消化內(nèi)科學(xué)（主任醫(yī)師）相關(guān)專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)輔導(dǎo)

相關(guān)專業(yè)知識(shí)

考點(diǎn)：肺癌

臨床表現(xiàn)：肺癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，癥狀和體征的有無、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫

瘤發(fā)生部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移及有無并發(fā)癥，以及患者的反應(yīng)程度和耐受性的差異。肺

癌早期癥狀常較輕微，甚至可無任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重，周圍型肺癌癥狀出

現(xiàn)晚且較輕，甚至無癥狀，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、

肺外癥狀、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移癥狀。

(一)局部癥狀：局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長(zhǎng)時(shí)刺激、阻塞、浸潤(rùn)和壓迫組織所引

起的癥狀。

1.咳嗽：咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%?75%。肺癌所致的咳嗽可能與

支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內(nèi)合并癥有關(guān)。腫瘤生長(zhǎng)

于管徑較大、對(duì)外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時(shí)，可產(chǎn)生類似異物樣刺激引起的咳嗽,

典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。腫瘤生長(zhǎng)在段以下較細(xì)小支氣管

黏膜時(shí)，咳嗽多不明顯，甚至無咳嗽。對(duì)于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，

次數(shù)變頻，咳嗽性質(zhì)改變?nèi)绯矢咭粽{(diào)金屬音時(shí)，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。

2.痰中帶血或咯血：痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。由

于腫瘤組織血供豐富，質(zhì)地脆，劇咳時(shí)血管破裂而致出血，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血

管炎引起。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因

較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導(dǎo)致難以控制的大咯血。

3.胸痛：以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25沆常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數(shù)情況下，

周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)?/p>

恒定的鉆痛。難以定位的輕度的胸部不適有時(shí)與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周

圍神經(jīng)有關(guān)，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續(xù)尖銳劇烈、不易為藥物所控制的

胸痛，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內(nèi)側(cè)近縱隔

部位有腫瘤外侵可能。

4.胸悶、氣急：約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的

病人。引起呼吸困難的原因主要包括：①肺癌晚期，縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫氣管、隆突

或主支氣管時(shí)，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀。②大量胸腔積液時(shí)壓迫肺組織并使縱隔嚴(yán)重移

位，或有心包積液時(shí)，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩解。③彌漫性細(xì)

支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣

/血流比值失調(diào)，引起呼吸困難逐漸加重，常伴有發(fā)絹。④其他：包括阻塞性肺炎。肺不張、

淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如C0PD。

5.聲音嘶?。河?%?18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直

接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長(zhǎng)大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不

同的上氣道梗阻。

(-)全身癥狀

1.發(fā)熱：以此首發(fā)癥狀者占20%?30%肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，中央

型肺癌腫瘤生長(zhǎng)時(shí)，常先阻塞段或支氣管開口，引起相應(yīng)的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而

出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38c左右，很少超過39℃,抗生素治療可能奏效，陰影可能吸收，但因

分泌物引流不暢，常反復(fù)發(fā)作，約1/3的患者可在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎。周圍

型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎癥時(shí)而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組

織被機(jī)體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或口引味類藥物有一定療效。

2.消瘦和惡病質(zhì)：肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長(zhǎng)和毒素引起消耗增加，

以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高，可引起嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。

（三）肺外癥狀

由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（包括激素、抗原、酶等），患者可出現(xiàn)一種或多種肺

外癥狀，?？沙霈F(xiàn)在其他癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長(zhǎng)而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨

關(guān)節(jié)增生癥較多見。

1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥：臨床上主要表現(xiàn)為柞狀指（趾），長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端骨膜增生，新骨形成，

受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長(zhǎng)骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關(guān)節(jié)以膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)較多

見。柞狀指、趾發(fā)生率約29%,主要見于鱗癌；增生性骨關(guān)節(jié)病發(fā)生率1%?10%,主要見于

腺癌，小細(xì)胞癌很少有此種表現(xiàn)。確切的病因尚不完全清楚，可能與雌激素、生長(zhǎng)激素或神

經(jīng)功能有關(guān)，手術(shù)切除癌腫后可獲緩解或消退，復(fù)發(fā)時(shí)又可出現(xiàn)。

2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征：約10%患者可出現(xiàn)此類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。

另有一些患者雖無臨床癥狀，但可檢測(cè)出一種或幾種血漿異位激素增高。此類癥狀多見于小

細(xì)胞肺癌。

（1）異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌綜合征由于腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質(zhì)激素

釋放因子活性物質(zhì)，使血漿皮質(zhì)醇增高。臨床癥狀與柯興氏綜合征大致相似，可有進(jìn)行性肌

無力、周圍性水腫、高血壓、糖尿病、低鉀性堿中毒等，其特點(diǎn)為病程進(jìn)展快，可出現(xiàn)嚴(yán)重

的精神障礙，伴有皮膚色素沉著，而向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋多不明顯。該綜合征多見于

肺腺癌及小細(xì)胞肺癌。（2）異位促性腺激素分泌綜合征由于腫瘤自主性分泌LH及HCG而

刺激性腺類固醇分泌所致。多表現(xiàn)為男性雙側(cè)或單側(cè)乳腺發(fā)育，可發(fā)生于各種細(xì)胞類型的肺

癌，以未分化癌和小細(xì)胞癌多見。偶可見陰莖異常勃起，除與激素異常分泌有關(guān)外，也可能

因陰莖血管栓塞所致。（3）異位甲狀旁腺激素分泌綜合征是由于腫瘤分泌甲狀旁腺激素或

一種溶骨物質(zhì)（多肽）所致。臨床上以高血鈣、低血磷為特點(diǎn)，癥狀有食欲減退、惡心、嘔

吐、腹痛、煩渴、體重下降、心動(dòng)過速、心律不齊、煩躁不安和精神錯(cuò)亂等。多見于鱗癌。

（4）異位胰島素分泌綜合征臨床表現(xiàn)為亞急性低血糖征候群，如精神錯(cuò)亂、幻覺、頭痛等。

其原因可能與腫瘤大量消耗葡萄糖、分泌類似胰島素活性的體液物質(zhì)或分泌胰島素釋放多肽

等有關(guān)。（5）類癌綜合征是由于腫瘤分泌5-羥色胺所致。表現(xiàn)為支氣管痙攣性哮喘、皮

膚潮紅、陣發(fā)性心動(dòng)過速和水樣腹瀉等。多見于腺癌和燕麥細(xì)胞癌。（6）神經(jīng)-肌肉綜合征

（Eaton-Lambert綜合征）是因腫瘤分泌箭毒性樣物質(zhì)所致。表現(xiàn)為隨意肌力減退和極易

疲勞。多見于小細(xì)胞未分化癌。其他尚有周圍性神經(jīng)病、脊根節(jié)細(xì)胞與神經(jīng)退行性變、亞急

性小腦變性、皮質(zhì)變性、多發(fā)性肌炎等，可出現(xiàn)肢端疼痛無力、眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、

