PFNA內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理查房

PFNA內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護(hù)理查房

主持人：李麗君主查人：李艷梅陳榮時間：2016-02-2315：002021/3/29星期一1PFNA的定義股骨前后面觀

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)（PFN)的一種新改進(jìn)的系統(tǒng)。PFNA較好的克服了DHS、Gamma釘?shù)娜秉c，具有設(shè)計更合理、固定更有效、操作更簡單、創(chuàng)傷小、出血少、縮短手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等特點。PFNA更適合老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)的患者，術(shù)后能早期下地活動，減少長時間臥床的并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。PFNA適應(yīng)證廣，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉(zhuǎn)子下骨折，但不能用于股骨頭和頸的骨折。2021/3/29星期一2PFNA臨床適應(yīng)癥2021/3/29星期一3PFNA的優(yōu)點PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、易于耐受，閉合復(fù)位、骨折固定牢固、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療上更具優(yōu)勢。2021/3/29星期一4病例報告姓名：李佩蘭床號：58住院號：年齡：74歲入院時間：2016-02-10診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折主訴：摔傷后左下肢疼痛伴活動受限9小時現(xiàn)病史：患者自述于今上午約11時許不慎摔傷，具體機(jī)制不詳，當(dāng)時感左下肢疼痛明顯，伴活動受限，以左髖為甚，無昏迷嘔吐，陪人扶起，讓其休息，但患者感左下肢疼痛無明顯緩解，遂由家人送我院急診科就診，行X線檢查示左股骨粗隆間粉碎性骨折，建議住院治療，患者家屬同意，遂由急診科收住我科。自傷后患者精神尚可，小便次數(shù)多，大便干結(jié)，一直否認(rèn)有昏迷、嘔吐史，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往曾有“腦中風(fēng)”病史10余年，遺留有左側(cè)肢體乏力、活動障礙，需扶拐，行走距離受限；曾有“高血壓病”史；曾有“冠心病”；服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、倍他樂克、阿樂”等；曾行“甲狀腺”手術(shù)史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。2021/3/29星期一5患者入院時生命體征呼吸20次/分、脈搏112次/分、體溫37.2℃、血壓128/86mmHg患者自理能力評分為20分，疼痛評分為2分，跌倒評分為60分?？魄闆r：左下肢呈屈曲外旋短縮畸形，左髖部腫脹，壓痛明顯，大粗隆部可捫及骨擦感及骨折端，左髖部屈伸活動明顯受限，左下肢稍腫，縱向叩擊痛明顯，左脛骨上端壓痛，左踝關(guān)節(jié)壓痛，踝關(guān)節(jié)主動活動受限，左側(cè)上肢、下肢肌力2-3級，肌張力稍高，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，下肢感覺檢不滿意，足趾活動受限，足趾血運正常，足背動脈搏動可捫及。我院急診X片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，暫不除外左脛骨下端線形骨折，建議進(jìn)一步檢查，骨質(zhì)疏松癥；CT示：雙側(cè)肺動脈未見明顯栓塞，雙肺少許纖維增殖灶，主動脈及冠狀動脈粥樣硬化考慮診斷：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折2.左踝關(guān)節(jié)骨折？3.腦梗后遺癥期4.冠心病缺血性心肌病型心功能2級

5.高脂血癥6.主動脈粥樣硬化7.骨質(zhì)疏松癥2021/3/29星期一62016-02-10患者入院時自理能力評分20分，跌倒墜床危險因素評分60分，入院后予患者持續(xù)皮牽引告知患者進(jìn)食低鹽低脂飲食，禁用一切用鹽腌制的食物，如咸肉、香腸、咸蛋、皮蛋、醬菜等，禁用油炸物、肥肉、豬肉及含脂肪多的點心如油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等。患者持續(xù)皮牽引，患肢肢端血運可，足背動脈搏動弱，可捫及。患者因解小便困難，遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿并留置尿管。2016-02-12一般情況可，無畏寒發(fā)熱，食欲可，大小便正常。檢查結(jié)果回報示：B型鈉尿肽前體47.3*pg/ml；血紅蛋白88↓*g/L；紅細(xì)胞計數(shù)2.67↓*10^12/L；紅細(xì)胞壓積24.90↓*%；白細(xì)胞計數(shù)8.17*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分率84.81↑*%；凝血酶原時間14.30*Sec；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.11*INR；活化部分凝血活酶時間44.30*Sec；白蛋白34.1↓*g/L；葡萄糖7.34↑*mmol/L；鉀3.08↓*mmol/L；鈣1.94↓*mmol/L；C反應(yīng)蛋白27.8↑*mg/L；動態(tài)紅細(xì)胞沉降率(血沉)11*mm/h；完善CT是顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，老年性腦萎縮。請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科會診，停阿司匹林1周，予以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。我院急診X片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，暫不除外左脛骨下端線形骨折，建議進(jìn)一步檢查，骨質(zhì)疏松癥；劉荊陵科主任查房后指示：目前診斷為：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折2.左脛骨下端粉碎性骨折3.左外踝骨折4.顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死5.冠心病缺血性心肌病型心功能2級6.高脂血癥7.主動脈粥樣硬化8.骨質(zhì)疏松癥；2016-02-15患者大便干結(jié)，三天未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛，后患者解大便一次，囑患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，可進(jìn)行腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動，緩解便秘。2021/3/29星期一72016-02-16患者已停阿司匹林1周，尚無明顯手術(shù)禁忌癥。擬于明日在椎管內(nèi)麻醉下予以患者行左股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，告知術(shù)前注意事項，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并予患者心理護(hù)理，講解手術(shù)成功事例，樹立信心。2016-02-17患者在椎管內(nèi)麻醉下行左股骨粗隆PFNA固定術(shù)。術(shù)畢麻醉清醒安返病房，術(shù)后予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，抗生素預(yù)防傷口感染、促骨折愈合、活血化瘀、抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成、消腫等支持對癥治療。持續(xù)左下肢石膏外固定，患肢肢端血運可?；颊咝g(shù)后6小時自理能力評分40分，跌倒墜床危險因素評分60分。2016-02-18患者傷口敷料干燥無滲血，患肢肢端血運可。囑患者做患肢的股四頭肌等長收縮，足趾伸、曲及踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈旋轉(zhuǎn)運動，以促進(jìn)靜脈回流和防止深靜脈血栓形成；2016-02-19患者傷口敷料干燥無滲血，患肢肢端血運可。遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管。遵醫(yī)囑予患者輸入“A”型紅細(xì)胞2u，補(bǔ)充血容量。囑患者在床上半坐位練習(xí)股四頭肌的收舒運動及屈曲髖，膝關(guān)節(jié)活動，由小逐漸增大。2021/3/29星期一8護(hù)理體査2021/3/29星期一9患者住院期間存在的護(hù)理問題術(shù)前1、疼痛與患者摔傷骨折有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕，能耐受疼痛護(hù)理措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰，患者入院時疼痛評分為2分（2）指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。（3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。（4）必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥反應(yīng)，該患者未用止痛藥。護(hù)理評價：患者疼痛較前減輕。2、焦慮對自己病情擔(dān)憂及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，安心接受手術(shù)護(hù)理措施：（1）介紹手術(shù)室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題（2)多與病人交流，盡量滿足病人的要求,恰當(dāng)安慰病人，做些放松指導(dǎo)，減少不良刺激。(3)各項操作執(zhí)行前告知目的及注意事項(4)講解手術(shù)成功病例，樹立患者信心，緩解壓力護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定2021/3/29星期一103、自理能力缺陷與下肢制動有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能部分生活自理護(hù)理措施:(1)鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。(2)鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。(3)協(xié)助患者生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。(4)鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。護(hù)理評價：患者對護(hù)士護(hù)理滿意，能部分生活自理4、知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)的知識預(yù)期目標(biāo)：患者了解并掌握與疾病相關(guān)的知識護(hù)理措施：（1）與患者溝通，講解股骨粗隆間骨折的相關(guān)的知識。（2）積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理，講解預(yù)后較好的成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。護(hù)理評價：患者能基本掌握疾病相關(guān)知識2021/3/29星期一115、便秘與患者長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘護(hù)理措施(1)指導(dǎo)患者多飲水，每日1500—2000毫升。多食粗纖維食物及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、蘋果等。(2)餐后做腹部順時針按摩，有利于腸道蠕動，排便。(3)必要時遵醫(yī)囑使用通便劑，清潔灌腸等,該患者使用了開塞露護(hù)理評價：患者能自行排便。6、有跌倒/墜床的危險預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床護(hù)理措施(1)建立預(yù)防跌倒/墜床護(hù)理措施表，定期評估患者跌倒/墜床危險因素評分。(2)告知患者預(yù)防跌倒/墜床注意事項(3)囑患者臥床休息，注意上床欄，24小時留陪護(hù)。(4)勤加巡視病房護(hù)理評價：患者未發(fā)生跌倒/墜床。2021/3/29星期一12術(shù)后1、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕，能耐受疼痛護(hù)理措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰?