上消化道出血9

非靜脈曲張性上消化道出血一般指Trietz韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及膽道、胰管出血,也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近出血以胃、十二指腸球部、食管出血多見概念：上消化道出血分類非靜脈曲張性上消化道出血靜脈曲張性上消化道出血非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍：最常見，約占出血原因50%，青壯年球部潰瘍多見，老年患者高位胃潰瘍多見，出血速度與潰瘍侵蝕潰瘍周邊及基底部血管有關(guān)

10-15%潰瘍以無痛性上消化道出血為首要表現(xiàn)非靜脈曲張性上消化道出血急性胃黏膜病變：在創(chuàng)傷、敗血癥、MODS、休克、燒傷、大型手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)食管、胃、十二指腸粘膜糜爛和潰瘍形成非靜脈曲張性上消化道出血食管-賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）：各種原因引起劇烈嘔吐導(dǎo)致食管賁門結(jié)合部粘膜縱行撕裂非靜脈曲張性上消化道出血藥源性急性胃粘膜損傷：水楊酸制劑、NSAID、類固醇激素、部分抗生素、抗腫瘤藥物非靜脈曲張性上消化道出血上消化道腫瘤：包括良性腫瘤及惡性腫瘤良性腫瘤：息肉多見，也見于平滑肌瘤惡性腫瘤：各種癌、間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等非靜脈曲張性上消化道出血上消化道血管畸形：Dieulafoy病常見，其他動靜脈畸形非靜脈曲張性上消化道出血膽道出血：膽道結(jié)石及膽道蛔蟲癥并發(fā)感染，膽道腫瘤等破壞肝動脈及門靜脈分支胰管出血：見于壺腹部腫瘤、胰腺癌等非靜脈曲張性上消化道出血全身性疾病：血友病、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎多器官功能衰竭臨床表現(xiàn)嘔血或/和黑便嘔血：胃酸作用、顏色變化黑便：血紅蛋白含鐵受腸道硫化物作用形成黑便臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭：血壓下降、心率增快、頭暈、黑朦暈厥、無力、口干、尿少、蒼白濕冷，重者出現(xiàn)意識模糊、昏迷低熱：出血24小時左右可出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至1周，可能與貧血、周圍循環(huán)衰竭影響體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)，與腸道積血無關(guān)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：氮質(zhì)血癥、24-48小時達(dá)高峰，出血停止3-4天恢復(fù)正常血紅蛋白下降、紅細(xì)胞壓積減低出血32小時，血紅蛋白稀釋最低早期白細(xì)胞升高，2-3日恢復(fù)正常出血量估計(jì)潛血陽性：5-10ml黑便：50-70ml嘔血：短期胃內(nèi)積血250ml-300ml循環(huán)障礙：短期出血400-500ml休克：出血量大于全身血量30%病情嚴(yán)重程度判斷：休克指數(shù)上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量血壓心率血紅蛋白癥狀休克指數(shù)

（ml）（mmHg）（次/分）（g/L）

輕度＜500

基本正常正常無變化頭昏乏力0.5中度500—1000

下降＞10070—100暈厥口渴

1.0重度＞1500

＜80＞120＜70

少尿＞1.5意識模糊

注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；

1

mmHg=

0.133

kPa活動性出血判斷心率再次增快、血壓下降反復(fù)嘔血黑便，嘔血顏色鮮紅，黑便稀薄或排暗紅血便、鮮血便補(bǔ)液輸血、周圍循環(huán)衰竭無改善血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降補(bǔ)液量足夠，尿素氮持續(xù)或再次升高判斷出血停止1.一般情況好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（＞0.5

ml/kg·h）2.大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助診斷的確立癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。診斷的確立內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血病變或出血病灶，診斷可確立鑒別診斷黑便：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。嘔血：口腔、牙齦、鼻咽部出血、呼吸道出血治療一般治療：臥床氧氣吸入監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢禁食水治療補(bǔ)充血容量：早期快速補(bǔ)液、晶體液、膠體液輸血：收縮壓低于90mmHg，血紅蛋白低于7g/L，糾正電解質(zhì)紊亂治療藥物治療：PPI、H2RA

首選PPI，強(qiáng)效抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH至6以上，PH小于5，凝血塊迅速消化，PH小于3，血小板聚集效應(yīng)消失標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1-2次/日大量出血可靜脈泵入治療生長抑素及其類似物：8肽、14肽減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓力抑制胃腸激素作用，無明顯全身血流動力學(xué)影響生長抑素14肽：半衰期短，首劑250ug、iv，250-500ug/h靜脈泵入奧曲肽8肽：半衰期較長，首劑100ug、iv，25-50ug/h靜脈泵入維持治療去甲腎上腺素：8mg/100ml濃度分次口服抗纖溶藥物：止血敏、止血芳酸----不推薦口