步履困難及癡呆。（7）異位生長(zhǎng)激素綜合征表現(xiàn)為肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于腺癌和未分化

癌。（8）抗利尿激素分泌異常綜合征是由于癌組織分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多

肽物質(zhì)所致。其主要臨床特點(diǎn)為低鈉血癥，伴有血清和細(xì)胞外液低滲透壓（〈270m0sm/L）、

腎臟持續(xù)排納、尿滲透壓大于血漿滲透壓（尿比重＞1.200）和水中毒。多見于小細(xì)胞肺癌。

3.其他表現(xiàn)：（1）皮膚病變黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌，皮膚色素沉著是由于腫瘤分泌

黑色素細(xì)胞刺激素（MSII）所致，多見于小細(xì)胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮膚過度角化癥

等。（2）心血管系統(tǒng)各種類型的肺癌均可凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和

非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)。（3）血液學(xué)系統(tǒng)可有慢性貧血、紫

瘢、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)?？赡転殍F質(zhì)吸收減少、紅細(xì)胞生成障礙壽命縮短、毛細(xì)

血管性滲血性貧血等原因所致。此外，各種細(xì)胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC,可能與腫瘤釋放

促凝血因子有關(guān)。肺鱗癌患者可伴有紫瘢。

（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀

1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最常見的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，多在病灶同側(cè)，少數(shù)可在對(duì)側(cè)，多

為較堅(jiān)硬，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結(jié)腫大可壓

迫氣道，出現(xiàn)胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。

2.胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移：胸膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。臨

床表現(xiàn)因有無胸腔積液及胸水的多寡而異，胸水的成因除直接侵犯和轉(zhuǎn)移外，還包括淋巴結(jié)

的阻塞以及伴發(fā)的阻塞性肺炎和肺不張。常見的癥狀有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等，亦

可完全無任何癥狀；查體時(shí)可見肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語顫減低、叩診實(shí)音、

縱隔移位等，胸水可為漿液性、漿液血性或血性，多數(shù)為滲出液，惡性胸水的特點(diǎn)為增長(zhǎng)速

度快，多呈血性。極為罕見的肺癌可發(fā)生自發(fā)性氣胸，其機(jī)制為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺

氣腫破裂，多見于鱗癌，預(yù)后不良。

3.上腔靜脈綜合征（SuperiorVenaCavaSyndrome,SVCS）:腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，或腔內(nèi)的栓塞，使其狹窄或閉塞，造成血液回流障礙，出現(xiàn)一系列癥狀

和體征，如頭痛、顏面部浮腫、頸胸部靜脈曲張、壓力增高、呼吸困難、咳嗽、胸痛以及吞

咽困難，亦常有彎腰時(shí)暈厥或眩暈等。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張，反映上腔靜脈阻

塞的時(shí)間和阻塞的解剖位置。上腔靜脈阻塞的癥狀和體征與其部位有關(guān)。若一側(cè)無名靜脈阻

塞，頭面、頸部的血流可通過對(duì)側(cè)無名靜脈回流心臟，臨床癥狀較輕。若上腔靜脈阻塞發(fā)生

在奇靜脈入口以下部位，除了上述靜脈擴(kuò)張，尚有腹部靜脈怒張，血液以此途徑流入下腔靜

脈。若阻塞發(fā)展迅速，可出現(xiàn)腦水腫而有頭痛、嗜睡、激惹和意識(shí)狀態(tài)的改變。

4.腎臟轉(zhuǎn)移：死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，亦是肺癌手術(shù)切除后1月內(nèi)死亡患者

的最常見轉(zhuǎn)移部位。大多數(shù)腎臟轉(zhuǎn)移無臨床癥狀，有時(shí)可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全。

5.消化道轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時(shí)伴有惡心，血清Y-GT常呈陽性,

AKP呈進(jìn)行性增高，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感。小細(xì)胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移，可

出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。各種細(xì)胞類型的肺癌都可轉(zhuǎn)移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹

膜后淋巴結(jié)，臨床多無癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

6.骨轉(zhuǎn)移：肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見部位有肋骨、椎骨、骼骨、股骨等，但以同側(cè)肋骨和椎骨較多

見，表現(xiàn)為局部疼痛并有定點(diǎn)壓痛、叩痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫椎管導(dǎo)致阻塞或壓迫癥狀。關(guān)節(jié)

受累可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，穿刺可能查到癌細(xì)胞。

7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：（1）腦、腦膜和脊髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率約10%,其癥狀可因轉(zhuǎn)移部位不同

而異。常見的癥狀為盧頁內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)的改變等，少見的

癥狀有癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)受累、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、失語和突然昏厥等。腦膜轉(zhuǎn)移不如腦轉(zhuǎn)移

常見，常發(fā)生于小細(xì)胞肺癌患者中，其癥狀與腦轉(zhuǎn)移相似。（2）腦病和小腦皮質(zhì)變性腦病

的主要表現(xiàn)為癡呆、精神病和器質(zhì)性病變，小腦皮質(zhì)變性表現(xiàn)為急性或亞急性肢體功能障礙,

四肢行動(dòng)困難、動(dòng)作震顫、發(fā)音困難、眩暈等。有報(bào)道腫瘤切除后上述癥狀可獲緩解。

8.心臟受侵和轉(zhuǎn)移：肺癌累及心臟并不少見，尤多見于中央型肺癌。腫瘤可通過直接蔓延侵

及心臟，亦可以淋巴管逆行播散，阻塞心臟的引流淋巴管引起心包積液，發(fā)展較慢者可無癥

狀，或僅有心前區(qū)、肋弓下或上腹部疼痛。發(fā)展較快者可呈典型的心包填塞癥狀，如心急、

心悸、頸面部靜脈怒張、心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn)、肝腫大、腹水等。

9.周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癌腫壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)引起Horner氏綜合征，其特點(diǎn)為病側(cè)瞳

孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷和顏面部無汗等。壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時(shí)引起臂叢神經(jīng)壓迫征,

表現(xiàn)為同側(cè)上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺異常和營(yíng)養(yǎng)性萎縮。腫瘤侵犯膈神經(jīng)時(shí)，可贊

成膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣急，X線透視下可見有膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，

可致聲帶麻痹出現(xiàn)聲音嘶啞。肺尖部腫瘤（肺上溝瘤）侵犯頸8和胸1神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、交

感神經(jīng)節(jié)以及鄰近的肋骨，引起劇烈肩臂疼痛、感覺異常，一側(cè)臂輕癱或無力、肌肉萎縮，

即所謂Pancoast綜合征。

診斷：

1.X線檢查：通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支氣管阻塞引起的局

部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病變或肺部炎變。

2.支氣管鏡檢查：通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況?？刹扇∧[瘤組織

供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。

3.細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法，原發(fā)性肺癌病人多

數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率可達(dá)70%?90%,周圍

型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%。

4.剖胸探查術(shù)：肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性

又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機(jī)會(huì)。

5.ECT檢查：ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶

部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性，X線片為陽性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷

率。需要注意的是ECT骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的假陽性率可達(dá)20%?30%,因此ECT骨顯像

陽性者需要作陽性區(qū)域骨的MRI掃描。

6.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他

方法又不能獲得病理診斷的病人?？v隔鏡檢查需在全麻下進(jìn)行。在胸骨上凹部做橫切口，鈍

性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動(dòng)脈

之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗解剖剝離

取得淋巴結(jié)組織送病理學(xué)檢查。

原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查。

鑒別診斷：典型的肺癌容易識(shí)別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：

1.肺結(jié)核：肺結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于

青年病人，病程較長(zhǎng)，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學(xué)上多呈圓形，見于上葉尖或后

段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有

散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細(xì)

胞陽性者達(dá)40%?50猊X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生

長(zhǎng)較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進(jìn)一步做痰液細(xì)胞學(xué)和

支氣管鏡檢查，必要時(shí)施行剖胸探查術(shù)。

2.肺部感染：肺部感染有時(shí)難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)

作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細(xì)胞學(xué)檢查和

進(jìn)行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形

成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時(shí).，很難與周圍型肺癌鑒別，對(duì)可疑病例應(yīng)施行剖胸探查術(shù)。

3.肺部良性腫瘤：肺部良性腫瘤：如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型

肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長(zhǎng)，臨床上大多無癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊,

沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨

床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。

4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金?。?/p>

臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時(shí)難以與中央型肺

癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對(duì)放射治療特

別敏感，對(duì)可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種試驗(yàn)性治療有助于淋

巴肉瘤診斷。

治療：

（一）化學(xué)治療

化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療。化療對(duì)小細(xì)胞肺癌的療效

無論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過化療治愈?；熞彩侵委煼?/p>

小細(xì)胞肺癌的主要手段，化療治療非小細(xì)胞肺癌的腫瘤緩解率為40%?50%?；熞话悴荒?/p>

治愈非小細(xì)胞肺癌，只能延長(zhǎng)患者生存和改善生活質(zhì)量?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。

化療需根據(jù)肺癌組織學(xué)類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案?；煶軞⑺滥[瘤

細(xì)胞外，對(duì)人體正常細(xì)胞也有損害，因此化療需要在腫瘤?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。近年化療在

肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療

方案?；煏?huì)抑制骨髓造血系統(tǒng)，主要是白細(xì)胞和血小板的下降，可以應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激

因子和血小板刺激因子治療?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。

（-）放射治療

1.治療原則：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌療效最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應(yīng)

包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時(shí)要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏

感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較慢，故多用根治治療。腺癌對(duì)射線敏感性差，且容

易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療，常常需要聯(lián)合化療。放療與

化療的聯(lián)合可以視病人的情況不同，采取同步放化療或交替化放療的方法。

2.放療的分類：根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助

放療及腔內(nèi)放療等。

3.放療的并發(fā)癥：肺癌放療的并發(fā)癥包括：放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和

放射性脊髓炎。上述放射治療相關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正相關(guān)關(guān)系，同時(shí)也存在個(gè)體差異

性。

（三）肺癌的外科治療

外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術(shù)治

療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到臨床治愈；切除腫瘤的絕大部

分，為其他治療創(chuàng)造有利條件，即減瘤手術(shù)；減狀手術(shù)：適合于少數(shù)病人，如難治性胸膜腔

和心包積液，通過切除胸膜和心包種植結(jié)節(jié)，切除部分心包和胸膜，治愈或緩解心包和胸膜

腔積液導(dǎo)致的臨床癥狀，延長(zhǎng)生命或改善生活質(zhì)量。減狀手術(shù)需同時(shí)作局部和全身化療。外

科手術(shù)治療常常需在術(shù)前或術(shù)后作輔助化療、放療治療，以提高外科手術(shù)的治愈率和患者的

生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%?44%；外科手術(shù)治療的死亡率1%?2%。

1.手術(shù)適應(yīng)證：肺癌外科治療主要適合于早中期（I?H期）肺癌、Ilia期肺癌和腫瘤局限

在一側(cè)胸腔的部分選擇性的111b期肺癌。

期肺癌；（2）Hla期非小細(xì)胞肺癌；（3）病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除

的部分IHb期非小細(xì)胞肺癌；（4）111a期及部分Hlb期肺癌，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后降期的病

人；（5）伴有孤立性轉(zhuǎn)移（即顱內(nèi)、腎上腺或肝臟）的非小細(xì)胞肺癌，如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)

