DB32∕T 4737.2-2024 社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第2部分：高血壓

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范發(fā)出布版發(fā)出布版江蘇省市場監(jiān)督管理局Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 5質(zhì)量控制 附錄A（資料性）高血壓患者自我管理小組活動內(nèi)容 附錄B（資料性）診室及診室外高血壓診斷標準 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第2部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學、南京市疾病預防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務中心。本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陳一佳、許昊、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、Ⅳ引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機構的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動而制定，擬由五個部分構成：——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿??；——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法》。1社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)高血壓患者自我管理工作規(guī)范，包括工作對象、基本設備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制的要求。本文件適用于各級疾病預防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室有條件的二級及以上醫(yī)療機構參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。原發(fā)性高血壓primaryhypertention以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是心腦血管疾病最重要的危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。4基本要求4.1工作對象已被醫(yī)療機構確診的1級、2級、3級原發(fā)性高血壓患者。4.2基本設備血壓計：宜使用經(jīng)認證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，血壓計應定期校準。4.3工作內(nèi)容4.3.1組建高血壓患者自我管理小組由10例~15例高血壓患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動，教授患者自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護人員的協(xié)助下，依靠自身解決高血壓給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（見附錄A）。4.3.2掌握防治知識每位高血壓患者確診后，需充分認識高血壓并掌握相關防治知識，包括但不限于以下內(nèi)容。——血壓測量2?測量方式：診室血壓、家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；——診斷標準（見附錄B）——危險因素?超重和肥胖；?過量飲酒；?長期精神緊張；——診斷性評估?確定血壓水平分級；?判斷高血壓原因；?尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害及相關臨床情況，評估心腦血管疾病風險程度?！委煼绞?治療目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險；?降壓目標：一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；?生活方式干預：對確診高血壓的患者，應立即啟動并長期堅持生活方式干預；?藥物治療：所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。注：1mmHg≈0.13kPa。4.3.3學會自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）4.3.3.1減鈉增鉀減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，具體如下。——每人每日食鹽攝入量不超過5g?減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（味精、醬油等?減少含鈉鹽量較高的加工食品（咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品等?烹調(diào)時使用定量鹽勺?！黾由攀持锈洈z入量?增加富鉀食物：新鮮蔬菜、水果和豆類；?腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽，不宜服用鉀補充劑（包括藥物）降低血壓。4.3.3.2合理膳食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和膽固醇攝入。4.3.3.3控制體重控制總能量攝入、增加體力活動和行為干預：——體重維持在健康范圍內(nèi)（體重指數(shù)：18.5kg/m2~23.9kg/m2；男性腰圍<90cm，女性腰圍<——減少每日總能量攝入，控制高熱量食物（高脂肪、含糖飲料、酒類等）攝入，適當控制碳水化合物3攝入；——規(guī)律運動、減少久坐時間；——行為療法（制定用餐計劃、記錄攝入食物種類和重量、計算熱量等）。4.3.3.4戒煙限酒建議戒煙，避免被動吸煙。推薦不飲酒，目前在飲酒的高血壓患者，建議戒酒：——吸煙者根據(jù)每日吸煙數(shù)量、吸煙習慣和戒煙意愿戒煙；——飲酒者應少量飲用并選擇低度酒；——每日酒精攝入量：男性不超過25g，女性不超過15g；每周酒精攝入量：男性不超過140g，女性4.3.3.5規(guī)律運動選擇適合的運動類型、運動量和運動強度：——運動形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧運動為主，無氧運動作為補充；——運動前需專業(yè)醫(yī)生進行評估。4.3.3.6心理平衡減輕精神壓力，學會緩解緊張和釋放壓力的方法：——引導性想象；——漸進性肌肉放松；——自我交談；——改善睡眠質(zhì)量、避免失眠；——寫日記。4.3.3.7醫(yī)患溝通學會與醫(yī)生溝通的技巧：——準備：列出最關心的問題；——重復：向醫(yī)生復述討論的關鍵點；——采取行動。4.3.3.8血壓監(jiān)測評估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的降壓治療效果和長期血壓變異：——選擇測量儀器；——家庭自測方法；——血壓控制不穩(wěn)定：每天早晚測量血壓，每次測2遍~3遍；——血壓控制平穩(wěn)且達標：每周自測1d~2d血壓，早晚各1次；——記錄每次測量血壓的日期、時間及血壓讀數(shù)。4.3.3.9制定計劃包含基本評估，確定需解決問題，制定有針對性的目標和計劃、實施方案及效果評價：4——個體評估：組長收集基線資料，評估患者病情、知識、行為；——發(fā)現(xiàn)問題：找出患者知識和行為上主要存在的問題；——確定目標：組長與患者溝通，在知識和行為上所能達到的目標；——制定計劃：組長與患者共同討論，制定個性化和可行性的指導建議，包括飲食計劃、運動計劃、心理放松計劃、血壓自我監(jiān)測計劃等；——反饋結果：反饋計劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問題：針對部分完成和未完成行動計劃的患者，找出原因，提出解決方法。5質(zhì)量控制高血壓自我管理小組活動前后開展質(zhì)量控制，對評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進活動內(nèi)容和形式。5.2過程評估自我管理小組實施機構開展過程評估，包括但不限于以下內(nèi)容：——活動記錄完整率；——活動參與率；——活動滿意度。5.3效果評估各級疾病預防控制部門開展效果評估，對比活動前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容——知識知曉率；——自我管理行為；——自我效能；——血壓檢測率；——藥物治療率；——血壓控制率。5（資料性）高血壓患者自我管理小組活動內(nèi)容高血壓患者自我管理小組活動內(nèi)容見表A.1。表A.1高血壓患者自我管理小組活動內(nèi)容內(nèi)容活動次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和高血壓概述√目標設定/制訂行動計劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√自我交談√如何應對緊張/憤怒/擔心√放松√√√√鍛煉√如何應對疲勞√與人交流√合理膳食√情緒低落√體重控制√藥物使用√血壓的自我監(jiān)測√尋找和利用社區(qū)資源√戒煙√與醫(yī)生配合√將來的打算√6（資料性）診室及診室外高血壓診斷標準診室及診室外高血壓診斷標準見表B.1。表B.1診室及診室外高血壓診斷標準分類診斷標準診室測量血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg動態(tài)血壓監(jiān)測a白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg家庭自測血壓a收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHga平均血壓。7DB32/T4737.2—2024［1］國家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國循環(huán)雜志，2021，36（03209?220.［2］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[J].中國心血管雜志，［3］國家心血管病中心.中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）[