醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠管理制度

醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠管理工作，確保醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的合作順利進(jìn)行，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)合作協(xié)議進(jìn)行訂立，適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠工作。第二條定義醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)：指醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向患者供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付服務(wù)的一種形式。理賠管理：指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷和賠付工作，包含理賠申請(qǐng)、審批、核算和支出等環(huán)節(jié)。第二章理賠申請(qǐng)流程第三條患者理賠申請(qǐng)的途徑患者可以通過(guò)以下途徑提交醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)：醫(yī)院窗口：患者可以前往醫(yī)院的理賠窗口，填寫醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表，并提交相關(guān)的醫(yī)療證明料子。網(wǎng)上申請(qǐng)：患者可以登錄醫(yī)院官方網(wǎng)站或醫(yī)保機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，在線填寫醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表，并上傳相關(guān)的電子醫(yī)療證明料子。出院時(shí)申請(qǐng)：患者在出院時(shí)，可以將醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表和醫(yī)療證明料子交給醫(yī)院的出院結(jié)算處進(jìn)行辦理。第四條醫(yī)院理賠申請(qǐng)?zhí)幚砹鞒探邮丈暾?qǐng)：醫(yī)院理賠窗口或出院結(jié)算處收到患者提交的醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表和醫(yī)療證明料子后，進(jìn)行登記，并向患者供應(yīng)登記號(hào)。審核申請(qǐng)：醫(yī)院的理賠工作人員對(duì)患者提交的申請(qǐng)表和醫(yī)療證明料子進(jìn)行審核，確保料子齊全且符合要求。核算費(fèi)用：醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門依據(jù)患者的醫(yī)保政策和理賠申請(qǐng)核算患者的醫(yī)療費(fèi)用，并填寫相關(guān)的費(fèi)用清單。提交審核：醫(yī)院將核算后的費(fèi)用清單和其他相關(guān)料子提交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核結(jié)果通知：醫(yī)保機(jī)構(gòu)將理賠申請(qǐng)結(jié)果通知醫(yī)院，醫(yī)院理賠窗口或出院結(jié)算處將通知結(jié)果及時(shí)反饋給患者。支出賠款：醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核通過(guò)的理賠申請(qǐng)，會(huì)向醫(yī)院支出相應(yīng)的賠款，在收到賠款后，醫(yī)院將依據(jù)規(guī)定程序及時(shí)退還患者的自費(fèi)部分。第三章理賠申請(qǐng)料子要求第五條醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表應(yīng)由患者本人填寫，必需包含患者的基本信息、醫(yī)療服務(wù)信息和費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容。醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的醫(yī)療服務(wù)情況和費(fèi)用發(fā)生情況。醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表應(yīng)由患者本人簽名確認(rèn)，并附上有效的身份證明文件。第六條醫(yī)療證明料子醫(yī)療證明料子應(yīng)包含患者的診療記錄、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等相關(guān)醫(yī)療文件。醫(yī)療證明料子必需由醫(yī)院的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)院公章，內(nèi)容必需真實(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)療證明料子應(yīng)與醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表上填寫的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)。第四章理賠申請(qǐng)審核與支出第七條審核方式醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核時(shí)，可以采取以下方式：直接審核：醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療證明料子和理賠申請(qǐng)表上的信息，直接對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，核實(shí)費(fèi)用的合理性和真實(shí)性。交叉核驗(yàn)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以與醫(yī)院合作，通過(guò)對(duì)比醫(yī)院供應(yīng)的電子信息和理賠申請(qǐng)表上填寫的信息，進(jìn)行核驗(yàn)和驗(yàn)證。第八條支出方式醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核通過(guò)的理賠申請(qǐng)，將依照合同商定的支出方式，將賠款直接支出給醫(yī)院。醫(yī)保機(jī)構(gòu)將支出給醫(yī)院的賠款，依照醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用核算結(jié)果進(jìn)行支出，不得超出實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。第九條退還自費(fèi)部分醫(yī)院在收到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支出的賠款后，應(yīng)依照合同商定和規(guī)定程序，將患者的自費(fèi)部分及時(shí)退還給患者。醫(yī)院退還自費(fèi)部分的金額應(yīng)與患者的自費(fèi)金額相符，不得多退少退。第五章責(zé)任追究第十條違規(guī)處理對(duì)于未按要求填寫醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表、虛假申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、供應(yīng)偽造醫(yī)療證明料子等違規(guī)行為，醫(yī)院將依法追究相關(guān)人員責(zé)任，涉嫌違法的將移交相關(guān)部門處理。對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、濫用職權(quán)、與患者串同欺詐等行為，醫(yī)院將向上級(jí)主管部門進(jìn)行舉報(bào)，并保存追究法律責(zé)任的權(quán)利。第十一條申訴和復(fù)核患者對(duì)醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申訴，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)依法進(jìn)行復(fù)核，并及時(shí)告知患者復(fù)核結(jié)果。第十二條監(jiān)督和改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠管理監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)理賠工作進(jìn)行自查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，提高醫(yī)保理賠工作的質(zhì)量和效率。第六章附則第十三條本制度由醫(yī)院負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。第十四條本制度自發(fā)布之日起生效，