移瘤均適合于外科治療，又無外科手術(shù)禁忌證，并能達(dá)到原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤完全切除者；（6）

診斷明確的非小細(xì)胞IHb期肺癌，腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突，經(jīng)各種檢查排

除了遠(yuǎn)處或/和微轉(zhuǎn)移，病變局限，患者無生理性手術(shù)禁忌證，能夠達(dá)到腫瘤受侵組織器官

完全切除者；

2.手術(shù)禁忌證：（1）已有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期肺癌（2）伴有多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其

是侵襲性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（3）伴有對(duì)側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IHb期肺癌；（4）伴

有嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，不能耐受外科手術(shù)者；（5）患有出血性疾病，又不能糾正者。

3.肺癌外科手術(shù)術(shù)式的選擇：手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的

淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。

（1）肺楔形及局部切除術(shù)是指楔形癌塊切除及部分肺段切除。主要適合于體積較小、年老

體弱、肺功能差或癌分化好惡性度較低的早期肺癌；（2）肺段切除術(shù)是解剖肺段的切除術(shù)。

主要適合于老年、心肺功能較差的周圍型孤立性早期肺癌，或病變局限的位于肺癌根部的部

分中心型肺癌；（3）肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù)適合于肺癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)的周圍型和部分

中心型肺癌，中心型肺癌必須保證支氣管殘端無癌殘留。如果肺癌累及兩葉或中間支氣管可

行上中葉或下中葉兩葉肺切除術(shù)；（4）支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)這種術(shù)式主要適合于肺

癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口的中心型肺癌。該術(shù)式的好處是即到達(dá)了肺癌的完全切

除，又保留了健康的肺組織；（5）支氣管肺動(dòng)脈袖狀成型肺葉切除術(shù)種術(shù)式主要適合于肺

癌位于肺葉支氣管或中間支氣管開口、肺癌同時(shí)侵犯肺動(dòng)脈干的中心型肺癌。手術(shù)除需要進(jìn)

行支氣管切除重建外，還需要同時(shí)進(jìn)行肺動(dòng)脈干的切除重建。該術(shù)式的好處是即到達(dá)了肺癌

的完全切除，又保留了健康的肺組織；（6）氣管隆突切除重建術(shù)肺瘤超過主支氣管累及隆

突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時(shí)，可作氣管隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除，若還保留一葉肺

葉時(shí)，應(yīng)力爭(zhēng)保留肺葉的氣管隆突切除重建術(shù)。（7）全肺切除術(shù)全肺切除術(shù)是指一側(cè)全肺,

即右側(cè)或左側(cè)全肺切除術(shù)，主要適合于心肺功能良好、病變較為廣泛、年齡較輕，不適合于

肺葉或袖式肺葉切除術(shù)的肺癌。全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，患者的遠(yuǎn)期生

存率和生活質(zhì)量均不如肺葉切除術(shù)，故需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

4.復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療：復(fù)發(fā)性肺癌包括外科手術(shù)后局部殘留癌的復(fù)發(fā)和肺部新發(fā)生的第

二個(gè)原發(fā)性肺癌。對(duì)于支氣管殘端殘留癌復(fù)發(fā)，應(yīng)爭(zhēng)取再手術(shù)，施行支氣管袖狀成型切除殘

留癌。對(duì)于肺癌完全切除術(shù)后發(fā)生的第二個(gè)原發(fā)性肺癌，只要肺癌適合于外科治療，病人內(nèi)

臟功能能耐受再手術(shù)治療，同時(shí)也不存在外科技術(shù)上的問題，就應(yīng)該考慮再施行開胸手術(shù)切

除復(fù)發(fā)性肺癌。

考點(diǎn)：支氣管哮喘

臨床表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位

或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)綃等，有時(shí)咳嗽是唯一的癥狀（咳嗽

變異型哮喘）。有的青少年患者則以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽及呼吸困難為唯一的臨床表現(xiàn)（運(yùn)

動(dòng)性哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑緩解或自行緩

解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。

檢查：

1.體檢

發(fā)作期胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音,

呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)絹、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、

奇脈等體征。緩解期可無異常體征。

2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）血液常規(guī)檢查部分患者發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可

有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（2）痰液檢查涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞,

如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌的診斷及

指導(dǎo)治療。（3）肺功能檢查緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼氣

流速受限，呼氣流速指標(biāo)均顯著下降，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1）,一秒率（FEV1/FVC%）

（1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值）、最大呼氣中期流速（MMER）s呼出50%與75%肺

活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）、以及最高呼氣流

量（PEF）均減少。肺容量指標(biāo)可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增

加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過治療后可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功

能可逐漸下降。（4）血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流

比值失衡，可致肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）增大；可有缺氧，PaO2和SaO2降低，

由于過度通氣可使PaC02下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步

發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，

可合并代謝性酸中毒.（5）胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度

充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。

同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。（6）特異性過敏原的檢測(cè)哮喘患者

大多伴有過敏體質(zhì)，對(duì)眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。測(cè)定變應(yīng)性指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)患者

的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)。（7）其他可以酌情做皮膚過

敏原測(cè)試、吸入過敏原測(cè)試、體外可檢測(cè)患者的特異性IgE等。

診斷：對(duì)于有典型癥狀和體征的患者，除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽后，可

作出臨床診斷；對(duì)不典型病例，應(yīng)作支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)，陽性者可確診。

鑒別診斷：

1.左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

多見于老年人。原因有：高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發(fā)作以夜間陣

發(fā)性多見。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音，嚴(yán)重者有發(fā)綃，面色灰暗，冷

汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相似?；颊叱邢Q音外，?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽?/p>

狀痰或可能為粉紅色泡沫痰，并有典型的肺底濕啰音，心臟向左擴(kuò)大，心瓣膜雜音，心音可

不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大，二尖瓣狹窄的患者，左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺

部有肺水腫征象，血管陰影模糊。由于肺水腫，葉間隔變闊，葉間隔線可下移至基底肺葉，

對(duì)鑒別有幫助。

2.慢性阻塞性肺疾病

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙或接觸有害

氣體的病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將慢性阻塞性肺疾病與哮

喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑、口服或吸入激素作治療性診斷可能有所幫助，有時(shí)