；颊咝g(shù)后疼痛評分為2分（2）指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。（3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。（4）必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥反應(yīng)，該患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。護(hù)理評價：患者疼痛較前減輕。2、自理能力缺陷與術(shù)后下肢制動有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能部分生活自理護(hù)理措施:(1)鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。(2)鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。(3)協(xié)助患者生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。(4)鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。護(hù)理評價：患者對護(hù)士護(hù)理滿意，能部分生活自理2021/3/29星期一133、有感染的危險—與手術(shù)侵入性操作、留置尿管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施(1）.完善術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，嚴(yán)格無菌操（2）術(shù)前預(yù)防感冒，防止手術(shù)部位皮膚劃傷。（3）術(shù)后密切觀察患者生命體征，觀察患肢局部有無紅腫，患肢腫脹情況（4）保持傷口敷料清潔干燥，保持傷口引流管引流通暢，敷料如有潮濕及時聯(lián)系醫(yī)生予以換藥（5）臥床期間防止肺部感染，指導(dǎo)患者做深呼吸運動，及時咳嗽排痰（6）留置尿管期間，每日做好會陰護(hù)理，指導(dǎo)患者多飲水，及時拔除導(dǎo)尿管，該患者術(shù)后第二天已拔除尿管。（7）保持均衡營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，提高機(jī)體抵抗力(8)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，使用化痰藥物。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生感染的現(xiàn)象。2021/3/29星期一144、有深靜脈血栓形成（DVT)的危險預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈護(hù)理措施：(1)勤巡視，細(xì)心觀察病人病情變化。(2)術(shù)后早期進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸動作以及早期下地活動，促進(jìn)血液循環(huán)。(3)靜脈輸液宜在上肢為佳，一般不使用止血藥物。術(shù)后使用低分子肝素鈣。護(hù)理評價：患者未發(fā)生DVT2021/3/29星期一155、便秘與患者長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘護(hù)理措施(1)指導(dǎo)患者多飲水，每日1500—2000毫升。多食粗纖維食物及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、蘋果等。(2)餐后做腹部順時針按摩，有利于腸道蠕動，排便。(3)必要時遵醫(yī)囑使用通便劑，清潔灌腸等,該患者使用了開塞露護(hù)理評價：患者能自行排便。6、有跌倒/墜床的危險預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床護(hù)理措施(1)建立預(yù)防跌倒/墜床護(hù)理措施表，定期評估患者跌倒/墜床危險因素評分?；颊攥F(xiàn)跌倒評分為60分。(2)告知患者預(yù)防跌倒/墜床注意事項(3)囑患者臥床休息，注意上床欄，24小時留陪護(hù)。(4)勤加巡視病房，術(shù)后康復(fù)鍛煉要采取漸進(jìn)式下床方式。護(hù)理評價：患者未發(fā)生跌倒/墜床。2021/3/29星期一16術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項根據(jù)身體恢復(fù)狀況分階段進(jìn)行（一）住院期間的康復(fù)訓(xùn)練1．術(shù)后第1-3天，以促進(jìn)下肢血液回流，防止血栓形成為主的康復(fù)措施，達(dá)到基本消除肢體腫脹，各組肌群能協(xié)調(diào)舒縮。方法（術(shù)后第1-3天）屈伸踝關(guān)節(jié)5-10次/h，每一動作持續(xù)3秒轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)3-4次/d，每次重復(fù)5遍健側(cè)伸屈髖膝一組/2h、30次/組，每次持續(xù)10秒。屈伸踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)伸屈髖膝2021/3/29星期一172．術(shù)后第4-7天此期病人已可進(jìn)食，體力漸恢復(fù)訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動為目的方法（術(shù)后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重復(fù)練習(xí)伸髖、膝臂部收縮髖外展股四頭肌收縮直腿抬高髖后伸臀部收縮髖外展伸髖、膝2021/3/29星期一18股四頭肌收縮直腿抬高髖后伸2021/3/29星期一193．術(shù)后第8-14天此期以增加關(guān)節(jié)活動度髖關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)900為目的。方法（術(shù)后第8-14天）下地練習(xí)術(shù)側(cè)與骨盆平行移動下坐練習(xí)屈髖<90度，高椅子站立練習(xí)患側(cè)在前、健側(cè)在后站立抬腿扶手站立患肢抬高、以上每項3-4次/天站立后伸練習(xí)每天3-4次，每次2-3遍將步行器放在手術(shù)側(cè)的腿旁，向床邊移動身體將手術(shù)腿移到床下，防止手術(shù)髖外旋健腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立2021/3/29星期一202021/3/29星期一21術(shù)后15-21天此期由助行器過渡到扶腋杖方法（15-21天）助行器→雙側(cè)腋杖站立穩(wěn)步后，可扶助行器