維生素C測定，若排出大于10mg，為正常；若排出小于3mg，表示缺乏。(4)治療實驗：壞血病用維生素C治療有效、癥狀消失，可協(xié)助診斷?！緦嵗吭O定為一名社區(qū)居民，判斷與評價其是否患有維生素C缺乏病。程序1獲得相關信息個人一般情況：包括年齡、性別、籍貫等。膳食史：最近飲食是否規(guī)律，食欲如何，既往經(jīng)常攝取的食物種類，是否有偏食習慣，蔬菜、水果的攝入情況。個人健康狀況基本資料：包括既往病史。相關癥狀：是否面色蒼白、倦怠無力、食欲減退、抑郁等表現(xiàn)。兒童是否有易激惹、體重不增、腹瀉等癥狀。

程序2進行相關體格檢查包括對身高、體重、牙齒、皮膚黏膜、毛發(fā)等進行的檢查。主要檢查皮膚、牙齦，看是否存在出血、瘀斑等；檢查關節(jié)，看是否存在關節(jié)疼痛等。

程序3分析和判斷通過詢問病史獲得相關信息以及體檢結(jié)果做出判斷。詢問病史時應注意獲取導致維生素C缺乏原因的信息；進行體格測量時，要嚴格按照相關測量要求，避免人為因素造成的誤差。維生素C缺乏癥（壞血病）的判斷要點營養(yǎng)評價判斷要點（必須包括一個或更多）個人史*吸收不良*其他代謝疾病或消化疾病*服用影響維生素C吸收的藥物或食物食物/營養(yǎng)史報告或觀察*富含維生素C的食物長期攝入不足*喂養(yǎng)不當*節(jié)食和/或限制食物類別、偏食*食物選擇不當和/或不良的膳食行為臨床表現(xiàn)*疲勞、困倦*牙齦腫脹出血、皮下出血、瘀斑*關節(jié)液滲出，關節(jié)疼痛生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗維生素C：血漿濃度<2mg/L(11.4μmol/L)

維生素B2缺乏的判斷與評價維生素B2又稱為核黃素，許多重要輔酶的組成成分參與多種生理活動。當膳食中長期缺乏核黃素，與這些酶有關的生物氧化過程將發(fā)生障礙，由此表現(xiàn)出的缺乏癥狀多種多樣。維生素B2缺乏在我國是一種常見的營養(yǎng)缺乏病，在中醫(yī)中稱“口瘡”“腎囊風”或“繡球風”等。1、維生素B2缺乏的基本體征早期癥狀可包括：虛弱、疲倦、口痛和觸痛、眼部發(fā)燒、眼癢，可能還有性格方面的變化。唇炎、口角炎、舌炎、脂溢性皮炎，男性有陰囊炎，女性偶見陰唇炎，故稱為口腔生殖綜合征。另外還可出現(xiàn)角膜血管增生、貧血和腦功能失調(diào)。長期缺乏還可導致兒童生長遲緩。由于核黃素輔酶參與葉酸、吡哆醛、尼克酸的代謝，因此維生素B2單獨缺乏少見，在嚴重缺乏時常常伴有其他B族維生素缺乏的表現(xiàn)。

【知識要點】2.維生素B2缺乏判定標準(1)紅細胞核黃素測定紅細胞核黃素測定是評價核黃素營養(yǎng)狀況的最佳指標。一般認為，紅細胞中核黃素含量>400μmol/L為正常，<270μmol/L為缺乏。(2)尿核黃素測定尿中核黃素的測定也被認為是一項有用的診斷