兩者可同時(shí)存在。

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

這是一組肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，包括單純性嗜酸細(xì)胞性肺炎、遷延性嗜酸細(xì)胞肺炎、哮喘

性嗜酸細(xì)胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細(xì)胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病，它

們都可能有哮喘癥狀，特別是哮喘性嗜酸細(xì)胞性肺炎尤為明顯。該病可見于任何年齡，大多

數(shù)與下呼吸道細(xì)菌感染有關(guān)。患者對(duì)曲霉菌呈過敏狀態(tài)，故又名過敏性支氣管肺曲菌病?；?/p>

者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或反復(fù)

再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別。

4.氣管、主支氣管肺癌

由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管，使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現(xiàn)咳嗽或喘息,

甚至伴哮鳴音。但患者通常無哮喘發(fā)作史，咯痰可帶血，喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難，

或哮鳴音為局限性，平喘藥物治療無效。只要考慮到本病，進(jìn)一步做胸部X線檢查、CT、痰

細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。

治療：目前尚無特效的治療辦法，但堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到良好控制，減少

復(fù)發(fā)甚至不再發(fā)作。

1.治療目標(biāo)

（1）完全控制癥狀；（2）預(yù)防疾病發(fā)作或病情加??；（3）肺功能接近個(gè)體最佳值；（4）

活動(dòng)能力正常；（5）提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院幾率；（6）避

免藥物的不良反應(yīng)；（7）防止不可逆性氣道阻塞；（8）預(yù)防哮喘引起死亡。

2.哮喘防治基本臨床策略

（1）長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。常用吸入藥物有倍氯米松

（beclomethasone,BDP）>布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松

（momethasone）等，后二者生物活性更強(qiáng)，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生

效。（2）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入B2激動(dòng)劑。62激動(dòng)劑主要通過激動(dòng)呼吸道的B

2受體，激活腺甘酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺甘（cAMP）含量增加，游離Ca減少，從

而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不

理想者，宜加用吸入長(zhǎng)效62激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考

慮增加吸入激素量。（4）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化

治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理，給予大劑量激素等治療，待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最

佳水平和PEF波動(dòng)率正常后2至4天后，逐漸減少激素用量。部分患者經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后

病情控制理想。

3.綜合治療的治療措施

（1）消除病因和誘發(fā)原因。（2）防治合并存在的疾病，如：過敏性鼻炎，反流性食管炎等。

（3）免疫調(diào)節(jié)治療。（4）經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。

考點(diǎn)：肺炎

臨床表現(xiàn)：老年肺炎大致有如下臨床特點(diǎn)。

1.癥狀：多無發(fā)熱、咳痰等典型癥狀，也有少數(shù)有癥狀或無癥狀。首發(fā)癥狀為呼吸急促及呼

吸困難，或有意識(shí)障礙、嗜睡、脫水、食欲減退等。

2.體征：可出現(xiàn)脈速、呼吸急促，肺部聽診可聞及濕性啰音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺

泡呼吸音等。

檢查：

1.血液檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)可增高或不高，但半數(shù)以上可見核左移、C反應(yīng)蛋臼增

高、血沉加快等。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)動(dòng)脈氧分壓下降，但合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，因肺泡換氣不良，

二氧化碳分壓升高。

3.胸部X線片：呈支氣管肺炎影像學(xué)表現(xiàn)。

4.水、電解質(zhì)：老年肺炎易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

診斷：依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合血常規(guī)檢查及胸部X線檢查有助診斷，痰培養(yǎng)連續(xù)

2次分離出相同病原菌可確診。

治療：應(yīng)根據(jù)病菌種類及藥敏結(jié)果選擇用藥。如有缺氧等癥狀給予吸氧和對(duì)癥處理。防治并

發(fā)癥。加強(qiáng)老年患者的護(hù)理工作，飲食宜清淡，易消化。

考點(diǎn)：慢性肺源性心臟病

臨床表現(xiàn)：本病為長(zhǎng)期慢性經(jīng)過，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其

功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。

1.肺、心功能代償期（包括緩解期）：本期主要臨床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、

咳痰、喘息、活動(dòng)后感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由于胸

膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減弱，

呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降,

肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫，午后明顯，次晨消失。

肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟

搏動(dòng)，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征

相鑒別。

2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力

技竭。

（1）呼吸衰竭常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，多為通氣障礙型呼吸衰竭（II型呼吸衰竭），

低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。

當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，出現(xiàn)明顯發(fā)綃。缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、昏迷或抽搐，此

時(shí)忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥表現(xiàn)為皮膚溫濕

多汗、淺表靜脈擴(kuò)張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、

頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳潴留引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。

當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。（2）心力衰竭肺

心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右

心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者

還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。

檢查：

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍涡牟》喂δ艽鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。當(dāng)PaO2<8kPa

（60mmHg）>PaC02>6.66kPa（50mmHg）,多見于慢性阻塞性肺病所致肺病。

2.血液檢查：缺氧的肺心病病人，紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，血細(xì)胞比容高達(dá)50%以上。合

并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。血清學(xué)檢查可有腎功能或

肝功能改變，也可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂等改變。

3.其他：肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以

指導(dǎo)抗菌藥物的選用。

4.X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征：①右下肺

動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑215mm；其橫徑與氣管橫徑之比值21.07。②肺動(dòng)脈段突出或其高度》

3mm。③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比。④圓錐部顯著凸出（右前斜

位45°）或“錐高”27mm。⑤右心室肥大征。以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，具有1項(xiàng)即可診斷肺心病。

5.心電圖檢查：為右心房、室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸2+90°,重度順鐘

向轉(zhuǎn)位（V5：R/SW1）,Rvl+Sv521.05mV,aVR呈QR型及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻

滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在VI,V2甚至延至V3,出現(xiàn)酷似陳舊性

心肌梗死圖形的QS波。

6.心電向量圖檢查：表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方

位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蛴摇⒃傧蛳?、最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS

環(huán)自逆鐘向運(yùn)行或“8”字形發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)與前額面P環(huán)

