事故簡(jiǎn)要信息報(bào)送表

12-1-事故簡(jiǎn)要信息報(bào)送表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)人員：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間:事故編號(hào)：（系統(tǒng)自動(dòng)生成）發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：事故類型：□高處墜落□物體打擊□起重傷害□坍塌□觸電□機(jī)械傷害□車輛傷害□中毒和窒息□火災(zāi)和爆炸□其他類型，具體是：死亡人數(shù)（人）：重傷人數(shù)（人）：事故簡(jiǎn)要經(jīng)過（200字內(nèi)）：事故初步原因（200字內(nèi)）：工程項(xiàng)目名稱：建設(shè)單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施工總承包單位名稱：法定代表人：項(xiàng)目經(jīng)理：施工專業(yè)承包單位名稱：法定代表人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位名稱：法定代表人：項(xiàng)目總監(jiān)：事故調(diào)查信息報(bào)送表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)人員：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：事故編號(hào)：性質(zhì)認(rèn)定：□生產(chǎn)安全責(zé)任事故□非生產(chǎn)安全責(zé)任事故住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門在調(diào)查組中職責(zé)：□組長(zhǎng)單位□副組長(zhǎng)單位□組員單位□未參加調(diào)查組發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：事故類型：□高處墜落□物體打擊□起重傷害□坍塌□觸電□機(jī)械傷害□車輛傷害□中毒和窒息□火災(zāi)和爆炸□其他類型，具體是：死亡人數(shù)（人）：重傷人數(shù)（人）：傷亡人員具體信息：造成直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：事故發(fā)生經(jīng)過（500字內(nèi)）：事故原因分析（500字內(nèi)）：工程項(xiàng)目名稱：工程類型：□房屋建筑工程□市政基礎(chǔ)設(shè)施工程是否辦理施工許可證：□是□否是否辦理安全施工備案：□是□否具體負(fù)責(zé)安全監(jiān)督的部門：建設(shè)單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施工許可證編號(hào)：施工總承包單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：資質(zhì)證書編號(hào)：安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：法定代表人：安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)：項(xiàng)目經(jīng)理：注冊(cè)建造師注冊(cè)編號(hào)：安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)：專職安全生產(chǎn)管理人員：施工專業(yè)承包單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：資質(zhì)證書編號(hào)：安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：法定代表人：安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)：專職安全生產(chǎn)管理人員：施工勞務(wù)分包單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：資質(zhì)證書編號(hào)：安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：法定代表人：安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)：專職安全生產(chǎn)管理人員：監(jiān)理單位名稱：資質(zhì)等級(jí)：資質(zhì)證書編號(hào)：法定代表人：項(xiàng)目總監(jiān)：注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)號(hào)：附件：1．事故調(diào)查報(bào)告2．政府批復(fù)文件事故處罰信息報(bào)送表（空白表）填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)人員：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：事故編號(hào)：是否對(duì)責(zé)任企業(yè)吊銷資質(zhì)證書或降低資質(zhì)等級(jí)：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任企業(yè)吊銷或暫扣安全生產(chǎn)許可證：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任企業(yè)責(zé)令停業(yè)整頓：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任企業(yè)罰款：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任企業(yè)實(shí)施其他處罰：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任人員吊銷執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)證書或責(zé)令停止執(zhí)業(yè)：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任人員吊銷或暫扣安全生產(chǎn)考核合格證書：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任人員罰款：□是□否具體情況：是否對(duì)責(zé)任人員實(shí)施其他處罰：□是□否具體情況：是否建議住房城鄉(xiāng)建設(shè)部或省級(jí)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對(duì)責(zé)任企業(yè)或責(zé)任人員實(shí)施處罰：□是□否具體處罰建議：附件：1．本地區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對(duì)責(zé)任企業(yè)或責(zé)任人員的處罰文件2．建議住房城鄉(xiāng)建設(shè)部或省級(jí)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對(duì)責(zé)任企業(yè)或責(zé)任人員實(shí)施處罰的文件建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件復(fù)核檢查表企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)許可證編號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效期安全生產(chǎn)條件復(fù)核情況符合不符合（問題描述）是否執(zhí)行到位1.建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。2.保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入。3.設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員。4.主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)建設(shè)主管部門或者其他有關(guān)部門考核合格。5.特種作業(yè)人員經(jīng)有關(guān)業(yè)務(wù)主管部門考核合格，取得特種作業(yè)操作資格證書。6.管理人員和作業(yè)人員每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并考核合格。7.依法參加工傷保險(xiǎn)，依法為施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)的人員辦理意外傷害保險(xiǎn)，為從業(yè)人員交納保險(xiǎn)費(fèi)。8.施工現(xiàn)場(chǎng)的辦公、生活區(qū)及作業(yè)場(chǎng)所和安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程的要求。9.有職業(yè)危害防治措施，并為作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝。10.有對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案。11.有生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案、應(yīng)急救援組織或者應(yīng)急救援人員，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備。12.施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件復(fù)核情況：文明施工，人員持證，專職安全管理人員配備，人員培訓(xùn)，安全交底，人員操作，安全防護(hù)，腳手架搭設(shè)，模板支撐系統(tǒng)，起重設(shè)備管理，危大工程專項(xiàng)方案的編制、審核和實(shí)施，施工用電，隱患排查整治等相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的執(zhí)行情況。存在其它違反相關(guān)法律、法規(guī)的問題：復(fù)核結(jié)果□合格□不合格復(fù)核檢查人員受檢企業(yè)意見（企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名并加蓋企業(yè)公章）（企業(yè)公章）負(fù)責(zé)人：年月日復(fù)核檢查單位意見（單位相關(guān)負(fù)責(zé)人簽名并加蓋單位公章）