彌散性血管內(nèi)凝血課件

彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC一、概念致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性

出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙DIC的本質(zhì)是凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。（一）DIC的病因

（1）細(xì)菌G-菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；G-菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。（2）病毒流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。（3）立克次體斑疹傷寒。（4）其它惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

2.嚴(yán)重創(chuàng)傷如擠壓傷、燒傷、凍傷、大手術(shù)等。

3.產(chǎn)科并發(fā)癥如羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎滯留。

4.其他如惡性腫瘤、休克、溶血等。二、病因和發(fā)病機(jī)制1.急性感染（二）DIC發(fā)病機(jī)制正常血液的流動(dòng)性凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白

ⅩⅩa(Ⅴ+Ca2+)ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。（1）膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；ⅫⅫa

膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（2）釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；（4）內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡

（3）損傷的VEC促進(jìn)與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞及血小板的聚集

血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。2.組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)肺、腦、胎盤、內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等含有豐富組織凝血活酶！單核細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞被激活后，細(xì)胞表面也有組織因子表達(dá)。組織損傷ⅢaⅦaCa2+釋放Ⅶ,Ca2+組織凝血活酶磷脂ⅩⅩa

主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

胞外區(qū)羧基端二硫鍵對(duì)維持組織因子與因子Ⅶ(Ⅶa)高親和力和輔因子功能十分重要。3.血細(xì)胞大量破壞

內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶等能激活血小板；使Ⅱb-Ⅲa表達(dá)加強(qiáng)；ADP、TXA2等釋放。后二者又進(jìn)一步激活血小板，最終形成微聚體。①

血小板的功能是粘附、聚集和釋放，在凝血過程起重要作用。參與血小板粘附的主要因素：GPⅠ、vWF、內(nèi)皮下膠原。粘附發(fā)生了，聚集和釋放也隨之開始。

受損的VEC能合成PAF和血小板反應(yīng)蛋白（TSP）。后者儲(chǔ)存于血小板的

顆粒，血小板活化時(shí)釋放出來，與Ⅱb-Ⅲa（纖維蛋白原受體）結(jié)合，促進(jìn)血小板的粘附和聚集。血小板在DIC發(fā)病中一般起繼發(fā)作用。血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放

圖示在ADP作用下，血小板變形。圖示微血栓內(nèi)的血小板

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展。

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。

內(nèi)毒素引起腎DIC②③4.促凝物質(zhì)入血

羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物質(zhì)進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血因子，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。

羊水有類凝血活酶、類血小板因子或類磷脂蛋白樣活性。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通過激活凝血因子而啟動(dòng)內(nèi)、外凝血系統(tǒng)。5.纖溶活性的改變DIC時(shí)，纖溶系統(tǒng)廣泛被活化。可以是繼發(fā)于凝血系統(tǒng)的激活；也可以是致病因子促使EC釋放纖溶酶原活化素（原發(fā)）。隨后，PAI-1介導(dǎo)抑制纖溶系統(tǒng)活性。

總之，DIC的發(fā)病是由于凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的活性發(fā)生改變的結(jié)果。

此外，臨床發(fā)現(xiàn)DIC時(shí)氧自由基增高，加速TXA2的合成而抑制PGI2的生成，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，有利于微血栓形成。

三、DIC的誘發(fā)因素（一）單核吞噬系統(tǒng)功能障礙清除激活的凝血因子削弱。（二）肝功能障礙1.肝臟枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)重要組成部分；2.肝臟產(chǎn)生ATⅢ等抗凝物。（三）血液高凝狀態(tài)妊娠、酸中毒等。（四）纖溶系統(tǒng)被抑制

妊娠、晚期腫瘤、6-氨基己酸大量使用等。（五）其它：微循環(huán)障礙（休克等）、血液高粘狀態(tài)等。

巨噬細(xì)胞吞噬典型DIC的3個(gè)時(shí)期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶

微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間

血小板粘附性

血小板

，F(xiàn)g

凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板

，F(xiàn)g,FDP

，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)

四、DIC的分期與分型DIC分型按發(fā)生速度分急性亞急性慢性按機(jī)體代償請(qǐng)況分失代償型代償型過度代償型

五、DIC的臨床表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙、貧血。（一）出血DIC出血DIC出血的臨床特點(diǎn)：1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶

加重血小板、凝血因子消耗FDP

（二）休克

DIC是通過啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量

微血栓形成回心血量

心泵功能

休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力

，通透性

（三）多器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓（四）貧血----微血管病性溶血性貧血DIC血象（裂體細(xì)胞）

機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右

5200）六、DIC的防治原則1.積極防治原發(fā)病和及早診斷2.改善微循環(huán)3.恢復(fù)凝血與纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡4.保護(hù)和維持重要器官功能病例討論

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.01012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（12~14S），魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：