振幅增大，最大向量向前下、左或右。右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。

7.超聲心動(dòng)圖檢查：測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（》30mm）,右心室內(nèi)徑（》20mm）,右心室前

壁的厚度（25mm）,左、右心室內(nèi)徑的比值（〈2.0）,右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房

肥大等指標(biāo)，以診斷肺心病。

診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查證實(shí)有肺動(dòng)脈高壓或右心室肥厚增大，失代償以呼吸

衰竭和右心衰竭為主，可做出臨床診斷。

鑒別診斷：肺心病伴左心室肥大并不少見，肺心病也可出現(xiàn)心肌復(fù)極異常和缺血性ST-T心

電圖改變，尤其是老年人。左心室損害既可是肺心病時(shí)高血細(xì)胞比容、高黏血癥、高血容量、

支氣管-肺血管分流、反復(fù)感染毒血癥-低氧血癥-心力衰竭時(shí)外周血管收縮等引起左心室負(fù)

荷增加所致，也可能系并存冠心病或高血壓心臟病之故，這可以根據(jù)上述鑒別要點(diǎn)甄別。

肺心病常與冠心病并存，使病情和癥狀更加不典型。肺心病患者有下列情況之一并有左心室

肥大者，可以診斷為肺心病合并冠心?。?/p>

1.肺心病緩解期出現(xiàn)典型心絞痛，并有心肌缺血的心電圖改變；

2.有胸悶或心前區(qū)疼痛，并有急性心肌梗死的心電圖改變，GOT及LDH明顯升高；

3.心電圖有陳舊性心梗改變，并能除外肺心酷似心梗圖形；

4.III度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯并能排除其他原因者；

5.冠脈造影顯示冠脈硬化符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；

老年肺心病合并肺性腦病時(shí)應(yīng)與老年性癡呆、腦血管意處、高血壓腦病、肝性腦病、糖尿病

昏迷、中毒性腦病等相鑒別。

并發(fā)癥：肺心病常見并發(fā)癥有上消化道出血、腎功能不全、肺性腦病、DIC等。

治療：除治療肺胸基礎(chǔ)疾病，改善肺心功能外，還須維護(hù)各系統(tǒng)器官的功能，采取措施予以

救治。控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正呼吸和心力

衰竭。

1.積極控制肺部感染

肺部感染是肺心病急性加重常見的原因，控制肺部感染才能使病情好轉(zhuǎn)。在應(yīng)用抗生素之前

做痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，找到感染病原菌作為選用抗生素的依據(jù)。在結(jié)果出來前，根據(jù)感

染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭

陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥時(shí)必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。

培養(yǎng)結(jié)果出來后，根據(jù)病原微生物的種類，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。以10?M天為一療程,

但主要是根據(jù)患者情況而定。

2.通暢呼吸道

為改善通氣功能，應(yīng)清除口咽部分泌物，防止胃內(nèi)容物反流至氣管，經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)用

力咳嗽以利排痰。久病體弱、無力咳痰者，咳嗽時(shí)用手輕拍患者背部協(xié)助排痰。如通氣嚴(yán)重

不足、神志不清、咳嗽反射遲鈍且痰多、黏稠、阻塞呼吸道者，應(yīng)建立人工氣道，定期吸痰。

濕化氣道及痰液?？捎灭ひ喝芙鈩┖挽钐祫?。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張支氣管改善通氣的藥物。

（1）支氣管舒張藥①選擇性62受體興奮藥；②茶堿類藥物。（2）消除氣道非特異性炎

癥常用潑尼松，吸入藥物有倍氯米松（必可酮）。皮質(zhì)激素類藥物的劑量因人而異，不宜

過大，以免引起不良的后果。

3.糾正缺氧和二氧化碳潴留

（1）氧療缺氧不伴二氧化碳潴留（I型呼衰）的氧療應(yīng)給予高流量吸氧035%），使Pa02

提高到8kPa（60mmIlg）或Sa02達(dá)90%以上。吸高濃度氧時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免發(fā)生氧中毒。

缺氧伴二氧化碳潴留（H型呼衰）的氧療應(yīng)予以低流量持續(xù)吸氧。氧療可采用雙腔鼻管、鼻

導(dǎo)管或面罩進(jìn)行吸氧，以1?2L/min的氧流量吸入。（2）呼吸興奮藥呼吸興奮藥包括有尼

可剎米（可拉明）、洛貝林、多沙普侖、都可喜等。嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注。密切觀

察患者的睫毛反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。（3）機(jī)械通

氣嚴(yán)重呼衰患者，應(yīng)及早進(jìn)行機(jī)械通氣。

4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

肺心病急性加重期容易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，常見呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并

代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒的治療，在于改善通氣，呼吸性酸中毒合并代

謝性酸中毒時(shí)，pH明顯降低，當(dāng)pH〈7.2時(shí)，治療上除注意改善通氣外，還應(yīng)根據(jù)情況靜滴

碳酸氫鈉溶液，邊治療邊觀察，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí).，大多與低血鉀、低血氯

有關(guān)，應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀。危重患者可能出現(xiàn)三重性酸堿失衡。電解質(zhì)紊亂應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，針

對(duì)性治療。除對(duì)鉀、鈉、氯、鈣及鎂等電解質(zhì)監(jiān)測(cè)外，還重視低磷血癥問題。

5.降低肺動(dòng)脈壓

氧療是治療肺動(dòng)脈高壓的措施之一。肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療應(yīng)根據(jù)肺動(dòng)脈高壓類型而定。

6.控制心力衰竭

肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咄ǔＴ?/p>

積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無效或較重患者?，可適

當(dāng)選用利尿、正性肌力藥。（1）利尿藥消除水腫，減少血容量和減輕右心負(fù)荷。應(yīng)用原則

是少量頓服法應(yīng)用。（2）正性肌力藥用藥前糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生洋地黃藥

物毒性反應(yīng)。應(yīng)用指征是：①感染得到控制，低氧血癥已糾正，使用利尿藥不能得到良好的

療效而反復(fù)水腫的心力衰竭者；②無明顯感染的以右心衰竭為主要表現(xiàn)者；③出現(xiàn)急性左心

衰竭者；④合并室上性快速性心律失常，如室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)伴快速心室率者。

7.腦水腫

肺心病因嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥常合并肺性腦病，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和顱內(nèi)高

壓、腦水腫等表現(xiàn)。應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并控制其神經(jīng)精神癥狀。①脫水藥選

用20%甘露醇快速靜脈滴注，1?2次/天。用藥期密切注意血電解質(zhì)改變。②皮質(zhì)激素必須

與有效抗生素及保護(hù)胃黏膜藥物，如枸椽酸鈿鉀（得樂）、復(fù)方鋁酸鈿（胃必治）等配合使

用，以免發(fā)生呼吸道感染惡化和誘發(fā)上消化道出血。大多采用地塞米松、氨茶堿及尼可剎米

加于5%葡萄糖液中靜脈滴注，視病情輕重，每天給予1?3齊I],待肺性腦病癥狀緩解，腦水

腫減輕后，可減量而至停用。

8.加強(qiáng)護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通氣功能

一項(xiàng)有效措施。

考點(diǎn)：胸腔積液

臨床表現(xiàn)：

1.癥狀：（1）胸悶和呼吸困難積液較少（少于300ml）時(shí)癥狀多不明顯，但急性胸膜炎早

期積液量少時(shí)，可有明顯的胸痛，于吸氣時(shí)加重，患者喜患側(cè)，當(dāng)積液增多時(shí)胸膜臟層和壁

層分開，胸痛可減輕或消失。中、大量胸腔積液（大于500ml）時(shí)，可出現(xiàn)氣短、胸悶、心

悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并伴有發(fā)結(jié)。（2）原發(fā)病癥狀如結(jié)核病所致胸腔積液者可有

低熱、乏力、消耗等結(jié)核中毒癥狀；心力衰竭患者有心功能不全的癥狀；肺炎相關(guān)性胸腔積

液和膿血常有發(fā)熱和咳嗽咳痰；肝膿腫者有肝區(qū)疼痛。

2.體征：纖維素性胸膜炎的患者可聽到胸膜摩擦音或觸及胸膜摩擦感。中、大量積液時(shí)，可

見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸淺快，肋間隙豐滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)語音震顫減弱或消失,

積液區(qū)上方呼吸音增強(qiáng)，有時(shí)可聽到支氣管呼吸音。

檢查：

1.影像學(xué)檢查

（1）胸片和胸部CT一般積液量在200ml左右即可見到肋膈角變鈍。包裹性積液局限于一

處，不隨體位改變而變動(dòng)。胸部CT在顯示積液的同時(shí)，還能顯示肺內(nèi)、縱隔和胸膜病變的

情況，能提示積液的病因。（2）胸部超聲在胸膜臟層和壁層之間出現(xiàn)可隨呼吸而改變的無

回聲區(qū)，是胸腔積液超聲檢查特征。胸部超聲檢查可估計(jì)積液量的多少，還可鑒別胸腔積液、

胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

2.胸腔穿刺抽液檢查

（1）外觀。（2）比重、黏蛋白定性、蛋白質(zhì)含量和細(xì)胞數(shù)檢查。（3）葡萄糖和pH值：測(cè)

定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。（4）酶：如乳酸脫氫酶、淀粉酶、腺甘脫

氨酶等酶活性的測(cè)定，用于區(qū)分漏出液和滲出液，或鑒別惡性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液。

（5）脂類：積液中脂質(zhì)的測(cè)定有助于鑒別乳糜胸和假性乳糜胸。（6）膽紅素：測(cè)定胸腔積

液和血清膽紅素的比值（大于0.6）有助于滲出液的診斷。（7）病原體：胸液涂片查找細(xì)

菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。

3.經(jīng)皮胸膜活檢

在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮胸膜活檢，對(duì)積液的病因診斷有重要意義。

4.胸腔鏡或開胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或開胸直視下活檢，是診治胸腔積液最直接準(zhǔn)確

的方法。

診斷：首先根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，確定是否存在胸腔積液。然后鑒定胸腔積液

的性質(zhì)，即區(qū)別漏出液和滲出液。最后根據(jù)伴隨癥狀、各項(xiàng)檢查結(jié)果和漏出液或滲出液所涉

及的病因范圍，進(jìn)一步尋找證據(jù)，明確病因。

治療：已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對(duì)不同的情況進(jìn)行治療。如為減輕癥狀，必要時(shí)抽取一定量

的胸水，減輕患者的呼吸困難癥狀。

1.結(jié)核性胸腔積液

多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺

不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，

使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2?

3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000毫升，過快、過多抽液可使胸腔壓力

驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，Pa02

下降，X線胸片顯示肺水腫征。此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水

量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及酸堿平衡。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、

四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.現(xiàn)腎上腺

素0.5ml,密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)

注入藥物。

糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘

連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性

結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重，胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖

皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明

顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程4?

6周。

2.肺炎相關(guān)胸腔積液和膿胸

治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對(duì)膿胸的病原菌，

應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，可反復(fù)抽膿

或閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，

使膿液變稀，便于引流。少數(shù)膿胸可采用在肋間植入引流管，并連至水封瓶，將胸腔積液導(dǎo)

出。對(duì)有支氣管胸膜屢者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。

慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮采用外科

胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的

食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)可予少量多次輸血。

3.惡性胸腔積液

治療性胸穿抽液和胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的常用方法。由于胸腔積液生長(zhǎng)迅速且持

續(xù)存在，患者常因大量積液的壓迫出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于這類患者

需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），故治療甚

為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩

解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有重要意義。全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所

致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注

入包括阿霉素、順伯、氟尿喀咤、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是

常用的治療方法。這有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)

注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫

苗（CP）、IL-2、干擾素6、干擾素丫、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤(rùn)

性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及活性，并使胸膜粘

連。為閉鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、

滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米

松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。

4.漏出性胸腔積液

對(duì)于漏出性胸腔積液主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，原發(fā)病被控制后，積液通常可自行消失。當(dāng)

積液量大引起明顯臨床癥狀時(shí)或原發(fā)病治療效果不佳時(shí)，可通過胸腔閉式引流術(shù)等方法緩解

癥狀。

考點(diǎn)：心力衰竭

臨床表現(xiàn)：

1.急性心力衰竭

(1)早期表現(xiàn)左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心

率增加15?20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查

可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。(2)急

性肺水腫起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不

止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30?50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣

痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。(3)心源性休克1)低

血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下,或原有高血壓的患者收縮壓降低》60mmHg。

2)組織低灌注狀態(tài)①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)絹伴紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/分；③尿量

明顯減少(〈20ml/h),甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感;

收縮壓低于70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3)血流動(dòng)力學(xué)障礙

PCWP218nmHg,心臟排血指數(shù)(CI)W36.7ml/s?m(W2.2L/min?m)。4)代謝性酸中毒

和低氧血癥

2.慢性心力衰竭

(1)左心衰的癥狀和體征大多數(shù)左心衰患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就

醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病。

呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困

難等多種形式。運(yùn)動(dòng)耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。嚴(yán)重心力衰竭患者可出現(xiàn)陳

-施呼吸，提示預(yù)后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)左心室增大、脈搏強(qiáng)弱交

替，聽診可聞及肺部啰音。(2)右心衰的癥狀和體征主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各

臟器功能改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損

害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原

有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)絹、下垂性水腫和胸

腹水等。(3)舒張性心力衰竭的癥狀和體征舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情

況下(LVEFM0%?50%),心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致

肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。

檢查：

1.心電圖：?？商崾驹l(fā)疾病。

2.X線檢查：可顯示肺淤血和肺水腫。

3.超聲心動(dòng)圖：可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死

的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaC02)。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。

6.心衰標(biāo)示物：診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原

(NT-proBNP)的濃度增高。

7.心肌壞死標(biāo)示物：檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I

(CTnT或CTnl)?

診斷：根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、

乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增

高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利

鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或

舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。

治療：

1.急性心力衰竭

一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、祥利尿劑、強(qiáng)心

劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。（2）病情仍不

緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血

管收縮藥等。（3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（〈90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)

力學(xué)，并采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手

術(shù)等各種非藥物治療方法。（4）動(dòng)態(tài)測(cè)定BNP/NT-proBNP有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，治

療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%,提示

治療有效，預(yù)后好。（5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。

2.慢性心力衰竭

慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分

泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。

（1）病因治療控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行

冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。

（2）改善癥狀根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。（3）正確使用神經(jīng)內(nèi)

分泌抑制劑從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。（4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)①水鈉

潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化

情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)

限制鈉鹽攝入量（＜3g/d）。②使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復(fù)出現(xiàn)

心衰癥狀者停用地高辛，易導(dǎo)致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)測(cè)地高辛濃度或

試探性停藥。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）每1?

2周增加一次劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血肌好和血鉀水平，若血肌酊顯著升高［＞265.2umol/L

（3mg/dl）］、高鉀血癥05.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）時(shí)應(yīng)停用ACEI

（或ARB）。④病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率260次/分鐘的患者，可以逐漸增加B受體阻

滯劑的劑量，若心率＜55次/分或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應(yīng)減量。（5）監(jiān)測(cè)頻率患者應(yīng)每天

自測(cè)體重、血壓、心率并登記。出院后每?jī)芍軓?fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，

調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物達(dá)到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。

考點(diǎn)：高血壓病

臨床表現(xiàn)：高血壓的癥狀因人而異。早期可能無癥狀或癥狀不明顯，常見的是頭暈、頭痛、

頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等。僅僅會(huì)在勞累、精神緊張、情緒波動(dòng)后發(fā)生血壓升高，并在休息

后恢復(fù)正常。隨著病程延長(zhǎng)，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會(huì)出現(xiàn)各種癥狀。此時(shí)被稱為緩進(jìn)

型高血壓病。緩進(jìn)型高血壓病常見的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、

肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。高血壓的癥狀與血壓水平有一定關(guān)聯(lián)，多數(shù)癥

狀在緊張或勞累后可加重，清晨活動(dòng)后血壓可迅速升高，出現(xiàn)清晨高血壓，導(dǎo)致心腦血管事

件多發(fā)生在清晨。

當(dāng)血壓突然升高到一定程度時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)

生神志不清、抽搐，這就屬于急進(jìn)型高血壓和高血壓危重癥，多會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心、

腦、腎等器官的損害和病變，如中風(fēng)、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無一致的關(guān)

系。

繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)原發(fā)病的癥狀和體征，高血壓僅是其癥狀之一。繼發(fā)性

高血壓患者的血壓升高可具有其自身特點(diǎn)，如主動(dòng)脈縮窄所致的高血壓可僅限于上肢；嗜銘

細(xì)胞瘤引起的血壓增高呈陣發(fā)性。

檢查：

1.體格檢查

（1）正確測(cè)量血壓。由于血壓有波動(dòng)性，且情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)時(shí)會(huì)引起一時(shí)性的血壓升

高，因此應(yīng)至少2次在非同日靜息狀態(tài)下測(cè)得血壓升高時(shí)方可診斷高血壓，而血壓值應(yīng)以連

續(xù)測(cè)量3次的平均值計(jì)。仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況

（2）測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍。（3）檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征，聽診

頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音。（4）觀察有無庫欣病面容、神經(jīng)纖維瘤

性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫。（5）全面的心肺檢查。（6）全面詳細(xì)了

解患者病史。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

可幫助判斷高血壓的病因及靶器官功能狀態(tài)。常規(guī)檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)（包括蛋白、

糖和尿沉渣鏡檢）、腎功能、血糖、血脂、血鉀、超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線、眼底、

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等?？筛鶕?jù)需要和條件進(jìn)一步檢查眼底以及頸動(dòng)脈超聲等。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓

監(jiān)測(cè)有助于判斷血壓升高的嚴(yán)重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，監(jiān)測(cè)清晨血壓，指導(dǎo)降壓治療以

及評(píng)價(jià)降壓藥物療效。

治療：

（-）原發(fā)性高血壓的治療

1.治療目的及原則

高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、

腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與

其他心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心

血管疾病危險(xiǎn)，治療措施應(yīng)該是綜合性的。不同人群的降壓目標(biāo)不同，一般患者的降壓